GERD治疗PPT课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胃食管反流病治疗,GERD,治疗中要讨论的几个问题,治疗目的及要点,抑酸在,GERD,治疗中的重要性,PPI,临床应用,动力药物,抗反流药物的研究进展,GERD,是胃内容物反流导致的,不适症状或并发症,食管综合征,食管外综合征,症状综合征,食管损伤综合征,可能相关,明确相关,典型反流症状,反流相关胸痛,反流性食管炎,反流性狭窄,Barrett,食管,食管腺癌,反流性咳嗽,反流性喉炎,反流性哮喘,反流性牙侵蚀,咽炎,鼻窦炎,特发性,肺纤维化,复发性中耳炎,GERD,的分类,非糜烂性反流病,(non-erosive reflux disease,NERD),指存在反流相关的不适症状,但内镜下未见,BE,和食管黏膜破损,糜烂性食管炎,(erosive esophagitis,EE),指内镜下可见食管远段黏膜破损,Barrett,食管,(Barretts esophagus,BE),指食管远段的鳞状上皮被柱状上皮所取代,GERD,治疗目的,缓解症状、治愈食管炎,烧心,反酸,治愈食管炎,减少风险,Barrett,狭窄,腺癌,GERD,治疗目的,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,治疗要点,生活方式改变,IV,OTC IV,药物治疗,抑酸药,I,维持治疗,I,促动力药,II,抗反流术,II,内镜治疗,III,抑酸是治疗酸相关性疾病的关键,维持胃内,pH,值,4,是改善症状,1,和提高愈合率,2,的关键,胃内,pH,值维持在,4,以上的时间与,8,周后患者的治愈率呈线性相关，时间越长，愈合率越高,1,、,Joelsson B,et al.Gut 1989;30:1523-5.,2,、,Ael,et al.Digestion 1992;51 Suppl 1:59-67.,2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22,100,80,60,40,20,0,胃内,pH,4,的时间（小时）,周愈合率,(,),不同抑酸剂治疗食管炎的治愈率,100,80,60,40,20,0,0,2,4,6,8,10,12,治疗时间（周）,PPI,H,2,RA,对照,Chiba et al,GIE,1997,A meta-analysis,治愈患者的百分数,PPI,缓解症状治愈食管炎后停药反流症状及食管炎复发,月,症状维持缓解,%,(Carlsson et al,1996),内镜下维持缓解,%,Dent(1994),Zeitoun(1989),Hallerbck(1992),Laursen(1992),Sontag(1992),月,10,25,0,30,60,90,120,150,180,Days in study,0,20,40,60,80,100,患者缓解,%,83*,埃索美拉唑,20,mg o.d.n=615,74,兰索拉唑,15,mg o.d.,n=609,*p0.0001,log-rank test,ITT Population,Life table rates,PPI,维持治疗可长期控制症状,Lauritzen UEGW 2001,GERD,按需治疗（,on-demand,）,有效剂量,3,月后停药,症状复发再用药,标准剂量,4-8,周,每年,3,个疗程,50%,以上,NERD,、轻度食管炎有效,PPI,起效快速、抑酸明显、效果可测,Tytgat GN.Aliment Phamacol Ther 2003,按需治疗对缓解症状有效,Talley Nj et al,Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;14:857-63.,病人比例,%,烧心,反流,上腹痛,Sjstedt et al Gut 2004,维持治疗与按需治疗对不同程度食管炎治疗效果,n=470,*p0.05,*p0.01,*p0.001,6,月内的缓解率,93,65,51,90,80,44,*,*,*,78,90,抑酸对,GERD,的治疗小结,目前最有效的治疗方法,PPI,效果优于其他抑酸剂,常规剂量无效时可考虑加倍剂量,食管外表现、夜间酸突破、,Barrett,可考虑加大剂量,两次使用,PPI,应在早餐前及晚餐前,当,GERD,抑酸治疗无效时,患者的依从性,-PPI,每日,2,次早餐及晚餐前,30min,胃酸未被有效抑制,-,抑酸剂强度不够,-,夜间酸突破,非酸性反流,食管高敏感,食管动力异常,促动力药在治疗,GERD,中的机理与应用,GERD,本质是动力障碍性疾病,有食管运动功能障碍,LES,功能障碍,胃排空功能障碍,促动力药单独使用疗效不理想，可与抑酸药合并应用,引起酸反流最主要的机制,TLESR,咽部,(mmHg),pH,LES,(mmHg),胃内压,(mmHg),7,4,1,40,0,20,0,30 sec,40,0,10-30 s,4-8 s,Mittal et al Gastroenterology 109:601-610(1995)Dent Neurogast&Motil 20(Suppl1)91-102(2008),TLESRs,调节机制,膈肌,选择性抑制膈角,LES,长时间完全松弛,食管纵行肌收缩,机械牵张,(Gas),TLESRs,的调节,Hind-Brain Control Centres,Mittal et al Gastroenterology 109:601-610(1995)Dent Neurogast&Motil 20(Suppl1)91-102(2008),胃机械感受器,迷走神经 膈神经,迷走神经,机械牵张,(Gas),Hind-Brain Control Centres,Mittal et al Gastroenterology 109:601-610(1995)Dent Neurogast&Motil 20(Suppl1)91-102(2008),食管纵行肌收缩,LESR,膈肌松弛,迷走神经,胃机械感受器,迷走神经 膈神经,TLESR,参与因素,机械牵张,(Gas),Hind-Brain Control Centres,Mittal et al Gastroenterology 109:601-610(1995)Dent Neurogast&Motil 20(Suppl1)91-102(2008),食管纵行肌收缩,LESR,膈肌松弛,胃机械感受器,迷走神经 膈神经,药物作用的主要靶点,主要作用部位,Oral Baclofen,CNS,副作用,CNS,副作用,0,25,50,75,100,0,1,10,100,1000,Dose(mol/kg),%TLESRs,抑制率,Lehmann et al Gastroenterology 134:A-46#376(2008),Oral AZD3355,40 times,7 times,通过饱和,GABA,转运体进入中枢,GABA,B,受体激动剂,AZD 3355,对,TLESRs,的调节作用,抗反流手术（含腹腔镜手术）证据等级,II,抗反流术也是治疗,GERD,有效手段之一,影响疗效的因素,-,术者技术和经验,-,病例选择及手术前评估,临床症状对抑酸药有效,年龄小于,50,食管运动功能与,LES,压力检测,胃排空试验？,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,抗反流手术的远期评价,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,抗反流术,与,药物,的优势仍有争议,术后,5-6,年,LES,或内镜检查组织学如同术前,一随机研究,(n=310),，术后,5,年略优于,OM 20mg/d,，,而剂量为,40-60mg/d,，疗效相当,10,年后用药组,92%,仍服药，而手术组,62%,重新用药,内镜治疗 证据分级,III,有效改善部分,GERD,者症状,每种方式的具体适应证尚不清楚,需进一步研究,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,Dysplasia poorly visible with standard endoscopy,存在问题,:,常规内镜很难发现不典型增生,强力抑酸对,Barrett,上皮的防治价值,治愈不典型增生上皮炎症,逆转化生的,Barrett,上皮,?,降低酸诱导的细胞增殖分化过程,减少十二指肠胃食管反流,减少,COX-2,的表达及,PGE,2,的释放,热疗或光化学治疗的辅助治疗,GERD,治疗方案,快速缓解症状,明确诊断,(,治愈食管炎,),初始治疗,维持治疗,控制症状,治愈食管炎,处理高危因素,减少费用,患者的意见,最常用、最有效的方法,(PPI),症状指导下的按需治疗,维持治疗、抗反流手术,30%,不复发,尝试停药,经验治疗,成功,症状符合,GERD,初始治疗失败时,?,30%,不复发,尝试停药,经验治疗,成功,症状符合,GERD,每日一次,PPI,失败,每日二次,PPI,失败,诊断？,尝试停药,经验治疗,成功,复发,30%,不复发,按需,?,每日减半,?,无需內镜,PPI,每日一次,4,8,周,症状符合,GERD,“,阶梯向下,”,维持治疗,尝试停药,经验治疗,成功,复发,无复发,30%,不复发,复发,?,內镜,“,阶梯向下,”,维持治疗,必须全量,PPI,治疗,抗反流手术,症状符合,GERD,无需內镜,PPI,每日一次,4,8,周,谢谢,