巨幼红细胞贫血临床医学八制课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,巨幼红细胞贫血临床医学八制文档ppt,第1页，共42页。,巨幼红细胞贫血临床医学八制文档ppt第1页，共42页。,1,血液的构成,-,模式图,血液,有形成分,血浆；凝血因子和抗体,RBC,WBC,Pt (100-300),10,9,/,l,男性：400-500万/立方毫米,女性：350-500万/立方毫米,粒细胞,无粒细胞,中性粒细胞：50-70%,嗜酸性粒细胞：0.5-5%,嗜碱性粒细胞：0-0.75%,淋巴细胞：20-40%,单核细胞：1-8%,第2页，共42页。,血液的构成-模式图血液有形成分RBC男性：400-500万/,2,血细胞生成,-,模式图,增殖,分化,第3页，共42页。,血细胞生成-模式图 增殖分化第3页，共42页。,3,造血的过程,-,模式图,第4页，共42页。,造血的过程-模式图第4页，共42页。,4,贫血,(Anemia),Anemia=Bloodlessness,指血液的缺乏,指单位容积外周血中,RBC,总数，或,Hb,浓度，或,RBC,压积低于正常值下限,WHO,：单位容积外周血中,Hb,量低于正常参考值的,95%,作为贫血的诊断标准,第5页，共42页。,贫血(Anemia)Anemia=Bloodlessn,5,贫血的诊断标准（我国）,新生儿（,14,天）：,145g/L,6,月,6,岁：,110g/L,6,岁,14,岁：,120g/L,海拔每升高,1000,米，相应诊断标注中的,Hb,4%,-,全国新生儿会议，,1982,年,第6页，共42页。,贫血的诊断标准（我国）新生儿（14天）：,6,贫血的分类,根据贫血的严重程度：轻度，中度和重度,根据红细胞的大小：正细胞性，小细胞性（单纯性和低色素性），和大细胞性,根据贫血的病因：红细胞生成不足和红细胞破坏增加或丢失过多,第7页，共42页。,贫血的分类根据贫血的严重程度：轻度，中度和重度第7页，共42,7,叶酸缺乏：仅同型半胱氨酸升高。,叶酸摄取和吸收主要是一个受体介导的过程，肠道吸收过程远较VitB12简单,病因(Etiology),Cbl-TC复合体经内吞方式进入细胞，最终酶解代谢为两种活性成分甲基氰钴胺（methylcobalamin）和腺苷氰钴胺（adenosylcobalamin）,5mg/次，po，tid，连续数周直至临床症状好转血象恢复为止。,或1个6-lobed粒细胞,血清VitB12介于100400pg/ml，测定血清甲基丙二酸和同型半胱氨酸水平有助于鉴别叶酸和VitB12缺乏，而且具有更高的敏感性和特异性,食物VitB12吸收障碍,(4)选择性VitB12吸收障碍伴蛋白尿（Imerslund-Grasbeck 综合征）,钴胺素缺乏的原因(causes of cobalamin deficiency),Pt (100-300)109/l,RBCs：体积减小，中央淡染区扩大,巨大血小板(macrothrombocytes),食物中Vit12摄取不足：单纯母乳；,药物影响VitB12吸收，氨基水杨酸、新霉素、秋水仙碱，双胍类和消胆胺等,WHO：单位容积外周血中Hb量低于正常参考值的95%作为贫血的诊断标准,贫血的临床表现,第8页，共42页。,叶酸缺乏：仅同型半胱氨酸升高。贫血的临床表现第8页，共42页,8,缺铁性贫血,由于铁摄入或者吸收障碍，体内需求增加，或者丢失过多而引起的体内铁供应不足,导致红细胞内的血红蛋白,(Hb),合成障碍,形态学上表现为小细胞低色素性贫血,是各年龄组，尤其是儿童贫血的主要原因,第9页，共42页。,缺铁性贫血由于铁摄入或者吸收障碍，体内需求增加，或者丢失过多,9,正常外周血,RBC,形态,RBCs:central pallor about 1/3 the size of the RBC;minimal size and shape variations.,第10页，共42页。,正常外周血RBC形态RBCs:central pallor,10,IDA:RBC,呈小细胞低色素,RBCs：,体积减小，中央淡染区扩大,第11页，共42页。,IDA:RBC呈小细胞低色素RBCs：体积减小，中央淡染区扩,11,定义和基本概念,(Definition,Basic Concepts),巨幼细胞性贫血是指红细胞以“巨幼样变”,(megaloblastic transformation),为共同形态学特征的一组贫血，为最常见大细胞贫血,(macrocytic anemia),类型,DNA,生物合成和细胞分裂障碍：病理生理关键环节,Hb,生物合成：相对正常,核浆发育不同步,(nuclear-cytoplasmic dyssynchronization),：细胞核发育和成熟落后为巨幼样变的基础，可同时累及三系细胞,叶酸、维生素,B12,缺乏或代谢障碍：最常见病因,巨幼细胞贫血为造血系统表现，尚可出现神经精神等其他表现,第12页，共42页。,定义和基本概念(Definition Basic Con,12,叶酸和维生素,B,12,代谢,叶酸,(folic acid,folate)(pterolylpolyglutamates PteGlus),和,VitB,12,均为水溶性,B,族维生素,与胸腺嘧啶脱氧核苷,(,thymidine)(,DNA,合成,),和蛋氨酸生物合成密切相关，具有极为重要的生物学功能,VitB,12,即钴胺素,(cobalamin),，包括,5-,脱氧腺苷钴胺素,(,5-,d,eoxyladenosyl-Clb),、甲基钴胺素,(,methyl-Clb),、羟钴胺素,(,hydroxo-Clb),三种天然形式，以及氰钴胺维生素,(c,yano-Clb,),。钴胺素是人体唯一储存的水溶性,Vitamin,第13页，共42页。,叶酸和维生素B12代谢叶酸(folic acid,fola,13,叶酸、,VitB,12,每日推荐摄入量,(recommended daily allowance,RDA)(,g/d),年龄,Folic acid,Vitamin B,12,0-6 months,65,0.4,7-12 months,80,0.5,1-3 yrs,150,0.9,4-8 yrs,200,1.2,9-13 yrs,300,1.8,14-18 yrs,400,2.4,19 yrs,400,2.4,Pregnant women,600,2.6,Lactating women,500,2.8,VitB,12,需求量,1,g/d,，食物含量,20-30,g/d,，每日摄入量,2-3,g/d,第14页，共42页。,叶酸、VitB12每日推荐摄入量(recommended d,14,叶酸和,VitB,12,代谢的比较,叶酸,VitB,12,理化性质,水溶性,B,族维生素,水溶性,B,族维生素,食物来源,绿色蔬菜、水果和豆类,禽蛋、乳类、猪牛肉和鱼,水溶性,yes,yes,储存量和部位,肝脏，约,7mg(5-10mg),3mg(2-5mg),，肝脏,肠道吸收部位,十二指肠和空肠,回肠,代谢功能,一碳基团转运,DNA,和蛋氨酸合成,机体储存量,45,月所需,212,年所需,Dietary deficiency,常见,少见,巨幼细胞贫血,yes,yes,神经精神症状,no,yes,第15页，共42页。,叶酸和VitB12代谢的比较叶酸VitB12理化性质水溶性B,15,叶酸主要来源于绿色蔬菜、肝脏和肉类。每日需要量,200400,g,，每日更新率（,turn-over rate,）,2%4%,。单纯停止摄入数月后即可发生缺乏,VitB,12,只能由微生物合成，因此主要来源于动物性食物,(,肉类、禽蛋和乳汁品,),，每日需要量,13,g,，每日更新率（,turn-over rate,）仅,0.03%0.06%,。单纯停止摄入数年才会发生缺乏,第16页，共42页。,叶酸主要来源于绿色蔬菜、肝脏和肉类。每日需要量200400,16,叶酸摄取和吸收主要是一个,受体介导,的过程，肠道吸收过程远较,VitB,12,简单,食物中的叶酸多谷氨酸首先被水解为单体，主要经十二指肠和小肠近端,叶酸受体,(,转运蛋白,),吸收入血，转运至肝脏，并代谢为,5-,甲基四氢叶酸,(5-methyltetrahydrofolate,5-MTHF),。遗传性叶酸受体,/,转运蛋白缺乏导致“遗传性叶酸吸收异常”,(hereditary folate malabsorption,HFM),，但极为罕见。,甲基四氢叶酸还原酶,(MTHFR),和谷氨酸亚胺甲基转移酶,(glutamate formiminotransferase),缺乏也可导致先天性叶酸代谢异常,叶酸吸收和转运,第17页，共42页。,叶酸摄取和吸收主要是一个受体介导的过程，肠道吸收过程远较Vi,17,食物,Cbl,进入胃腔与动物性蛋白结合,胃蛋白酶和胃酸促进,Cbl,游离与壁细胞和唾液腺细胞分泌的,R,蛋白结合,十二指肠中胰酶降解,Cbl-R,蛋白复合物，释放出,Cbl,与内因子,(intrinsic factor,IF),结合,在回肠远端，,Cbl-IF,与粘膜细胞表面受体,cubilin,结合，进入细胞与氰钴胺转运蛋白,(transcobalamin,TC),结合，最终经门脉系统吸收入血将,Cbl,转运至各组织细胞。,Cbl-TC,复合体经内吞方式进入细胞，最终酶解代谢为两种活性成分甲基氰钴胺（,methylcobalamin,）和腺苷氰钴胺（,adenosylcobalamin,）,钴胺素吸收和转运,第18页，共42页。,食物Cbl进入胃腔与动物性蛋白结合钴胺素吸收和转运第18页，,18,【发病机制,】,叶酸 四氢叶酸合成,DNA,胞核,HB,合成正常 胞浆,叶酸还原酶,V,B12,催化,核发育落后胞浆,胞体大、核分叶过多,V,B12,N,髓鞘中脂蛋 周围,N,变性,N,精神症状,白形成有关,胃肠道粘膜 舌炎胃炎等消化道症状,代谢所必需,第19页，共42页。,【发病机制】叶酸,19,Cbl,细胞内代谢过程,腺苷钴胺素（,AdoCbl,）催化甲基丙二酰辅酶,A,（,methylmalonylCoA,）,代谢为琥珀酰辅酶,A,（,succinylCoA,），参与线粒体三羧酸循环,Cbl,为蛋氨酸合成酶的辅因子，胞浆内催化同型半胱氨酸（,homocysteine,）,代谢为蛋氨酸（,methionine,）。这一代谢过程与叶酸代谢密切相关,第20页，共42页。,Cbl细胞内代谢过程腺苷钴胺素（AdoCbl）催化甲基丙二酰,20,叶酸和,Cbl,代谢密切相关,叶酸,二氢叶酸,二氢叶酸还原酶,(DHFR),四氢叶酸,5,10-,亚甲基四氢叶酸,5-,甲基四氢叶酸,甲酸基,(formyl),四氢叶酸,第21页，共42页。,叶酸和Cbl代谢密切相关叶酸第21页，共42页。,21,这一与蛋氨酸合成偶联的代谢反应将,N,5,-methyl THF,重新转化为,THF,，完成叶酸循环。否则叶酸将阻滞于,N,5,-methyl THF,（,Trap,）,V,itB,12,为,DNA,和蛋氨酸合成所必须。,VitB,12,缺乏时血清叶酸水平降低,叶酸和,V,itB,12,缺乏均导致同型半胱氨酸血症,临床上，血清叶酸水平降低和同型半光氨酸水