病历书写规范培训修改课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病历书写规范培训,酒泉市人民医院,何 斌,病历书写规范培训酒泉市人民医院,1,基本要求,内容要真实,书写要及时,格式要规范,基本要求内容要真实书写要及时格式要规范,2,怎样写主诉,患者就诊最主要的原因,包括症状,+,持续时间,简明精炼，,20,个字,主诉可导致第一诊断，有意向性,怎样写主诉患者就诊最主要的原因,3,主诉注意事项：,主诉一般用症状学名词，避免使用诊断名词,描述时间要尽量明确，避免用数天、数月余等,急性起病、短时间入院，主诉时限以小时计算,主诉有数个症状时，按时间顺序分别列出,主诉注意事项：主诉一般用症状学名词，避免使用诊断名词,4,现病史主要内容,起病情况：急缓、严重程度、病因与诱因,主要症状特点：部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧的因素,病情发展和演变：好转、恶化、时好时坏,伴随症状：,与鉴别有关的阴性资料：,诊治经过与疗效：所述疾病及药物名称加引号,一般状况：,现病史主要内容起病情况：急缓、严重程度、病因与诱因,5,现病史的注意事项,现病史与主诉相关、相符，时间应保持一致,;,描述确切恰当，不照搬患者的言词,;,有鉴别诊断资料,;,凡意外事件应详细客观记录,;,与现病有关的疾病，应包括在现病史中,存在两个以上不相关的疾病时，可分段或综合记录,.,现病史的注意事项现病史与主诉相关、相符，时间应保持一致;,6,主诉、现病史常见问题,主诉不能导致第一诊断,主诉过于冗长,主诉与现病史不吻合,现病史中疾病发展过程描述不清,现病史缺乏必要的鉴别诊断资料,缺少重要的阴性症状记录,主诉、现病史常见问题主诉不能导致第一诊断,7,既往史、个人史、家族史,按要求逐一书写不漏项,特别注意过敏史、手术、外伤、输血史,个人史、婚育史、月经史别混淆男女,既往史、个人史、家族史按要求逐一书写不漏项,8,体格检查注意事项,认真查体准确描述：（浅表）淋巴结无肿大,用词不能模棱两可：心浊音界扩大不明显,不遗漏重要阳性和阴性体征,不要前后矛盾,不能左右错误,专科情况,体格检查注意事项认真查体准确描述：（浅表）淋巴结无肿大,9,体格检查中常见错误,有手术史病人，查体无疤痕,一侧乳房切除，查体双侧乳房对称,房颤病人查体，心率、脉搏一致，心音正常,严重贫血患者，皮肤、口唇、睑结膜颜色正常,胸腔积液体检中视触叩听不吻合,心脏扩大、脾脏明显肿大时没有测量值,体格检查中常见错误有手术史病人，查体无疤痕,10,专科情况,外科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、妇产科、神经科等要写专科情况,主要记录与本专科有关的体征,前面体检中相关项目不必重复书写，只写见专科情况,专科情况外科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、妇产科、神经科等要写专,11,实验室及辅助检查结果,入院前所作的各项有关检查、注明时间、项目、结果,如系外院所作检查，注明医院名称,重要检查（如病理报告）要详细记录，保留其复印件,病历摘要,简明扼要，高度概括,病史要点、体格检查、实验室及辅助检查,字数以,300,字以内为宜,实验室及辅助检查结果入院前所作的各项有关检查、注明时间、项目,12,关于诊断,诊断要完整：病因、病理解剖、功能诊断、疾病分型分期、并发症、伴发病诊断,分清主次，顺序排列,不要遗漏诊断,暂时无法确定的诊断，在病名后加？,以某症状待查，需注明,12,个可能性的诊断,关于诊断诊断要完整：病因、病理解剖、功能诊断、疾病分型分期、,13,临床诊断的种类、内容与格式,二、临床诊断的内容与格式,病因诊断（分型与分期）：,风湿性心脏病,病理形态诊断（病理解剖）：,二尖瓣狭窄与关闭不全,心脏扩大,病理生理诊断（功能诊断）：,心功能,级,（心衰,级）,并发症：,房颤,伴发症：,合并症,临床诊断的种类、内容与格式,14,首次病程录（固定格式）,第一部分：相当于病历摘要,初步诊断：住院医生诊断（肯定或不肯定）,诊断依据：支持初步诊断，次要诊断的依据,鉴别诊断：初步诊断之外的其他可能的诊断,诊疗计划：具体，不能写常规检查之类,首次病程录（固定格式）第一部分：相当于病历摘要,15,诊断中常见的问题,“,血尿待查,”,、,“,腹痛待查,”,，未提出可能诊断,伴发疾病漏诊：高血压、糖尿病（手术科室常见）,诊断书写不规范，如：慢支、红斑狼疮、,SLE,等,缺少修正诊断：初步诊断与入院诊断不符合,出院诊断或死亡诊断与修正诊断不一致,诊断中常见的问题“血尿待查”、“腹痛待查”，未提出可能诊断,16,主诉与现病史时间不吻合,主诉与现病史时间不吻合,17,病历书写规范培训修改课件,18,病历书写规范培训修改课件,19,病程记录内容,病情变化，并发症的发生及可能原因,现病史及其他方面的补充资料,检查结果及分析判断,重要医嘱的更改及理由,治疗反应和对疾病预后的判断,会诊意见及执行情况,诊断的确定、补充或修改的依据,向患者及家属交代病情,病程记录内容病情变化，并发症的发生及可能原因,20,上级医生查房记录,记录日期后，注明上级医生的姓名和职称,如实记录上级医生的查房情况，尽量避免,“,同意诊断、治疗意见,”,等,内容包括：对患者病情、诊断、鉴别诊断、治疗的分析及下一步诊疗意见,上级医生查房记录记录日期后，注明上级医生的姓名和职称,21,病程录未及时完成，至,16,日夜班病情变化，值班医生及时记录,病程录未及时完成，至16日夜班病情变化，值班医生及时记录,22,术后病程录要注意：,包括手术当日及术后连续记录三天,第一次术后病程由主刀或一助于术后及时书写,三天内应有主治或主任查房记录,术后病程录要注意：包括手术当日及术后连续记录三天,23,病历书写规范培训修改课件,24,病程录明显拷贝,病程录明显拷贝,25,其他特殊记录,阶段小结（住院超过一个月）,交（接）班记录（住院医生更换时）,转出（入）记录（专页记录）,抢救记录（抢救措施、结果、参加人员和职称）,疑难病例讨论记录,术前讨论,死亡病例讨论,其他特殊记录阶段小结（住院超过一个月）,26,抢救记录,不另立专页，标明,“,抢救记录,”,主要内容：,危重病名称、主要病情、抢救起始时间、抢救措施、结果、参加人员姓名和职称，,时间记录到时、分钟,抢救记录不另立专页，标明“抢救记录”,27,术前讨论,甲乙类（三、四级）及特殊手术需写术前讨论，急诊手术除外（参阅甘肃省手术分级管理）,主要内容：时间、地点、主持人、参加人员姓名、职称、病史摘要、发言记录,发言记录顺序：管床医生、主治医生、副主任医师、主任医生,术前讨论甲乙类（三、四级）及特殊手术需写术前讨论，急诊手术除,28,知情同意书,适用范围：特殊检查、治疗及操作、手术、实验性临床治疗、医疗美容的患者,输血及血制品（包括全血、成份输血、白蛋白）须签署输血同意书,同意书须经患者或其委托人、监护人与医生签字，医疗机构归档保存,非患者本人签署同意书时，应签署授权委托书，并保留委托人及被委托人的身份证复印件,知情同意书适用范围：特殊检查、治疗及操作、手术、实验性临床治,29,电子病历监控要点,医疗文件按时限完成,主诉、现病史及查体的规范性、完整性,诊断的规范及完整性,首次病程录规范性,病程录中核心制度的反映,医疗过程符合三合理规范要求,电子病历监控要点 医疗文件按时限完成,30,电子病历中常见问题,病历内容记载不规范,病历记录有前后矛盾的情况,首次上级查房无诊治分析,重要治疗检查无分析（特别是危机值处理）,明显的大段拷贝,病程录打印不及时,不按规定时限完成,电子病历中常见问题 病历内容记载不规范,31,手术科室常见问题提示,术前缺主刀医生查看病人的记录,手术指征不明确,术前讨论流于形式无内容,手术记录及术后第一次记录为非主刀或一助完成,对合并疾病没有认真观察记录,手术名称不一致,手术科室常见问题提示 术前缺主刀医生查看病人的记录,32,病历书写中遇到问题怎么办？,求助于你的上级医生,自己学习相关理论书籍,求助于质量控制办公室,写出高质量的病历,病历书写中遇到问题怎么办？求助于你的上级医生自己学习相关理论,33,让我们一起努力吧！,让我们一起努力吧！,34,