进一步缩短AMI入院至再灌注时间

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,现实情况下,进一步缩短AMI入院至再灌注时间,河南科技大学第一附属医院,董平栓,冠心病发病及治疗现状,STEMI再灌注治疗方法,STEMI再灌注循证依据,STEMI再灌注治疗指南,缩短AMI再灌注时间最新资料,我们的实践,心血管疾病已成为全球的最大公共卫生问题,2002 世界卫生组织报告,17,000,000人死于心血管疾病(包括脑)，占全球死亡人数的1/3，为第一位死亡原因,预计2021年心血管疾病死亡增加50，其中80分布在低中等收入国家,2002年中国城乡居民健康营养调查,高血压,1.6亿,高脂血症,1.6亿,吸烟,3.1亿,肥胖超重,2.7亿,糖尿病,2300万,冠心病,脑卒中,我国心血管病危险因素呈明显增长,中国心血管病报告,?中国心血管病报告2005?,男性ACS发病率平均每年上升2.3%CPACS,每年新发心梗50万人，现患心梗200万人,每15s发生1例心脏死亡，22s 1例心脏致残,卫生部心血管病防治研究中心,标准的药物治疗,抗血小板治疗b/a受体阻滞剂,抗凝治疗低分子肝素,溶栓治疗尿激酶、阿替或瑞替普酶,调脂治疗他汀类,ACEI及ARB,-受体阻滞剂,介入治疗日亦渐成熟,经皮冠脉成形术PTCA,支架置入术IS、药物涂层支架,冠脉内膜斑块旋切DCA,冠脉斑块旋磨术PTCRA,急性心肌梗死,急性心肌梗死AMI是导致冠心病患者死亡的最常见原因。,缩短心肌再灌注时间对于减低AMI死亡率、减少并发症、改善其近期及长期预后有重要意义。,然而在现实状况下，对于STEMI患者：,再灌注治疗的比例偏低,再灌注治疗的时间延后,接受,冠心病发病及治疗现状,STEMI再灌注治疗方法,STEMI再灌注治疗循证依据,STEMI再灌注治疗指南,缩短AMI再灌注最新资料,我们的实践经验,冠心病、AMI的治疗,Andreas Gruentzig,1939-1985,1977年,Gruentzig,实施了世界上首例PTCA,并由此开创了一个崭新的介入心脏病学时代,1979年，Rentrop等倡导并进行AMI溶栓治疗，降低AMI死亡率30%以上,80年代末，开展AMI的PPCI，,进一步提高了再灌注治疗的效,果,STEMI再灌注治疗的方式,静脉溶栓,直接PCI,？,冠脉,早期,完全,持久,开放,挽救坏死心肌,改善心室功能,降低死亡率,治疗开始时间决定,再,灌注治疗的获益程度,溶,栓治疗,就诊至开始溶栓时间,直接,PCI,就,诊至首次球囊扩张时间,数据来自,GRACE,注,册研究,就诊至开始溶栓时间,(min),就,诊至首次球囊扩张时间,(min),6个月死亡率%,6个月死亡率%,静脉溶栓治疗,溶栓治疗有一定盲目性：自发夹层、内膜下血肿、血管夹层可能30%,血管再通，3055%TIMI3级，1520%者会复发，TIMI 2级者，再梗死高,12%的出血并发症,局部因禁忌症不能进行溶栓治疗,静脉溶栓治疗,溶栓治疗近,20,余年作为,STEMI,标准的再灌注治疗，具有简便、经济、易操作,虽然,PCI,应用愈来广泛，但在目前国内经济和医疗资源分布不均衡的条件下，仍具有重要的不可替代的价值。,时间就是心肌,时间就是生命,STEMI再灌注治疗的方式,冠心病发病及治疗现状,STEMI再灌注治疗方法,STEMI再灌注治疗循证依据,STEMI再灌注治疗指南,缩短AMI再灌注最新资料,我们的实践经验,Age-adjusted survival curves,入院前溶栓,PPCI,院内溶栓治疗,无再灌注措施,USIC 2000研究:,Danchin N et al,3小时入院患者的1年存活率,1,年存活率,天,Lancet,2003;,361:,1320,23 RCTs荟萃分析结果n=7739),PCIvs溶栓：,23RCTs荟萃分析,转运行直接PCI,vs,就地溶栓,国外五项转运PCI研究汇萃分析显示：,基层医院,转送,STEMI,患者到介入中心时间为,43,分钟，,PPCI,可显著降低总死亡率、再梗死率和中风的发生率,转送过程意外事件的发生率很低：死亡率,0.5%,，室性心律失常发生,0.7,1.4%,转运行直接PCI,vs,就地溶栓,*,LIMI,PRAGUE1&2,AIR-PAMI,DANAMI-2,Lancet,2003;,361:,1320,5 RCTs*荟萃分析结果(n=2911),两种方式的循征依据,DINAMI-2研究,1575例STEMI随机接受PPCI或就地溶栓阿替普酶,1129例来自不能进行急诊PCI医院,96%的患者在2小时内完成院内转运并进行PPCI,转运STEMI患者行直接PCI比加速性tPA更有效平安,转移直接PCI与就地溶栓治疗的比较,ESC2007丹麦,Nielsen教授,两种方式的循征依据,DINAMI-2研究,PPCI30,天时，院内转运,PPCI,相比就地溶栓治疗初级终点事件上减少,接近,一半,3,年随访，,PPCI,的收益,是持续性的,转移直接PCI与就地溶栓治疗的比较,ESC2007丹麦,Nielsen教授,冠心病发病及治疗现状,STEMI再灌注治疗方法,STEMI再灌注治疗循证依据,STEMI再灌注治疗指南,缩短AMI再灌注最新资料,我们的实践经验,再灌注治疗的指南,确诊STEMI,明确并发症,有无禁忌溶栓,选择再灌注治疗的手段,发病至就诊时间,就诊至实施不同再灌注时间,导管室状况400例/年,介入医生技术75例/年,2004ACC/AHA，ESC，2002中国,评估病情,治疗时间,介入条件,发病早期3h)来院,不适合介入治疗,导管室占用/无导管室,血管入路困难,无法到达技术熟练的介入中心,介入治疗会有延误,转运距离过长,Door to Balloon时间90min,PCI开始时间比溶栓延迟1h,技术熟练的,PCI,中心,术者经验,75,例,/,年,介入中心,400,例,/,年,Door to Balloon,时间,3h,来院,诊断有疑问,首选溶栓,首选PCI,STEAMI再灌注策略2004 ESC PCI,2004ACC/AHA，ESC，2005中国,胸痛12h STEAMI,首诊在有PCI条件医院,首诊在无PCI条件医院,312h,3h,转院性PCI,直接PCI,溶栓禁忌或高危,溶栓治疗,补救性PCI,成功,失败,24h可PCI,24h内不能PCI,预后性PCI,驱使性PCI,冠心病发病及治疗现状,STEMI再灌注治疗方法,STEMI再灌注治疗循证依据,STEMI再灌注治疗指南,缩短AMI再灌注最新资料,我们的实践经验,来自TCT2007 10月报导：,来自TCT200710月报导：,美国12年1994-2006年接受介入治疗 的时间进一步缩短：,转运,无需转运,6.9h 4.3h,4h 3.2h,Wiliamj,French博士，Harbor-UCLA中心,来自TCT2007 10月报导：,美国12年1994-2006年局部医院无需转运STEMI Door to Ballon时间：,Wiliamj,French博士，Harbor-UCLA中心,1994年,50min,80min,2006年,来自TCT2007 10月报导：,转运STEMI患者的时间得到有效的控制，symptom onset to door时间：,Wiliamj,French博士，Harbor-UCLA中心,1.75h,1.4h,2001年,2006年,来自TCT2007 10月报导：,STEMI患者就诊后得到更有效治疗近5年：,Wiliamj,French博士，Harbor-UCLA中心,静脉溶栓：降至15%,PCI：升至65%,来自TCT200710月报导：,STEMI患者院内死亡率下降1990-04年：,9.7%,4.2%,5.3%,4.2%,无需,转运,AMI,Wiliamj,French博士，Harbor-UCLA中心,Boston市明确规定：转院NSTMI患者只能在具备急诊PCI条件的医疗中心进行，以防止因在医院间来回转运而浪费珍贵时间,Kenneth Rosenfield 博士，,Massachusetts心脏中心,Door to ballon 时间小于90min比率：,64%04 73%06,Door to ballon时间：,67.5min(06),73min05,83.5min(04),全市急救系统与急诊室和导管室的协作,来自TCT200710月报导：,AHA/ACC,发起的,D2B,联盟在减少,Door to Ballon,时间起了重要作用,D2B,联盟有,900,多家医院参加，,38,个学术团体参与其中,50%,患者没有使用现有急救系统,大多数急救人员没有使用,12,导联心电图,来自TCT200710月报导：,Halankrumholz博士，Yale大学医学中心，,我们的使命,-,患者的生命,Mission：Life,2007AHA/ACC建议,2007年中华医学会心血管病分会,中国急性冠脉综合征临床路径研究,72,家二级或三级医院参加，,1.8,万例冠心病患者参与,落实和加强现行急性冠脉综合征指南的执行，降低死亡率,保持和提高医疗质量的同时，使卫生资源得到更合理的利用,临床路径是医院为特定疾病的诊治而制定的一套“最正确 的标准化效劳与管理模式,冠心病发病及治疗现状,STEMI再灌注治疗方法,STEMI再灌注治疗循证依据,STEMI再灌注治疗指南,缩短AMI再灌注最新资料,我们的实践经验,STEAMI,就诊时间和条件决定治疗策略,3h内,3h以上,90分内能PCI,直接PCI,3h以上,90分内不能PCI,立刻溶栓,立刻溶栓或PPCI,我们的实践经验,随后SCA及PCI,我们的实践经验,急诊科患者,心内科患者,转运的患者,一般保守治疗,再灌注治疗,一般药物治疗,临时起搏治疗,主动脉内气囊反搏,静脉溶栓,直接介入诊疗,补救性介入诊疗,我们的实践经验,介入治疗的绿色通道：,值班医生,急诊医生,主任,导管室,技师,护士,医生,值班护士,值班医生,患方准备,术前准备,签字,费用,检查,用药,导管室,10min,30min,转运患者,基层医院,我们的实践经验,1989,年第一例,STEMI,的静脉溶栓治疗,2002,年第一例,STEMI,的,PPCI,如何进一步缩短STEMI入院到血运重建的时间,公众缺乏AMI的常识，无“胸痛找医生概念,AMI病症的多样性,缺乏社区STEMI救治的绿色通道,急诊室缺乏胸痛或拟是胸痛的诊断流程,等待酶学或出凝血结果出来才进行再灌注治疗,长时间的知情谈话、同意签字,经济费用的落实,导管室技师、心内科医护人员等团队协作,术者的介入技术、临床经验,血运重建后的不标准用药,？！,谢谢！,河科大一附院，董平栓,