icu新概念与机械通气-讲座课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2024/11/13,1,ICU,与机械通气新理念,2024/11/13,2,重症监护医学的定义:NIH,对因创伤或疾病导致危及生命或处,于危险状态，并有一种或多种器官,衰竭的患者进行多学科、多功能监,护的医学领域称为重症监护医学。,2024/11/13,3,建立,ICU,的宗旨：,将危重病人集中起来，使用最先进的技术、集中精明强干的医护人员，对患者进行动态监测、细致护理、强化治疗。,2024/11/13,4,ICU的意义与定位：ICU表达医院最高救治水平，是医院综合实力的表达，是挽救危重病人生命的场所。对医院水平具有标志性意义，其社会效益远远大于经济效益。由于必须的经济投入大，劳动强度大，其直接经济效益常常低于普通病房，多实行准本钱核算或行政管理模式。,2024/11/13,5,RICU,的主要技术,呼吸支持技术,循环支持技术,心肺脑复苏术,感染控制技术,血液净化技术,营养支持技术,2024/11/13,6,ICU,的功能特点：,1.,收治严重心、肺、肾等功能衰竭，创 伤、手术和其他严重威胁生命的患者。,2.,先进的监护系统保证准确客观及时的评判器官功能。包括有创与无创。,3.,现代的生命支持系统。如除颤、起搏、机械通气、血滤、导管介入等。,4.,一流的护理。占工作量,70%,。,2024/11/13,7,ICU,形成与演进：,19,世纪,50,年代,，,Nightingle,将重伤员集中在护理站附近集中护理的观念，成为,ICU,原始创意。,1952,年,哥本哈根脊髓灰质炎流行，将呼吸衰竭患者集中在大病房救治，同时使用气管造口、正压通气呼吸支持，使病死率由,90%,降为,40%,，成为事实上首家,ICU,。,1958,年,美国巴尔的摩首家现代,ICU,成立。,我国自,70,年代,陆续有专科,ICU,成立。我院心外科,ICU,始建于,1958,年，应属我国首批专科,ICU,；,呼吸内科,ICU,建于,2002,年,10,月，为我省首家呼吸,ICU,。,2024/11/13,8,英东广州危重症监护中心的开展史,1980年广州呼吸病研究所自行设计、手工操作，建立了只有3张病床的ICU。,1990年建起了有先进的呼吸机和监护仪及8张病床的医院中心ICU。,1996年，得到广州市教育基金会捐助，建立层流空气过滤和成套的可作远程会诊监护系统，成立“广州危重症监护中心。,2002年，得到香港霍英东先生的捐助，改建为具有可以与国际水平接轨的“英东广州危重症监护中心。,2024/11/13,9,英东广州危重症监护中心的现状,病室的设置：整个监护室安装有新风装置层流来解决空气环境问题，该装置可以将过滤和调节温度、湿度的空气，以合理的气压分布和气体流向送入病室，每小时更换室内空气12次，保证病室内空气处于低尘、低病原微生物、恒温、恒湿的状态，有效降低院内感染和提高开放气道病人的治疗效果。,床位设置：16张，分5个单间正压房和负压房和1个开放式大病房。,床单元的设置：如：床旁治疗带吊塔为监护室的重要功能区，所有的输送管道集中于此。见图,2024/11/13,10,ICU相关学术组织：1.1970年，美国成立危重症医学会Society of Critical Care Medicine，SCCM；2.1982年成立欧洲危重症医学会European Society Intensive Care Medicine，ESICM；3.1996年中国病生理学会危重症专业委员会成立；4.2002年河北省病生理学会危重症专业委员会成立；5.2005年3月中华医学会危重症学会成立。,2024/11/13,11,危重症医学相关杂志：,1.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine,，美国呼吸与危重症医学,2002,年影响因子,6.572.Critical Care Medicine,危重症医学,2002,年影响因子,3.363.Intensive Care Medicine,重症医学,2002,年影响因子,2.044.Thorax,胸腔医学,2002,年影响因子,4.075.Eur Respir J,欧洲呼吸杂志,2002,年影响因子,2.936.Chest,胸科医学,2002,年影响因子,2.977.,麻醉与监护论坛,1993,年创刊,8.,中国呼吸与危重监护杂志,2002,年创刊,2024/11/13,12,ICU,分类：,按所收入病员来源分为综合,ICU,与专科,ICU,；后者包括,MICU,、,SICU,、,CCU,、,PICU,、,RICU,及,EICU,等。按管理模式分为封闭式、开放式、半开放式三种。目前以半开放式为多。我院至今尚无综合,ICU,。,2024/11/13,13,综合ICU的优势：1人力、物力集中，实力雄厚。2高精尖设备集中管理、合理使用，便 于全院资源共享，提高使用率。3有利于拓展ICU工作范围、深化工作层 次，缔造危重症专业人才。不利之处：对一些非常专业的问题认识欠 缺；对相关专业危重患者救治水平提 高有不利影响。,2024/11/13,14,专科ICU的优势：1.能紧密配合自己专业特色，延续专业发 展，使诊疗层次完善。2.有专业根底作保障，有利于专科危重症 科研水平提高。3.有利于结合专业特色，调整开展方向。不利之处：常属于科室分支，投入力度有限；人员常为轮换制，没有固定的医师，导致责任心不强，甚至对ICU兴衰漠不关心；常常限制工作领域的拓展，对非专业问题没有根底,不感性趣。,2024/11/13,15,国内,ICU,现状：,由于历史原因，及条件所限，我国,ICU,形式多样，参差不齐。,2002,年调查显示：我国综合,ICU,占,1/3,，专科,ICU 1/3,，两种形式结合的占,1/3,。我院属于后者，但缺乏一个与我院需求匹配的,ICU,，多脏器功能衰竭的救治水平急待提高，呼吸机使用与管理有待加强，有些设备使用率过低。,2024/11/13,16,ICU管理方式：1.全封闭式 患者完全由ICU医生负责；2.全开放式 患者由原转入专业分别管理;3.半封闭式 主要由ICU医生管理，个别专 业问题请相应专业会诊或直接处理，如 外科引流管，特殊手术切口气管切 开，专科根底病血液病治疗等。我科ICU面向全院，采用半封闭式管 理，与兄弟科室合作良好，但外出会诊 任务过大，局部科室有呼吸机，但根本 不会使用，承担很大风险。,2024/11/13,17,ICU人员构成：1.护士与病床比例34：1，医生与病床比为 1.52：1;2.ICU病床使用率与设备使用率应不超过 75%。因此，ICU本钱非常高。3.国内模式大多为：1012床位ICU，设16-20 名专业护士，5-6名专业医生，其他由进修 医生、本院轮转住院医生或研究生补充。多 数医院将ICU作为住院医师必须轮转部门，而且待遇由所属科室承担。,2024/11/13,18,ICU与呼吸专业的关系：威胁生命的急性事件绝大多数累及呼吸、循环系统，ICU最常用到的生命支持就是呼吸支持，其次是对循环的支持。随着病程进展，可能会开展为MODS或MOF。正所谓急救ABC。国外多数MICU由呼吸科医生为主承担，SICU以外科与麻醉科医生为主，而比较公认的观点是：综合ICU应由呼吸内科、外科及麻醉科医师组成，或者在上述专业各轮转一年，考取执照后再做专职ICU医师。,2024/11/13,19,对,ICU,的误解,危重病医学,=,急救医学,进,ICU,只是作样子,ICU,收费很高,ICU,的抢救成功率不高,ICU,会与其他科室抢病人,ICU,的效益差,2024/11/13,20,ICU,相关制度,:,1,.,患者转入转出制度,ICU,定位于病情中等或偏 重的患者，死亡可能性不大或很大的患者没有 必要进入,ICU,，必要时可设亚,ICU,。,2.,各级工作人员岗位责任制度 医生、护士、护 工、卫生员等,3.,设备使用、维护制度,4.,探视制度,5.,其他,2024/11/13,21,ICU,的辅助用房,根本辅助用房：护士工作站、医师办公室、,配药室、治疗室、洁净室,仪器室、更衣室、值班室,盥洗室、污物处理室,其他辅助用房：示教室、医护休息室,家属接待室、实验室,营养准备室,2024/11/13,22,功能带式,ICU,病床,2024/11/13,23,各种抢救技术在,ICU,中的应用,2024/11/13,24,ICU“生命岛式病床设计,2024/11/13,25,机械通气的根本概念 及某些进展,2024/11/13,26,机械通气又称机械辅助通气,按设计理念分为如下几种,:,1.,负压辅助通气 上世纪,30,40,年代问世,又称铁肺,.2.,正压辅助通气 分为有创与无创两大类,.,是当前通气机主要工作方式,.3.,人工膜肺 相当于血滤之于肾衰,4.,液体通气 尚未成熟,代价过大,2024/11/13,27,无创机械通气根本概念(一)1.概念 所有无须建立人工气道而施行辅助机械通 气的手段均为NIPPV。2.适应范围 近十几年开展迅速。包括了各种原因 早期ARDS、COPD急性加重早期、哮喘发作 期、睡眠呼吸暂停低通气综合征、有创无创序 惯治疗、急性左心衰竭、肺栓塞等。3.应用指证或时机 呼吸困难，RR超过30次/分 低氧血症，鼻导管吸氧3-5L/Min，PaO2低于 60mmHg或SpO2低于93%,2024/11/13,28,无创机械通气根本概念(二)4.相对禁忌症 1)气道分泌物多且不能咳出 2)神志不清，自主呼吸不稳定 3)颜面外伤、畸形 4)患者不能耐受 5)较多量咯血、呕吐 6)病情严重且进展迅速：PaO2低于 45mmHg 或已有严重酸血症。5.绝对禁忌症 1)未引流的张力性气胸 2)循环血容量明显缺乏，甚至休克,2024/11/13,29,有创机械通气概念,1.,有创机械通气是以建立人工气道为标志、以正压辅助或控制通气为手段的通气模 式。始于,20,世纪,50,年代。,2.,更用有创通气的指证,NIPPV,治疗,24,48h,临床无改善 吸入氧流量,5L,以上，,PaO2,低于,60mmHg,或,SpO2,低于,93%,患者不能耐受,NIPPV,2024/11/13,30,人工气道的建立,1.经口气管插管,紧急抢救,手术过程中麻醉,精神紧张、呼吸急促者多需镇静与肌松剂,呼吸道传染病者如SARS应使用镇静与肌松剂，,并 需一级防护以减少交叉感染。,2024/11/13,31,2气管切开术 适用于：1)病因难以祛除，2-3周不可能撤机者:ARDS、颅脑外伤后呼吸衰竭、重症肌无力等神经 内科疾病性呼衰。2)某些颌面疾患无法插管者。而呼吸道传染病者如SARS不宜气管切开,反复加重性疾病不宜重复气切者:COPD或 致死性哮喘发作。,2024/11/13,32,3.纤支镜引导经鼻气管插管：,主动性强，患者在任何神智状态下均可行,呼吸道传染病者如SARS传染时机少,非零距离接触60-80cm,吸痰充分，减少排毒,操作沉着，防护到位,可以反复插管COPD、哮喘等,2024/11/13,33,有创通气主要进展包括两大方面：1.首先是以ARDS为突破口，证明肺保 护性通气策略及肺开放疗法的有效 性，使机械通气与肺病理学、呼吸 力学进一步结合起来。2.其次，将呼吸力学与微电脑技术完美 结合闭环控制原理与逻辑控制原 理，设计了高智能化通气模式，简 化了技术操作，增强了人机协调性。,2024/11/13,34,通气技术与模式的演进(一)1.控制通气CMV 早期呼吸机的主 要模式。患者呼吸频率、吸呼比 率、吸气压力或潮气量均由机器控 制，人机对抗明显,常需肌松或镇静.2.局部支持通气模式 允许患者自主呼 吸，并得到局部辅助。人机协调较 好，是大家最熟悉的通气