消化道出血病例讨论课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,消化道出血病例讨论,消化道出血病例讨论,消化道出血病例讨论课件,主诉,：腹痛、黑便,3,天，加重伴呕吐咖啡色样物,1,天,现病史,：,患者李某某，女，,70,岁，因,腹痛、黑便,3,天，加重伴呕吐咖啡色样物,1,天,于,2011,年,04,月,02,日,16,时,35,分门诊入院。,3,天前患者于服用,安乃近、头痛粉,后出现上腹饱胀不适、下腹隐痛，伴反酸、嗳气，解黑稀便五次，量约,800ml,，便后腹痛可稍好转，无头昏、眼花、乏力，无发热、纳差、厌油，无呃逆、便血、胸闷等不适，未予重视。,1,天前患者感上述症状加重并出现恶心、呕吐咖啡色样物数次，量多，约,1000ml,，伴头昏、乏力，无眼花、黑曚、晕厥等不适，就诊于我院，急诊查血常规示：,HGB67g/,l；心电图无明显异常，遂以,上消化道出血原因待查,收住。病来患者精神、饮食、睡眠欠佳，小便如常，体重无明显增减。,主诉：腹痛、黑便3天，加重伴呕吐咖啡色样物1天现病史：,问诊要点,1,、,确定是否呕血,(Yes or No),2,、,呕血的诱因,(inducement),3,、,呕血的颜色,(colour),4,、呕血的量,(quantity),5,、,患者的一般情况,6,、伴随症状和既往史,问诊要点 1、确定是否呕血(Yes or,体格检查,T 36.3 P80,次,/,分,R 18,次,/,分,Bp127/64mmHg,发育正常，营养良好，急性病容，轮椅推入病房，自动体位，神志清楚，查体合作，,轻度贫血貌，睑结膜及甲床苍白,，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双瞳孔等圆等大，直径约,3mm,，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双侧胸廓扩张度对称一致，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，未见异常搏动，心界无扩大，心率,80,次,/,分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，上腹可见一长约,5cm,纵行手术疤痕，未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张，腹软，脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，莫非氏征阴性，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛。肠鸣音,4,次,/,分。肛门和外生殖器未查。脊柱和四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。,辅助检查,：我院急诊：血常规示：,HGB67g/L,；心电图无明显异常。随机末梢血糖,6.3mmol/L,。,体格检查,诊 断 思 路,是上消化道出血吗,?,出了多少血,?,出血停止了吗,?,什么原因引起的出血,?,诊 断 思 路是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什,鉴别：,呼吸道出血,口、鼻、咽出血,“假出血”：,食物,、,药物,上消化道,or,下消化道出血,?,鉴别：?,呕血与咯血鉴别,(distinguish),呕血与咯血鉴别 (distinguish),出血量的估计,粪便隐血试验阳性 每日消化道出血,510ml,黑粪,50100ml,呕血,250300ml,出现全身症状,400500ml,周围循环衰竭 ,1000ml,最有价值,的标准,:,周围循环衰竭的临床表现,动态观察血压和心率,出血量的估计粪便隐血试验阳性 每日消化道出血5,出血是否停止,继续出血或再出血的表现,:,反复呕血或黑粪,周围循环衰竭经治疗后无改善或波动,HbRBC,继续下降,Ret,持续升高,补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或,再次升高,出血后,48,小时以上未再继续出血,再出血可能性小,;,既往有大出血史、本次出血量大、,24,小时内反复大量,出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动,脉硬化者,再出血可能性大,出血是否停止继续出血或再出血的表现:出血后48小时以上未再继,常见病因,1:,溃疡性疾病（,Ulcer disease,）,是上消化道出血最常见的原因,10%25%,以出血为首发表现,疼痛,-,出血,-,疼痛缓解,出血量与侵蚀血管大小有关,常见病因1:溃疡性疾病（Ulcer disease）是上消,常见病因,2,急性糜烂出血性胃炎（,Acute erosive gastritis,）,药物（非甾体类消炎镇痛药）、应激、乙醇,渗血常见，,20%,较大量出血,烧伤,Curling Ulcer,CNS,病变,Cushing Ulcer,常见病因2 急性糜烂出血性胃炎（Acute erosive,常见病因,3:,门脉高压相关的出血,食管,-,胃底静脉曲张,门脉高压性胃病,常见病因3:门脉高压相关的出血 食管-胃底静脉曲张,常见病因,4:,肿瘤,是常见原因，恶性肿瘤比例高,表现,急性出血,慢性失血基础上急性出血,常见病因4:肿瘤 是常见原因，恶性肿瘤比例高,出血的病因,病史,实验室检查,胃镜,:,首选,;,推荐急诊胃镜检查,(time,，,contradition),禁忌症,严重的心脏病 如严重心律紊乱、心肌梗死活动期、重度心力衰竭；严重肺部疾病 哮喘、呼吸衰竭不能平卧者；精神失常不能合作者；急性重症咽喉部疾患、腐蚀性食管炎、胃炎急性期；食管、胃、十二指肠穿孔的急性期。,出血的病因病史禁忌症 严重的心脏病 如严重心律紊乱、心,血常规：,WBC9.22G/L N%83.50%L%12.70%RBC2.02T/L HGB67.00g/L PLT135.00G/L,血生化：,CL119.40mmol/l Ca1.75mmol/L AG6.3mmol/L,UREA9.1mmol/L CREA45.56umol/l,TP36.46g/l ALB25.28g/l GLB 11.180g/l GGT37.37U/L ChE3994.87U/L,PA128.64mg/L LDH72.00U/L,乙肝检查,HBsAg-HBsAb-HBcAb+HBeAg-HBeAb+,DIC,全套：,PT-SEC17.20sec,Fib1.52g/L,血常规：WBC9.22G/L N%83.50%L%12.7,评价肝功能,检查,反映肝细胞,损伤,反映肝排泄功能,反映肝合成功能,ALT,、,AST,内源性：,胆红素,外源性：,ICG,清除试验,白蛋白,凝血酶原时间,胆碱酯酶,实验室检查,评价肝功能反映肝细胞反映肝排泄功能反映肝合成功能ALT、AS,乙肝两对半中,1,（,HBsAg-,乙肝病毒,表面抗原,）为已经感染病毒的标志，并不反映病毒有无复制、复制程度、传染性强弱；,2,（,HBsAb-,乙肝病毒表面,抗体,）为中和性抗体标志，是否康复或是否有抵抗力的主要标志。,乙肝疫苗,接种者，若仅此项阳性，应视为乙肝疫苗接种后正常现象；感染乙肝病毒后依靠自身,免疫力,清除乙肝病毒的人体内也会产生,乙肝表面抗体,，这是一种好现象；,3,（,HBeAg-,乙肝病毒,e,抗原,）为病毒复制标志。持续阳性,3,个月以上则有慢性化倾向；,4,（,HBeAb-,乙肝病毒,e,抗体）为病毒复制停止标志。病毒复制减少，传染性较弱，但并非完全没有传染性；,5,（,HBcAb-,乙肝病毒核心抗体）为曾经感染过或正在感染者都会出现的标志。核心抗体,IGM,是新近感染或病毒复制标志，核心抗体,IgG,是感染后就会产生的，对于辅助两对半检查有一定意义。,乙肝病毒,血清标志物,乙肝两对半中 乙肝病毒血清标志物,胃镜：,1,、胃底巨大隆起 性质？（胃底孤立瘤结节 样静脉曲张,/,间质瘤？），,2,、十二指肠球部前壁浅溃疡，,3,、十二指肠球部前部外压性隆起 性质？（血管？），,4,、慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，,5,、贫血胃粘膜表现。,胃镜：1、胃底巨大隆起 性质？（胃底孤立瘤结节 样静脉曲张,肝功能减退的临床表现,全身症状,：营养差、消瘦乏力、皮肤干枯、肝病面容，可有不规则低热、夜盲、浮肿等,消化系症状,：厌食，上腹部饱胀不适、恶心、纳差、腹胀、腹泻、黄疸等。症状的产生与门脉高压胃肠道淤血水肿、消化吸收障碍和肠道菌丛失调等有关,出血倾向和贫血,：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血。出血原因：,a.,肝合成凝血因子减少,b.,脾功能亢进,c.,毛细血管脆性增加,内分泌紊乱,主要有雌激素、雄激素,肝功能减退的临床表现,门脉高压症表现,发生机制：,门脉阻力增加,门脉血流量增多,门静脉高压食管、胃底粘膜下静脉曲张变薄,粗糙食物损伤,返流胃液腐蚀 曲张静脉破裂大出血难以自止,门静脉压力增高,门脉高压症表现,治疗,1.,扩容补液抗休克；,2.,抑酸,：泮托拉唑；,3.,止血,：去甲肾上腺素、云南白药胶囊口服局部止血；,4,降低门脉压,：,生长抑素,降低内脏血流量；,4.,预防抗感染：（左氧氟沙星）；,5,.告知家属患者可能再次大出血，而引起患者休克或窒息；,6,.完善相关检查，必要时请介入科会诊。,治疗 1.扩容补液抗休克；,药物止血,生长抑素,(somatostatin),机制,:,减少内脏血流,减少奇静脉血流,优点,:,疗效确实,无全身血流动力学改变,用量,:,14,肽天然生长抑素,:,首剂,250ug,静脉缓注,继以,250ug/h,静脉滴注,注意,:,该药半衰期短,中断超过,5,分钟须再次首剂,8,肽生长抑素,:,首剂,100ug,静脉缓注,继以,2550ug/h,持续静脉滴注,药物止血,诊断,1.,胃底静脉曲张并出血,TIPS,术后,1,）乙肝后肝硬化失代偿,2,）区域性门脉高压,2.,失血性贫血,3.,十二指肠球部溃疡,4.,胆囊切除术后,诊断1.胃底静脉曲张并出血 TIPS术后 1）乙肝后肝硬化失,能有效降低门静脉压力,适用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水,易诱发肝性脑病,经颈静脉肝内门体分流术,TIPS,（,trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt,）,能有效降低门静脉压力 经颈静脉肝内门体分流术TIPS,TIPS,（,经右颈内静脉作右肝静脉造影,）,使门静脉压力下降，肾功能改善，疗效有待进一步研究,TIPS（经右颈内静脉作右肝静脉造影）,Tips,术后,1,心电监护,2,术肢制动,24,小时，观察穿刺点有无渗血，皮下有无水肿，下肢动脉搏动情况,3,保肝、抑酸、预防肝性脑病,4,注意肝肾功能，电解质情况，必要时水化利尿，防治肾功能衰竭,5 1,月内禁止蛋白饮食，保持二便通畅,6,查凝血功能及血常规,PLT,，如无明显异常，予低分子肝素钠,4000U,，,Q12h,，连用一周，同时予波利维（氯吡格雷）,75mg,Qd,连用,6,月至,1,年,7,不适随诊,Tips 术后1 心电监护,消化道出血病例讨论课件,