结直肠癌肝转移的诊疗规范课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016/12/17,#,结直肠癌肝转移的诊疗规范,北京大学肿瘤医院,邢宝才,结直肠癌肝转移的诊疗规范北京大学肿瘤医院,1,结直肠癌肝转移的特殊性,1,，与肝细胞性肝癌不同,切除的适应症不同：,3,个,vs R0,切除,原则,不同：（微转移的规律不同,）,，解剖,vs,局部,围,手术期治疗,不同：对全身化疗的反应性不同,2,，与胃癌，胰腺癌的肝转移不同,结直肠,癌,肝转移极其特殊,生物学行为截然不一样,结直肠癌肝转移的特殊性1，与肝细胞性肝癌不同,2,结直肠癌肝转移,:,广泛的关注,肿瘤,方面,结直肠癌发病率,在,增加肝转移病人在增加,生物学行为好，不同于胃癌，胰腺癌,治疗方面,有效的药物不断出现 生存延长,外科技术，方法，理念的不断更新,MDT,：病人获益最大化,结直肠癌肝转移:广泛的关注肿瘤方面,3,外科切除,价值,:,切除可能获得治愈,Adam R The Oncologist 2012,外科切除价值:切除可能获得治愈Adam R The On,4,肝切除在,CRLM,治疗中的地位,肝切除是结,直肠癌肝转移的,最佳治疗,方法,可以使病人获得生存期的延长：五年生存,50%,切除后的部分病人可以获得治愈：,20%,肝切除在CRLM治疗中的地位肝切除是结直肠癌肝转移的最佳治疗,5,可切除的定义,:,现代,的,肝脏所有转移灶能够切除,切除,后残余肝体积大于原体积的,30%,肝外的转移性病灶可以获得切除,20%,的病人是可以切除的,Adam R Gastrointest Cancer Res 2009,3:515,可切除的定义:现代的肝脏所有转移灶能够切除Adam R G,6,结直肠癌肝转移的治疗策略,可切除,新辅助,化疗,手术,辅助化疗,手术,辅助化疗,初始,不可切除,转化性,化疗,多学科,评估,可切除,手术,辅助化疗,不可切除,结直肠癌肝转移的治疗策略可切除新辅助手术辅助化疗手术辅助化疗,7,可切除的肝转移：,直接手术,or,新辅助？,可切除的肝转移：直接手术 or 新辅助？,8,Lancet,；,2008,研究终点：,PFS,3,年的,PFS,两组相差,9.2%,P=.025,围手术期化疗能够降低,术后复发,Lancet；2008,9,新辅助：化疗联合靶向,新辅助：化疗联合靶向,10,New Epoc,的研究结果,化疗,+,靶向：,PFS,和,OS,均无获益,New Epoc 的研究结果化疗+靶向：PFS和OS均无获益,11,问题,：,1,，所有的可切除的肝转移,手术切除都能生存获益？,2,，如何减少早期复发？,早期复发,晚期复发,MST(m),29.7,66,累计复发率：,75.2%,问题：1，所有的可切除的肝转移早期复发晚期复发MST(m)2,12,决定,肝转移生物学行为的因素,1,，临床的特征：,CRS,（发生转移的时间、肿瘤大小、,数目、,CEA,、,N,分期）,肝转移的,生物学行为,2,，基因表达状态：,RAS,、,BRAF,、,HER2,、,MSI,3,，术前化疗的反应性：,CR,、,PR,、,SD,、,PD,目前还没有一个检查能直接，准确反映肝转移的生物学,行为,治疗决策需要综合上述几类影响因素,决定肝转移生物学行为的因素,13,术前化疗的重要性,可切除的肝转移的目的,了解生物学行为，筛选手术获益的人群，,降低术后的早期复发，改善生存,确定最佳的手术时机,不可切除的肝转移的目的,有反应：缩小肿瘤，争取获得切除的机会,无反应：肿瘤进展，二线方案，维持治疗,术前化疗的重要性可切除的肝转移的目的,14,术,前化疗,反应性与,切除后生存,Adam 2004,术前化疗反应性与切除后生存,15,不同的术前化疗反应与切除后生存,5-y,PR,SD,PD,OS(%),37,30,8,5-y,PR,SD,PD,DFS(%),21,17,3,不同的术前化疗反应与切除后生存5-yPRSDPDOS(%)3,16,ESMO,指南：可切除肝转移术前化疗,困难肝切除的新辅助：,1,，肿瘤缩小，减少肝切除体积,2,，生物学行为的筛选,生物学行为：“,Bad,”,最大可能筛选手术不获益病人,（除去,CRS,评分，肿瘤对化疗的反应是其生物学行为的重要体现）,ESMO指南：可切除肝转移术前化疗困难肝切除的新辅助：,17,CRS,：,5,分，新辅助化疗后进展,2014.03.14,基线,2014.04.30,化疗后,CRS：5分，新辅助化疗后进展2014.03.14 基线20,18,治疗,-,手术,(,2014.05.21),肝右后叶部分（,S6,、,S7,）切除术,治疗-手术(2014.05.21)肝右后叶部分（S6,19,术后,2,个月影像,术后2个月影像,20,复发后,化疗,2014.08.01,基线,2014.09.18,化疗后,复发后化疗2014.08.01 基线2014.09.18 化,21,复发后,化疗后：,PR,2014.08.01,基线,2014.09.18,化疗后,复发后化疗后：PR2014.08.01 基线2014.09.,22,复发后再手术,(2014.10.20),肝右后叶，左外叶部分切除术,复发后再手术(2014.10.20)肝右后叶，左外叶部分切,23,术后,2,年影,像,：,DFS,术后2年影像：DFS,24,结直肠癌肝转移的治疗策略,初始不可切除,不可切除,转化性,化疗,多学科,评估,可切除,手术,辅助化疗,不可切除,结直肠癌肝转移的治疗策略初始不可切除转化性多学科可切除手术辅,25,转化性化疗的原则,有效率 切除率 生存率,选择病人能够接受的高有效率的方案,目标：获得切除的机会,转化性化疗的原则有效率 切除率 生存率,26,转化性方案选择应考虑的几点问题,方案的有效性（,strong,）,转化治疗达到目的需要的时间,（,fast,）,转化治疗引起的副作用 围手术期安全性,转化性化疗对病人长期生存的作用,转化性方案选择应考虑的几点问题方案的有效性（strong）,27,动脉,灌注,单药,三药,双药,FUDR,XELOX/FOLFOX/FOLFIRI,FOLFOX,+,全身,CET/BEV,FOLFIRI,+,全身,CET/BEV,FOLFOXIRI+,全身,CET/BEV,静脉,注射,单药,三药,双药,5,-FU,XELOX/FOLFOX/FOLFIRI,FOLFOX,+CET/BEV,FOLFIRI,+CET/BEV,FOLFOXIRI,FOLFOXIRI+CET/BEV,5-FU,（,1957,至今）,奥沙利铂,（,1996,至今）,伊立替康,（,1997,至今）,西妥昔单抗,（,2004,至今）,贝伐珠单抗 （,2004,至今）,十年无新药,药物如何组合,动脉单药三药双药FUDRXELOX/FOLFOX/FOLFI,28,影像学检查,初诊 肝（,2014-4-8MRI,）,S8,S2-1,S2-2,右叶,-2,S2/3/4,S4/8,影像学检查 初诊 肝（2014-4-8MRI）S8S2,29,转化化疗,6,周期后检查评价 肝,化疗前,化疗,4,周期后,化疗,6,周期后,转化化疗6周期后检查评价 肝 化疗前 化疗,30,肝转移灶切除手术,消失病灶,新发现病灶,肝转移灶切除手术消失病灶新发现病灶,31,肝转移灶切除手术,肝转移灶切除手术,32,肝转移切除术后影像,肝转移切除术后影像,33,治疗前,LHV,1,RHV,MHV,2,4,3,治疗前LHV1RHVMHV243,34,1,1,2,2,治疗前,vs.,治疗后（,FOLFOX,CET,6C,）,V,3,3,4,4,V,V,1122治疗前 vs.治疗后（FOLFOXCET 6C）,35,HAI,的作用,HAI的作用,36,HAI,的作用,纳入时间：,2007-2010,纳入病人：,49,例结直肠癌仅有肝转移，不可切除,65%,属于二线或三线治疗,研究设计,：,期临床,实验,首要终点：切除率,治疗方案：,HAI FUDR(2000mg/m,2,48h of infusion),HAI的作用纳入时间：2007-2010,37,HAI,的有效率,RR,CR,PR,Overall,RR,76%(37/49),1,36,Chem-naive,82%(14/17),1,13,Prev-treated,72%(23/32),HAI with Bev,75%,HAI without Bev,76%,HAI的有效率 RR CR,38,不可切除 可切除,23,例（,23/49,）病人获得切除：,47%,16,例（,16/23,）病人是切除联合射频,6,例病人进行了门静脉的栓塞，二期切除,不可切除 可切除23例（23/49）病人获得切除：47%,39,结直肠癌肝转移的诊疗规范课件,40,CRLM,获得最佳,疗效,的条件,MDT,理念,药物,技术,CRLM获得最佳疗效的条件MDT理念药物技术,41,