透析患者抗高血压药物的优化选择课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,整理课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,整理课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,整理课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,整理课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,整理课件,*,透析患者抗高血压药物的优化选择,整理课件,1,透析患者抗高血压药物的优化选择整理课件1,透析患者高血压治疗现状,透析高血压患者的降压治疗原则,拜新同对透析患者血压管理的优势,内 容,整理课件,2,透析患者高血压治疗现状 内 容整理课件2,来自美国肾脏病数据库的资料显示，每年有,10%20%,的透析患者死亡，,45%,的死亡患者是由于心血管疾病所致,Collin AJ,Foley R,Herzog C.Excrpts from the United States Renal Data System 2007 annual data report.Am J Kidney Dis.2008;51(1suppl 1):S1-S320,整理课件,3,来自美国肾脏病数据库的资料显示，每年有10%20%的透析患,美国,69,个血液透析中心统计数据,Agarwal R,et al.Am J Med 2003,115:291-297,整理课件,4,美国69个血液透析中心统计数据Agarwal R,et a,透析患者合并高血压发生率比较,Am J Med 2003;115:291,高血压,=BP 140/90,或接受抗高血压治疗,高血压,=BP 150/85,或接受抗高血压治疗,美国,2003,n=2535,14%,86%,SGH,（新加坡综合医院）,2004 n=97,12%,88%,高血压,=BP 140/90,或接受抗高血压治疗,南京军区总医院,2008 n=188,27.1%,72.9%,正常血压,高血压,肾脏病与透析肾移植杂志，,2008,，,17,（,2,）：,128-134,整理课件,5,透析患者合并高血压发生率比较Am J Med 2003;1,透析患者多为难治性高血压,肾脏病与透析肾移植杂志，,2008,，,17,（,2,）：,128-134,透析患者超过,50%,血压未达标,透析高血压人群中,32,8,表现为难治性高血压,南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所血液净化中心,188,例患者血压控制情况,整理课件,6,透析患者多为难治性高血压肾脏病与透析肾移植杂志，2008，1,腹膜透析患者高血压情况,海南省人民医院腹膜透析患者血压情况（,n=106),血压达标,=BP,140/90,，接受抗高血压治疗,整理课件,7,腹膜透析患者高血压情况海南省人民医院腹膜透析患者血压情况（n,高血压对透析患者的危害,高收缩压是透析患者死亡率的主要预测因子,高血压是透析患者心血管并发症患病率和死亡率增加的独立影响因子,损害残余肾功能及其他靶器官,JAMA 2002;287:1548-55,Kidney Int 2000;58:21472154,整理课件,8,高血压对透析患者的危害 JAMA 2002;287,我国,51%,的透析患者死于心脑血管疾病,透析患者死亡原因,1999,年透析移植登记研究,(n=2529),肾脏病与透析肾移植杂志，,2008,，,17,（,2,）：,128-134,整理课件,9,我国51%的透析患者死于心脑血管疾病透析患者死亡原因1999,透析患者高血压治疗现状,透析高血压患者的降压治疗原则,拜新同对透析患者血压管理的优势,内 容,整理课件,10,透析患者高血压治疗现状 内 容整理课件10,HD,患者控制血压的目标值？,Lancet.2009;373:100915,2005-2012,年,NKF/KDOQI,基于非透析患者和肾功能正常的,CKD,患者血压靶目标，建议透析前目标血压定为,140/90 mmHg,，对血透患者适宜的目标血压水平缺乏研究。,整理课件,11,HD患者控制血压的目标值？Lancet.2009;373,多项观察性研究发现，在终末期肾脏病患者，特别是血透患者，血压与死亡率间存在相反关系，即在较低血压组患者有更高的死亡率，而在较高血压组患者中有更低死亡率。,Kalantar-Zadeh K,et al.Hypertension,2005,45:811-817.,Zager PG,et al.Kindey Int,1998,54:561-569.,整理课件,12,多项观察性研究发现，在终末期肾脏病患者，特别是血透患者，血压,透析患者血压水平和死亡率的,U,型曲线现象,血压和死亡率之间存在一种,U,形曲线的关系，即血压过高（收缩压,180mmHg,）或过低（收缩压,110mmHg,）都将影响,MHD,患者的长期存活率。,Luther JM Kidn Int 2008;73:667-668,整理课件,13,透析患者血压水平和死亡率的U型曲线现象血压和死亡率之间存在一,“逆流行病学”,高脂血症，高血压，高同型半胱氨酸血症，肥胖等与普通人群心血管疾病有关的危险因素，对终末期肾衰患者似乎具有保护作用，可以改善患者的生存。有学者把这一现象称为“逆流行病学”。,整理课件,14,“逆流行病学”高脂血症，高血压，高同型半胱氨酸血症，肥胖等与,2009,年荟萃分析显示：合并高血压的透析患者，降压可改善心血管预后,Hypertension 2009;53;860-866;,整理课件,15,2009年荟萃分析显示：合并高血压的透析患者，降压可改善心血,Agarwal R,et al.Am J Med 2003,115:291-297,整理课件,16,Agarwal R,et al.Am J Med 200,中国人民解放军肾脏病协作组，中国血液净化杂志，,2005,4,（,5,）：,235-237,整理课件,17,中国人民解放军肾脏病协作组，中国血液净化杂志，2005,4（,组合,比例,二联,CCB+ACEI,CCB+ARB,CCB+,受体阻滞剂,39.14%,三联,CCB+ACEI+,受体阻滞剂,CCB+ACEI+ARB,CCB+ARB+,受体阻滞剂,24.24%,四联,CCB+ARB+,受体阻滞剂,+,受体阻滞剂,CCB+ACEI+ARB+,受体阻滞剂,CCB+ACEI+,受体阻滞剂,+,其他,7.97%,用药后血压控制在,140/90mmHg,以下者占用药人群的,58.98%,整理课件,18,组合比例二联CCB+ACEI39.14%三联CCB+ACEI,腹膜透析患者使用降压药情况,CCB,的使用率占,97%,，其中拜新同占,63%,海南省人民医院腹膜透析患者降压药使用情况（,n=106,）,整理课件,19,腹膜透析患者使用降压药情况CCB的使用率占97%，其中拜新同,长效二氢吡啶,CCB,在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识,长效,CCB,降压效果明确，保护肾功能，肾衰治疗中具有重要地位,如果存在,ACEI,或,ARB,使用禁忌时，应该选用,CCB,Chinese General Practice,2006.20.,共识明确指出：应选择长效,CCB,，例如硝苯地平控释片,整理课件,20,长效二氢吡啶CCB在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识长效CC,各种长效剂型的比较,长半衰期的药物,有一个潜在的问题，由于它在体内消除缓慢，因此用于肝肾功能损害等患者时可能会发生药物蓄积，进而不良反应增多,缓释制剂,采用的是非恒速的一级释放模式，血药浓度在达峰之后即缓慢下降，也有峰谷现象，且最后阶段的血药浓度往往不足以有效降压,硝苯地平控释片,能够真正做到平稳降压，且长期使用体内无蓄积，减少了不良反应,整理课件,21,各种长效剂型的比较长半衰期的药物整理课件21,透析高血压治疗的挑战,透析高血压患者的降压治疗原则,拜新同对透析高血压治疗的优势,内 容,整理课件,22,透析高血压治疗的挑战 内 容整理课件22,有效降压达标，不引起低血压,整理课件,23,有效降压达标，不引起低血压整理课件23,对于原发高血压患者，无论透析与否硝苯地平均可显著降低血压,50,100,150,mmHg,136,133,收缩压,87,82,舒张压,140mmHg,90mmHg,透析组,n=19,非透析组,n=34,Clin Exper Dialysis and Apheresis,1982,6(4):229-236,178,104,收缩压,舒张压,176,107,*,*,*,*,*,与治疗前相比，,P0.05,整理课件,24,对于原发高血压患者，无论透析与否硝苯地平均可显著降低血压5,透析降压治疗,CCB,类药物低血压发生率最低,Kidney International(2008)73,759764;,透析治疗期间低血压发生率,%,2008,年,Kidney International,杂志报道英国,2630,例行透析治疗患者，总共进行,7890,次透析，发现,CCB,类药物在透析期间发生低血压的比例最低，明显少于其他类别的降压治疗药物。,整理课件,25,透析降压治疗CCB类药物低血压发生率最低Kidney Int,综合比较，拜新同治疗低血压发生率低,N Eng J Med.362:1477-1490,Circulation.2008;117:24-31,JAMA.2004;292:2217-2225,Cardiovasc Drugs Ther.2006;20:45-54,整理课件,26,综合比较，拜新同治疗低血压发生率低N Eng J Med.3,长期治疗不引起交感激活,整理课件,27,长期治疗不引起交感激活整理课件27,硝苯地平控释片与氨氯地平通过交感,-,副交感调节对高血压患者动脉硬化的影响,随机、开放、交叉临床试验,48,例原发性高血压患者,所有患者均分别接受,8,个月长效硝苯地平和氨氯地平治疗，共计,16,个月,M Fukuda et al,.Hypertens Res.2009 May;32(5):392-8,2009,年 研究,整理课件,28,硝苯地平控释片与氨氯地平通过交感-副交感调节对高血压患者动,试验设计,原发性高血压患者（,n=48),（收缩压,140mmHg,，舒张压,90mmHg,）,随机分组,长效硝苯地平,（,20mmg,、,40mg,）,氨氯地平,（,2.5mg,、,5mg,）,治疗,2,个月,血压达标：,130/85 mmHg,继续治疗,6,个月,接受第一次动脉硬化及交感功能检测,继续治疗,6,个月,治疗,2,个月,继续治疗,8,个月,接受第二次动脉硬化及交感功能检测,继续治疗,8,个月,长效硝苯地平,（,20mmg,、,40mg,）,氨氯地平,（,2.5mg,、,5mg,）,M Fukuda et al,.Hypertens Res.2009 May;32(5):392-8,整理课件,29,试验设计原发性高血压患者（n=48)随机分组长效硝苯地平氨氯,两种药物对交感神经活性的影响,肾素,氨氯地平,长效硝苯地平,去甲肾上腺素,M Fukuda et al,.Hypertens Res.2009 May;32(5):392-8,P=0.0006,去甲肾上腺素（,pg/ml),0,50,100,150,200,250,300,350,400,p=0.0093,0,1,2,3,4,-1,-2,-3,-4,肾素（,pg/ml),整理课件,30,两种药物对交感神经活性的影响肾素氨氯地平长效硝苯地平去甲肾上,拜新同减少交感神经活性的刺激作用优于非洛地平,血浆去甲肾上腺素浓度,(pg/ml),400,300,200,100,0,P,0.05,拜新同,非洛地平缓释片,0,6,18,30,周,Leenen FH;Myers MG;Joyner