心室起搏在充血性心力衰竭治疗

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心室起搏在充血性心力衰竭治疗中的应用,福建省心血管病研究所,许春萱,前言,充血性心力衰竭（,CHF）,是临床上常见的一种综合征，多为器质性心脏病的终未阶段，生存期短，死亡率高。尽管药物治疗上有了很大进展，但难治性,CHF,患者的生活质量及预后不容乐观，近10年国内外学者对有明显左心功能不全且伴有心室内传导阻滞（,IVCD）,的,CHF,病人进行了双心室起搏（,BVP）,治疗的研究，取得了令人鼓舞的结果,一.心脏再同步化的前期工作-临床报道,1.房室再同步化,CHF,患者存在着不同程度的房室电-机械不同步，早期的研究侧重于优化,AV,延迟的,DDD,治疗。,Brecker,、,Linde,等观察到最佳,AV,延迟起搏时二尖瓣和三尖瓣返流现象均明显缩短，左右心室的充盈时间增加，心排出量也增多，但这种效果不能持久。,认为,DDD,起搏及优化,AV,延迟时间对,CHF,病人没有长期的治疗效果。,2.心脏再同步化的初步研究,：,LBBB,型,IVCD,对,CHF,病人有害的观念导致了起搏治疗向双室同步起搏的方向的变革,（1）,Foster,等对心外膜双心室起搏疗效进行评估：心房-双心室起搏较心房起搏、心房右室起搏、心房-左室起搏心脏指数增加，系统血管阻力下降,（2）,Bakker,等对12例窦性心律、伴有完全性,LBBB,的终末期,CHF,病人行双心室心外膜起搏，随访1年心功能明显改善，运动耐量增加，二尖瓣返流明显减少,（3）,Daubert,等报道了经静脉达冠状静脉窦起搏左室的研究结果，随访10.28.7个月：经静脉途径长期左室起搏是可行的，并且相当安全，对大部分病人来说长期疗效显著。,这些初步结果大大推动了双心室起搏治疗,CHF,研究的深入开展,3.CHF,伴,AF,病人的心脏再同步化的初步研究,：,（1）,Leon,等对20例因慢性房颤行房室结消融的严重,CHF,病人行,BVP,治疗，结果发现，,BVP,使这些病人的左室功能和,CHF,症状明显改善：,NYHA,级别提高29%,，LVEF,增加44%,，LV,舒张期直径降低6.5%,，LV,收缩末期直径降低8.5%，,Minnesota,生活质量评分提高33%,（2）,Leclercq,C,等完成的一项随机、控制、交叉的临床试验显示，和传统的,VVIR,起搏相比，,BVP,能使伴慢性房颤和起搏时宽,QRS,波（200,ms）,的严重,CHF,病人6分钟步行距离增加9.3%,，,峰氧摄入增加13%,，,住院率下降85%,以上资料显示，,BVP,对房颤、宽,QRS,波的,CHF,病人同样有效,2.重要的随机对照的临床试验,1.心肌病多位点刺激（,MUSTIC）,研究,：,MUSTIC,研究是一项随机对照多中心的临床研究，入选标准为：,QRS,波宽度150,ms，,射血分数35%，左室舒张末期内径60,mm，NYHA III,级的心肌病患者,（1）,Linde,C,等报道，131例病人入选，75例完成试验，其中窦性心律42/67例，房颤33/64例。经12个月,BVP,治疗,（2）,Duncan,等则对其中34例窦性心律、,LVEF35%、,存在,IVCD,的亚组进行了分析，经12个月心房-双心室起搏治疗结果发现：,起搏前,起搏后3个月,起搏后6个月,总等容收缩时间（,s/min,）,20.14.4,10.74.9,10.74.9,舒张未期直径（,cm）,7.30.8,6.80.8,5.90.7,收缩未期直径（,cm）,6.20.8,5.90.8,5.00.7,6分钟步行距离,增加15%,增加15%,峰氧摄入量,增加10%,增加10%,2.,PATH-CHF,试验,：,在多中心的,PATH-CHF,欧洲双心室起搏试验中短期（4周）的,BVP,可以改善,QRS,间期延长的严重,CHF,病人的血流动力学功能。而且进一步研究表明短期的,BVP,能显著提高这些患者的踏车试验时氧摄入量及6分钟步行距离，并且这种活动能力的改善在随后12个月的随访中仍然存在,3.,VIGOR-CHF,试验：,随机多中心的,VIGOR-CHF,试验也对再同步治疗对,CHF,病人的左室重构进行了评价。它的一级终点是活动能力评价，二级终点是测量左室功能。6周起搏，患者的左室结构和功能都没有显著改善，12周起搏后，左房容积指数明显降低,，,左室收缩末期容积,、,左室收缩末期内径指数,、,左室舒张末期内径指数等均显著减少，左室收缩功能明显改善，二尖瓣返流等显著降低,。,4.多中心,InSync,随机临床评价(,MIRACLE),试验,：,MIRACLE,是一项随机对照多中心的大型临床研究，选择具有以下条件的患者：缺血或非缺血性心肌病所引起的,NYHA III-IV,级,CHF,、,LVEF35%、,左室舒张末期内径55,mm、QRS,波宽度130,ms、6,分钟步行距离450,m、,已接受良好的药物治疗,（1）,Abraham,等报道，45个中心的453例入选患者，随机分为对照组（未予起搏治疗）和,BVP,组，随访6个月：,（2）St John Sutton,等进一步报道了优化房室延迟+,BVP,对左室重构、左室收缩和舒张功能、二尖瓣返流等的影响。,5 多中心,InSync,ICD,随机临床评价(,MIRACLE ICD),试验：,随机、双盲、平行控制的大型多中心,MIRACLE ICD,试验主要评估,BVP,治疗对伴有心室不同步和具有,ICD,适应症的中到重度,CHF,的疗效。病人入选标准包括有,ICD,适应症及,MIRACLE,试验的入选标准。369例成功植入,CRT+ICD,的病人随机分为,CRT,组（,n=187，ICD,激活，,CRT,打开）和对照组（,n=182，ICD,激活，,CRT,关闭），随访时间为6个月,试验的一级终点：,CRT,组生活质量评分的降低及心功能,NYHA,分级减少较对照组更为明显；两组间6分钟步行距离的改变无显著差别,二级终点：,CRT,组的运动能力的增强较对照组更加明显：峰氧摄入量明显增加,，,运动时间显著延长,；,其它指标如左室大小及功能的改变、存活率、室性心律失常的发生率等两组间无显著差别,这五项前瞻性、随机对照的多中心临床研究肯定了双心室起搏能改善伴,IVCD,的,CHF,患者的血流动力学、心脏功能、二尖瓣,流、,生活质量和运动耐量，并能逆转已发生了的左心室重构；并且对房颤患者和有安装,ICD,适应症的患者仍然有效,三.双心室起搏治疗,CHF,的病理生理机制,CHF,患者相当一部分心室间和心室内传导延迟，约有1/3收缩性,CHF,患者伴有左束支传导阻滞，,QRS,时限超过120,ms。,通过对,ECG,和,UCG,数据的分析，双心室起搏治疗,CHF,所观察到的血流动力学的改善主要与下列因素有关,1.左室充盈时间增加,房室传导延迟和/或,IVCD,存在时，心房活动未受影响，左心室激动延迟，被动充盈时间推迟，主动充盈相对提前，引起跨瓣血流减少，左心室充盈不足，,UCG,上出现,E,峰与,A,峰融合。,心房同步-双心室起搏时，两侧心室同时激动，左心室能更早地完成收缩并进入舒张期，从而增加左室充盈时间，,UCG,上出现,E,峰与,A,峰分开,2.室间隔矛盾运动减少,当,IVCD,存在时，右心室、室间隔的兴奋-收缩未受影响，左心室的兴奋-收缩延迟，当左心室收缩时室间隔已处于复极化状态而不再收缩，产生室间隔矛盾运动。这种异常的室间隔运动损害二尖瓣功能，并减少了隔膜对左室搏出量的作用，导致左心排出量下降。,双心室起搏时，整个心室能同步兴奋，使得心室射血发生在室间隔舒张前，从而减少二尖瓣返流和增加左室搏出量,3.二尖瓣返流减少,当,P-R,间期延长和/或,IVCD,时，二尖瓣心房舒张期过早关闭，使左心室充盈时间缩短，不完全的二尖瓣关闭和此后的舒张期二尖瓣再开放，导致二尖瓣返流。另外，左后乳头肌的收缩延迟，可造成二尖瓣返流。室内传导延迟，使左心室等容收缩时间延长，加重二尖瓣返流。,双心室起搏使整个心室同时收缩，尤其是心房同步-双心室起搏时，能产生协调的房室收缩，消除左后乳头肌的收缩延迟，缩短左心室等容收缩时间，从而减轻二尖瓣返流,4 心功能,NYHA,分级的改善和运动能力的提高与使心室的功能和心室收缩的同步性提高有关。,左室逆重构则可能与双心室起搏导致心室内、心室间收缩的同步性的提高，全身血管阻力的降低等有关,四.双心室起搏对死亡率的影响,个别小样本试验及报道如,Ventak,CHF,试验,、,Bradley DJ,报道一项心脏再同步化临床试验 的,Meta-,分析认为,BVP,能减少,CHF,患者的死亡率，较大样本的如提前结束的,COMPANION,试验表明，,CRT,可以中等程度降低死亡率（15%,vs,11%），,而联合使用,CRT,和,ICD,可以使,CHF,病人的死亡率减少40%，,其机制认为与长期的双心室起搏改善伴,IVCD,的,CHF,患者的血流动力学，并能逆转已发生了的左心室重构有关,然而，较大型的随机交叉多中心的,CONTAK CD,试验的短期（3个月）结果提示，,BVP,并不能增加有,ICD,适应症的,CHF,患者的生存率，在该项研究中，两组间室性心律失常的发生率无显著差别，该结果得到,MIRACLE ICD,试验的进一步证实。,CRT,未能降低死亡率和室性心律失常发生率的可能机制为，尽管,CRT,能改善,CHF,患者的血流动力学及逆转其左室重构，从而减少了室性心律失常发生的基质，但由于左室电极位于心外膜，右室电极位于心内膜，双心室起搏时，起搏位点依赖性心室激动顺序的改变可以引起心室复极的改变，产生,QT,或,JT,延长，使心室肌跨壁复极离散度（,TDR）,增加，而,TDR,增加能促使尖端扭转性室速的发生,五.功效的预测何种人群会受益？,回顾性分析显示，根据已完成随机对照的临床试验所采用的标准，约有,13%-35%,的,CHF,病人及,7%-14%,的扩张性心肌病病人适合双心室起搏治疗；单个指标分析显示：,70.5%,的,NYHA III/IV,级、,34%,的,QRS,宽度,150,ms,、,60%,的左室舒张未期内径,150,mm,、,53.5%,的,LVEF,35%CHF,病人适合双心室起搏治疗,QRS,波宽度并不能精确预测,CRT,的疗效；室间隔异常运动会比,QRS,宽度更敏感；三维超声及,TDI,在预测,CRT,长期疗效方面较,QRS,波宽更为敏感。另外，有学者提出，治疗前,SPWMD,是双心室起搏治疗严重,CHF,伴,LBBB，,逆转左室重构的一个强烈的预测因子；术前的生活质量评分能预测术后1年的死亡率和住院率,六.总结,尽管心脏再同步化治疗仍在研究之中，但这种治疗可能是伴有明显,IVCD,的中到重度,CHF,病人的一种安全、有效的措施。已有的证据表明，,BVP,能使这类病人的血流动力学指标、生活质量、运动耐量能得到改善，长期治疗能逆转左心室重构，并且有资料显示能减少这类病人的死亡率。但毕竟这是一种新的治疗方法，其安全性和有效性，尤其是对伴有房颤的,CHF,病人的疗效、对死亡率的影响等有待于更长随访时间的大型前瞻性随机对照的临床试验的验证，,BVP,治疗,CHF,的病理生理机制的研究有待于深入，其疗效预测指标的数据均来自于回顾性研究，有待于前瞻性试验以进一步确认,