系统性红斑狼疮伴肺部感染的病例讨论

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,病例,(bngl),分析,系统性红斑狼疮伴肺部感染,华山医院,临床,(ln chun),药学室,第一页，共二十五页。,基本,(jbn),情况,女，,28Y,，,38Kg,，住院,34,天（,10.28,11.30,）,主诉：面部红色皮疹,2,月余，加重伴泡沫尿、咳嗽咳痰、全身疼痛,1,月。,现病史,(bn sh),：,1,月前皮肤科诊断为系统性红斑狼疮,(SLE),，狼疮活动期。曾予激素治疗，病情有所控制。因,SLE,累及肾脏，为进一步治疗转入肾内科。,第二页，共二十五页。,基本,(jbn),情况,既往史：无殊,个人史：无殊,月经,(yujng),史：无殊,现用药：,甲强龙,60mg ivgtt qd,莫西沙星,0.4g ivgtt qd,谷胱甘肽,2.4g ivgtt qd,第三页，共二十五页。,症状,(zhngzhung),体征,T,：,36.8,P,：,78,次,/,分,R,：,20,次,/,分,Bp,：,122,80mmHg,贫血貌,两颊部、四肢远端出现皮疹，略高出皮面、紫红色，压之不退色，有触痛、无痒,咳嗽咳痰，,黄色粘痰,，肺部叩诊清音，未闻及干湿罗音,口腔溃疡，腹痛、腹泻、腹胀,腰酸，泡沫尿，无少尿及肉眼血尿,(xu nio),，无浮肿,肌肉酸痛、关节疼痛,第四页，共二十五页。,辅助,(fzh),检查,血常规,（,10.27,）：,WBC,：,12.2x109/L,，,RBC,：,2.71x10,12,/L,，,Hb,：,78g/L,，,N%86.2%,尿常规（,10.21,）：,蛋白,2+,，潜血,3+,肝功能（,10.27,）：,ALT,：,19U/L,，,AST,：,21U/L,，,ALP,：,45U/L,，,GGT,：,37U/L,，,TBA,：,6,mol/L,肾功能（,10.27,）：,BUN,：,11.8mmol/L,，,Scr,：,128,mol/L,，尿酸：,0.442mmol/L,，,肌酐清除率,34.6ml/min,（,C-G,公式）,血沉（,10.13,）：,61mm/h,电解质（,10.27,）：,血钾：,3.8mmol/L,，血钠：,138mmol/L,，血钙：,1.8,痰真菌培养,(piyng),（,10.24,）：丝状真菌生长（,1+,）,黄曲霉,&,白色念珠菌,痰细菌培养：,流感嗜血杆菌,(4+)(10.24),；正常菌群,2+,（,10.27),G,试验（,10.24,）：,40,28.7,23,24.5,Ccr,(mL/min)(C-G),34.6,29.3,23.5,23.2,27.2,28.6,31.5,39.5,43.4,49.2,肾功能,尿常规,日期,10.21,10.31,11.4,11.11,11.22,潜血,+,+,+,+,+,蛋白,+,+,+,+,+,第十页，共二十五页。,日期,10.27,10.31,11.13,11.22,ALT(U/L),19,13,19,29,AST(U/L),21,12,17,16,TP(g/L),57,57,59,57,ALB(g/L),27,26,32,33,日期,10.24,10.31,11.4,11.11,11.22,CRP,（,mg/L,）,6.23,2.97,2.97,3.58,2.97,肝功,能,能,C,反应,(f,nyng),蛋白,第十,一,一页,，,，共,二,二十,五,五页,。,。,日期,10.24,10.31,11.4,G-Test(pg/mL),5,25.92 ,5,日期,10.25,10.31,11.22,隐球菌乳胶定性试验,日期,影像学表现,10.22,双肺下叶少许炎症可能，右中肺陈旧性病灶，双上肺肺大泡,11.8,两肺炎症渗出改变，对比,10.22,胸部,CT,有进展,11.17,两肺炎症渗出改变，对比,11.8,号胸部,CT,有吸收，左下肺炎症,G,试验,(shyn),隐球,菌,菌乳,胶,胶凝,集,集,(n,ngj,),试验,肺部,CT,第十,二,二页,，,，共,二,二十,五,五页,。,。,报告日期,细菌,真菌,10.20,未找到抗酸杆菌（,10.20,）,10.24,流感嗜血杆菌（,4+,）（,10.20,）,丝状真菌生长（,+,）；,黄曲霉,；白色念珠菌（,10.20,）,10.29,正常菌群（,2+,）（,10.27,）,11.2,镜检（,-,），培养：白念（,10.31,）,11.3,MRSA(3+),，,无嗜血杆菌生长,(10.31,),镜检（,-,），无真菌生长（,11.1,）,11.4,镜检（,-,），培养：白念（,11.1,）,镜检（,-,），无真菌生长（,11.2,）,11.5,涂片,G+,球菌；,MRSA(3+),，无嗜血杆菌生长,(11.2),；,MRSA(+),，无嗜血杆菌生长,(11.3),镜检（,-,）（,11.2,）,11.6,MRSA(4+),，无嗜血杆菌生长,(11.4,）,11.7,镜检（,-,），培养（,-,）（,11.4,）,11.11,涂片：,G-,杆菌（,11.10,）,镜检（,-,）（,11.10,）,11.13,鲍曼不动杆菌,(3+),；阴沟肠杆菌（,3+,）,无嗜血杆菌生长（,11.10,）,镜检（,-,），培养（,-,）（,11.10,）,11.16,涂片,G+,球菌（,11.14,）,11.17,镜检（,-,），培养（,-,）（,11.15,）,11.20,MRSA(3+),，无嗜血杆菌生长,(11.16),11.22,未找到抗酸杆菌（,11.21,）,病原,学,学检,查,查,(jinch),：,痰,第十,三,三页,，,，共,二,二十,五,五页,。,。,报告日期,粪,其它,10.26,MRSA,（,3+,）,；,无志贺菌、沙门菌生长（,10.24,）,10.27,创面：真菌镜检（,-,），培养白念（,10.25,）,11.2,真菌镜检（,-,），培养：白念（,10.31,）,11.3,无志贺菌、沙门菌生长（,10.31,）,11.4,真菌镜检（,-,），培养：白念（,11.1,）,真菌镜检（,-,），培养（,-,）（,11.2,）,无志贺菌、沙门菌生长（,11.2,）,11.6,导管：培养,3,天无细菌生长（,11.3,）,11.10,血：培养,5,天无细菌生长（,11.4,）,11.11,尿：真菌镜检（,-,）（,11.11,）,11.13,尿：培养,2,天无细菌生长（,11.11,）,11.24,真菌真菌镜检（,-,），培养（,-,）（,11.22,）,病原,学,学检,查,查,(jinch),：,其他,标,标本,第十,四,四页,，,，共,二,二十,五,五页,。,。,十,28,29,30,31,十一,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,抗,感,染,莫西沙星,0.4g qd ivgtt.,去甲万古,利奈唑胺,0.6g qd ivgtt.,美罗培南,0.5g,q12h ivgtt.,伏立康唑,0.4 po,qd,免疫,抑制,甲强龙,200mg,甲强龙,80mg,甲强龙,60mg,甲强龙,40mg,甲强龙,60mg,甲强龙,40mg,甲泼尼龙,40 mg,保肝,还原型谷胱甘肽,2.4g ivgtt qd,补钙,钙尔奇,D3,1#po,qd,补钾,氯化钾缓释片,0.5g tid po,傍晚高热，,st,！拔除深静脉置管，送培养,咳嗽，咳痰加重，体温较前升高，疑阴性菌可能大，经验性换药，送培养。次日镜检结果支持。,11,日钾,5.0,，停药,住院期间，肝功能正常,第十,五,五页,，,，共,二,二十,五,五页,。,。,出院,(chyun),诊断,及,及带,药,药,出院,诊,诊断,：,：,系统,性,性红,斑,斑狼,疮,疮,(h,n,bnlnchu,n,),狼疮,性,性肾,炎,炎,狼疮,性,性肺,炎,炎,狼疮,性,性肠,系,系膜,炎,炎,贫血,肺部,感,感染,出院,(chyun),带药,：,：,甲泼,尼,尼龙,片,片,40mgpoqd,钙尔,奇,奇,D31#poqd,还原,型,型谷,胱,胱甘,肽,肽,0.4potid,奥美,拉,拉唑,20mgpoqd,第十,六,六页,，,，共,二,二十,五,五页,。,。,药物,方,方案,(f,ng,n),分析,伏立,康,康唑,口,口服,与,与静,脉,脉给,药,药的,选,选择,。,。,去甲,万,万古,霉,霉素,换,换用,利,利奈,唑,唑胺,的,的理,由,由。,美罗,培,培南,的,的剂,量,量,(j,ling),调整,。,。,第十,七,七页,，,，共,二,二十,五,五页,。,。,用药,(y,n,yo),教育,莫西,沙,沙星,：,：,静脉滴注,时,时间不少,于,于,60,分钟,利奈唑胺,：,：,静脉滴注,时,时间控制,在,在,30-120,分钟,美罗培南,：,：,配置,(pizh),后应在,15-30,分钟内静,脉,脉滴注,根据患者,的,的肾功能,监,监测数据,，,，实时调,整,整剂量,伏立康唑,：,：,餐前,1,小时或者,餐,餐后,2,小时服用,用药前应,纠,纠正电解,质,质紊乱,第十八页,，,，共二十,五,五页。,药学,(yoxu),监护,-,莫西沙星,ADR,监护,重点监护,肾,肾功能，,警,警惕莫西,沙,沙星致肾,损,损伤；,监护电解,质,质，尤其,血,血钾浓度,，,，注意,致,致心律失,常,常风险；,关注与激,素,素合用增,加,加肌腱炎,和,和肌腱断,裂,裂的风险,；,；,留意该药,过,过敏、胃,肠,肠道反应,(fnyng),等其他不,良,良反应,(fnyng),。,第十九页,，,，共二十,五,五页。,药学,(yoxu),监护,-,利奈唑胺,&,美罗培南,ADR,监护,监测,(jin c),血象，警,惕,惕骨髓抑,制,制；,监测电解,质,质，尤其,血,血钾浓度,，,，注意低,钾,钾；,注意过敏,等,等其他不,良,良反应。,警惕长时,间,间使用可,致,致伪膜性,肠,肠炎的风,险,险；,注意过敏,反,反应；,第二十页,，,，共二十,五,五页。,药学,(yoxu),监护,-,伏立康唑,ADR,监护,监测肝功,能,能，警惕,肝,肝脏损害,；,；,连续用药,28,天以上，,监,监测视觉,功,功能；,监测电解,质,质，尤其,血,血钾浓度,(nngd),，警惕心,律,律失常风,险,险；,注意其他,过,过敏、胃,肠,肠道反应,等,等不良反,应,应。,第二十一,页,页，共二,十,十五页。,药学,(yoxu),监护,-,激素,ADR,监护,注意可能,加,加重感染,；,；,关注代谢,紊,紊乱：水,电,电解质、,血,血糖,(xutng),、血脂；,注意出血,倾,倾向；,监测血压,，,，注意致,血,血压异常,；,；,注意骨质,疏,疏松等不,良,良反应。,第二十二,页,页，共二,十,十五页。,体会,(thu),免疫低下,(dxi),患者抗感,染,染治疗的,特,特点,免疫低下,患,患者抗感,染,染用药监,护,护的特点,第二十三,页,页，共二,十,十五页。,T,h,a,n,ky,o,u,!,第二十四,页,页，共二,十,十五页。,内容,(nirng),总结,病例分析,系,系统性,红,红斑狼疮,伴,伴肺部感,染,染。主诉,：,：面部红,色,色皮疹2,月,月余，加,重,重伴泡沫,(pom),尿、咳嗽,咳,咳痰、全,身,身疼痛1,月,月。口腔,溃,溃疡，腹,痛,痛、腹泻,、,、腹胀。,尿,尿常规（10.21）：蛋,白,白2+，,潜,潜血3+,。,。痰真菌,培,培养（10.24,）,）：丝状,真,真菌生长,（,（1+）,黄,黄曲霉&,白,