高血压与肾病

高血压与肾病,肾性高血压？,高血压肾病？,肾性高血压,（,renal hypertension,）,主要是由于肾脏实质性病变和肾动脉病变引起的血压升高，在症状性高血压中称为肾性高血压,。,高血压肾病,（,hypertensive renal disease,）,原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化（又称高血压肾小动脉硬化）和恶性小动脉肾硬化，并伴有相应临床表现的疾病。,体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征,可分为原发性及继发性,5病因不明，为原发性高血压(primary hypertension),不足5，血压升高是某些疾病的一种临床表现,称为继发性高血压(secondary hypertension),高血压概述,肾性高血压,继发性高血压,的一种,高血压肾病,原发性高血压,引起肾损害,肾实质疾病：5高血压（成人）,2/3 高血压（儿童）,微小病变：1367,局灶节段肾小球硬化：1/3,膜性肾病：1355,膜增生性肾炎：1/41/3,IgA肾病：5恶性高血压,Brenner BM.The Kidney.6th edition,发生率,肾性高血压,容量依赖型高血压,肾实质损害后，肾脏处理水、钠的能力减弱。当水的摄入量超过机体的排泄能力时，就会出现,水钠滞留,。水钠潴留在血管内，会使血容量扩张，即可发生高血压。同时水钠潴留可使血管平滑肌细胞内水钠含量增加，血管壁增厚，弹性下降，血管阻力以及对儿茶酚腔的反应增强，这些亦可使血压升高。,肾素依赖型高血压,发病机理为肾动脉狭窄，肾内灌注压降低和肾实质疾病，以及分泌肾素的细胞肿瘤，都能使球旁细胞释放大量,肾素,，引起,血管紧张素I,活性增高，全身小动脉管壁收缩而产生高血压。肾素及血管紧张素I又能促使醛固酮分泌增多，导致水钠潴留，使血容量进一步增加，从而加重高血压。由于肾实质损害后,激肽释放酶及前列腺素,的释放减少，这些舒张血管物质的减少也是高血压形成的重要因素。,肾性高血压,分类、机制,1,体征,约半数可在上腹部、患侧腰背部或肋缘下，听到一连续的血管收缩期杂音，或伴轻度震颤。,2.,症状,30岁前或50岁后，长期高血压突然加剧或高血压突然出现，病程短、进展快，舒张期血压增高尤为明显，伴腰背或肋腹部疼痛，药物治疗无效。,3.,特殊检查,下述情况可单独或合并出现：,a肾血管造影显示动脉充盈缺损、狭窄的远侧血管腔扩张或无血管部分；,b静脉肾盂造影，显示患肾较健肾小1.52.0cm、形态不规则，早期显影慢而淡、后期显影较浓；,c经皮穿刺用导管插入下腔静脉，分别采取两侧肾静脉血作肾素测定，患肾静脉血的肾素较高；,d分肾功能测定，患肾尿量少，尿钠低，肌酐或菊粉清率降低；,e超声波显示患肾较小。,f肾图呈现患侧曲线的血管段较低且延迟，排泄段延长,肾性高血压,肾图：,静脉注射适量邻131碘马尿酸纳，利用它能迅速通过肾脏分泌和排泄的原理，分别测定它在肾脏中通过肾动脉、肾小管和尿道所需的时间及放射性强度，描记成曲线即为肾图。,用于,肾功能测定,。观察慢性肾炎、慢性肾盂肾炎和肾结核治疗前后功能改变，可用于监测疗效。,诊断尿路梗阻,。,选择肾切除对象,如肾结核者有一侧无功能肾图，可作为手术切除的指征。,监护移植肾,，以及肾性高血压局部缺血的检查。,1,高血压肾损害的发生率与高血压的,严重程度和持续的时间,呈正相关。,2,男性较女性更易发生肾损害。,3,最早的症状可能为,夜尿增多,，反映了肾小管已经发生了缺血性病变，尿的浓缩功能开始减退。然后出现,蛋白尿,，表明肾小球已发生了病变。蛋白尿的程度一般为轻到中度（或），24 小时尿蛋白定量一般不超过 2克，但有少数病人有大量蛋白尿。尿沉渣显微镜检查红细胞和管型很少，个别病人因肾小球毛细血管破裂发生短暂性肉眼血尿。,4,有研究证实在原发性高血压患者中有,万分之一,会发展为肾功能衰竭，未经治疗的高血压患者的肾功能下降较无高血压者明显。,高血压肾病,1高血压可促进,小动脉,硬化和发展，肾内小动脉硬化可使肾内血管床减少，加重肾小球的缺血改变和肾小球硬化。,2 肾小球内压增高是促进,肾小球,硬化的基本血流动力学因素。,3 慢性肾脏疾病时，残存肾单位肾小球入球小动脉阻力下降，因而对系统性高血压的自身调节反应差，使得异常增高的系统血压直接导致,肾小球内压,增高；,4某些血管活性物质,(,如血管紧张素,),、某些药物（如二氢吡啶类钙通道阻滞剂）也可收缩,出球小动脉,或扩张,入球小动脉,而增高肾小球内压。,5升高的肾小球内压导致肾小球高灌注、高滤过持续存在，通过直接的血液动力学因素以及,/,细胞因子的作用和加重原尿中蛋白的滤过，加强尿蛋白对,肾小管细胞,的毒性作用等，促进肾小球硬化过程。,6慢性肾小球疾病中常与高血压相伴的,高脂血症、高凝及高代谢状态,等异常也与肾小球硬化和肾功能恶化进展有关。,高血压肾病,机制,高血压肾病,机制,早,小动脉收缩,肾血管阻力（RVR),自身调节,自身代偿,肾血流量不变（RBF),小动脉结构改变,RVR进一步增加,自身调节,减退、障碍,RBF,肾单位缺血性变化,中,后,肾单位进一步减少,激活肾 局部RAS，PGs,活化细胞生长因子（TGF-PDGF IL-1等）,肾脏细胞成分改变,剩余肾单位扩大,过度修复,高血压,ESRD,1、重度水肿,水肿常为首发症状，呈全身性明显水肿，指压有凹陷。严重患者可并有胸水、腹水，当胸水、腹水较多时可引起呼吸困难、脐疝或腹股沟疝。高度水肿常伴尿少、高血压、轻度氮质血症。,2、大量蛋白尿,大量蛋白尿是肾病综合征最主要的表现，尿蛋白定性多为+，成人每日尿蛋白排泄35gd，大多为选择性蛋白尿。,3、低蛋白血症,血浆蛋白下降，血清白蛋白30g/L，严重者不足10g/L。,4、高脂血症,血胆固醇、甘油三酯等均明显增高。,高血压肾病,症状体征,高血压造成肾脏的损害，肾脏病变又引起高血压，二者相互促进，使疾病进一步发展。因此，要积极治疗高血压，延缓肾功能下降。,高血压与肾病,防治高血压,血压水平的定义与分类,类别 收缩压（mmHg)舒张压（mmHg),正常血压,120,140,90,1级高血压（轻）140-159 90-99,2级高血压（中）160-179 100-109,3级高血压（重）,180,110,单纯收缩期高血压,140,90,2005 中国高血压指南,高血压的病因,遗传因素,其他因素,体重：超重或肥胖,避孕药：高血压一般为轻度，可逆转,睡眠呼吸暂停低通气综合征（,SAHS,）,环境因素,饮食：高盐、低钾、低钙、饮酒,精神应激,细胞膜离子,转运异常,高血压的发病机制,高血压,交感神经系,统活性亢进,胰岛素抵抗,肾素-血管,紧张素-醛,固酮系统,（RAAS）激活,肾性水钠潴留,头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等;也可出现视力模糊、鼻出血等,周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音等,高血压的临床表现,症状,体征,慢性肾功能衰竭,心力衰竭,脑血管病,高血压脑病,主动脉夹层,高血压的并发症,高血压危象,高血压,高血压导致靶器官损害,脑卒中,动脉硬化,内皮功能受损,GFR降低,CCr降低,血肌酐升高,尿蛋白增高,左室肥厚、冠心病、,心肌梗死,钙拮抗剂,氨氯地平,非洛地平,硝苯地平,维拉帕米,地尔硫卓等,常用降压药物种类,利尿剂,噻嗪类,袢利尿剂,保钾利尿剂,血管紧张素转换酶抑制剂,卡托普利,依那普利,贝那普利,等,-受体阻滞剂,阿替洛尔,美托洛尔,比索洛尔等,血管紧张素,受体阻滞剂,氯沙坦,缬沙坦,厄贝沙坦等,降压药物的选择,要能有效降低血压！,常首选,长效降压药,常需,多种降压药,配伍应用,如果不能将血压降达目标值，即不能,有效保护靶器官,降压药物的选择,要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢！,肾实质性高血压病人常需,终身服药,，,当他们伴有,高脂血症、高尿酸血症,或,糖,代谢紊乱,时,，,应十分注意降压药,对这些,代谢的影响,.,肾实质高血压,降压药物选择,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,血管紧张素受体拮抗剂（ARB),钙通道阻滞剂（CCB）,其它降血压药物,要能最有效地保护肾脏！,治疗适应证,降低系统,高血压、,减少,尿蛋白,排除、延缓,肾功能,损害进展,药物作用,ACEI ARB,高血压,入球小动脉阻力,出球小动脉阻力,肾小球滤过率,尿蛋白,治疗适应证,钙通道阻滞剂,双氢吡啶CCB的,血压非依赖性肾脏保护作用,减少肾脏,肥大,调节,系膜,大分子,转运,减少,生长因子,的促有丝分裂作用,减少,自由基,的形成,增加,一氧化氮,生成,抑制,血小板,聚集,降低残余肾脏的,代谢活性,改善尿毒症性,肾钙质沉着,肾实质高血压,降压药物选择,首选,ACEI,（或,ARB,),与,利尿剂,配伍应用,（尤其水钠潴留明显时）再与,CCB,配伍应用,上述药物禁忌或联合应用疗效不佳时，,选择应用,其它降压药,血压超过降压目标15/10 mmHg,Scr1.8mg/dl,血压超过降压目标15/10mmHg,Scr,1.8mg/dl,ACEI,/,ARB,+,噻嗪利尿剂,ACEI/,ARB,+,襻利尿剂,血压仍不能达到目标,加长效CCB,(增加至中等剂量),若达标，则继续药物联合治疗,Am J Kidney Dis 2000;36:646-661,肾实质高血压,降压药物选择,加小剂量的,-阻滞剂,或,-阻滞剂,加其他亚组的CCB,(,若已用维拉帕米或地尔硫卓则可改用氨氯地平类药物),血压仍未达到目标值,加长效,-阻滞剂,或向高血压专科医师咨询,基础心率,70,血压仍不能达到目标,基础心率70,Am J Kidney Dis 2000;36:646-661,肾实质高血压,降压目标值,尿蛋白1克/日时，,平均动脉压(MAP)应控制达,92mmHg（125/75mmHg）以下,。,尿蛋白1克/日时，,MAP应控制达,97mmHg（130/80mmHg）以下,。其中收,缩压（及脉压）降低更重要,细心观察，早期诊断,：患者早期多无明显肾脏受损症状，有人仅表现为乏力或腰痛，有的夜尿增多或尿浊，需仔细观察，即时送尿检以确诊。,情志调理，饮食适宜,：情志的影响能使肾脏的正常活动产生异常而诱发或加重疾病，护理要从整体观念出发。精神上的怡情悦志对配合治疗，提高疗效有很大作用。而饮食调配合理，对延缓病情进展有益。配合中医食疗，更有事半功倍之效.,辨别轻重，分类护理,：据临床表现及实验室检查(如血生化、尿常规、肾图等)判别肾脏损害轻重，施以不同的护理方案，即轻度受损者，可辅以气功疗法，规律性体育锻炼，如太极拳；对重度受损，有不同程度肾功能衰竭者，需静养，卧床或半卧床，可嘱病人及家属每晚按摩腰部各50次，以促进血液运行。中药灌肠，注意病人体位、药液的浓度和温度、插管的深度和压力等。,高血压肾病的护理,高血压的治疗,改善生活行为,戒 烟,适度饮酒,限制钠盐摄入,饮食治疗,减 重,运 动,推荐,收缩压降低,减重,维持正常体重,(BMI 18.5-24.9),5-20 mm Hg/减重10 kg,饮食控制,水果、蔬菜、低脂肪,8-14 mm Hg,限盐,6 g/日,2-8 mm Hg,锻炼,规律的有氧运动(30分/天，5天/周),4-9 mm Hg,中等量饮酒,男 2,女 1 次/日,2-4 mm Hg,Source:The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure JNCVII.JAMA.2003;289:2560-2572.,生活方式改变对血压的影响,谢谢！,