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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,在急救中，昏迷是常见的急危重症之一，列于急症谱的第,4,位，发生率约为,10%,。昏迷是所有原因引起的呼吸停止心跳停搏的前兆，说明病情已十分严重，必须予以高度的重视，应立即进行抢救！,要 求,了解昏迷的病因,熟悉昏迷的概念及临床表现,掌握昏迷病人的诊断、急救处理,【,概念,】,昏迷,各种病因引起觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失（,中枢神经系统发生高度抑制,）的一种严重的意识障碍,意识障碍,觉醒障碍,意识内容的障碍,嗜睡,昏睡,昏迷,轻度昏迷,中度昏迷,深度昏迷,意识混浊,精神错乱,谵妄状态,意识障碍的程度,嗜睡：,患者持续处于睡眠状态，但是能被唤醒，醒后能基本正确回答问题，检查也能配合，停止刺激后即又入睡。,昏睡：,只能被较重的痛觉或较响的言语刺激唤醒，回答问题模糊、不完全，刺激停止后即又入睡。,浅昏迷：,意识丧失，对强烈刺激（如压迫眶上神经）有痛苦表情及躲避反应，不能回答问题，各种浅反射存在，生命体征多正常。,深昏迷：,自发性动作完全消失，对任何外界刺激均无反应。角膜反射、瞳孔对光反射、腱反射均消失，出现病理症。,觉,醒,障,碍,嗜睡,昏睡,昏迷,轻度昏迷,中度昏迷,深度昏迷,病理性睡眠过多过深,各种刺激能被唤醒,能正确回答和做出各种反应,刺激停止后即入睡,处于熟睡状态，不易唤醒,持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避,可作简短而模糊的回答,很快又再入睡,昏,迷,轻度昏迷,中度昏迷,深度昏迷,意识大部分丧失，无自主运动；,对声、光刺激无反应；,对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应；,角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等存在,对周围事物及各种刺激均无反应,对于剧烈刺激或可出现防御反射,角膜反射减弱,瞳孔对光反射迟钝,眼球无运动,生命体征改变,全身肌肉松弛,对各种刺激全无反应,深、浅反射均消失,呼吸不规则、血压下降,【,发病机理,】,意,识,意识,内,容,觉醒状态,大脑皮质功能活动,记忆、思维、定向力、情感、,视、听、语言和复杂运动,脑干网状上行激活系统,维持大脑皮层的兴奋性，使机体保持觉醒状态,由于各种病因造成脑的缺血、缺氧、能量代谢障碍或神经递质代谢紊乱等，损害了脑干网状结构上行激活系统，不能维持大脑皮层的正常兴奋状态，或者大脑皮层遭受广泛损害，或者二者均存在。,发病机制,病因,一、颅内疾病,颅内感染性疾病；,脑血管病：,脑出血、大面积脑梗死、蛛网膜,下腔出血、脑动脉瘤破裂；,颅内占位性疾病；,闭合性颅脑外伤：,脑震荡、脑挫裂伤、颅内,血肿；,颅内压增高综合征；,癫痫。,病因,二、全身性疾病,全身急性感染性疾病：,流行性出血热、败血症；,内分泌及代谢障碍性疾病：,糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷。甲亢危象、垂体危象、低血糖。肝性脑病、肺性脑病、尿毒症性脑病等；,水、电解质平衡紊乱：,稀释性低钠血症、低氯血症性碱中毒、高氯血症性酸中毒。,中毒性疾病：,CO,、有机磷、乙醇、药物等。,物理因素所致疾病：,中暑、电击伤、高原病等。,临床表现,一、,病史,二、体格检查,三、实验室检查,一、病史,昏迷时间、诱因、起病缓急、方式、过程等,起病形式,首发症状,伴随症状,现场环境调查,工作生活情况,过去史,起 病 形 式,(1).,突然发生，进行性加剧，并持续昏迷者,急性脑血管疾病、外伤等,(2).,缓慢起病，逐渐加重,颅内占位性病变、代谢性脑病等,首,发,症,状,以剧烈头痛起病者：,以高热起病者：,以早期表现为精神症状者：,以眩晕或头晕为首发症状者：,伴随症状：,头疼、呕吐：,脑血管病；,眩晕：,椎基底动脉供血不足；,发热：,感染性疾病；,多饮、多尿：,糖尿病；,扑翼样震颤：,肝性脑病。,有无安眠药、农药等提示中毒的痕迹及受伤的物证等,现场环境调查,Sunday,November 3,2024,18,了解患者的职业、工作、思想、,家庭、婚姻情况,工作生活情况,高血压病、糖尿病、阻塞性肺部疾病（,COPD,）、心、肝、肾等方面疾病,过去史：,（二）体格检查,1,、体温：,昏迷伴发热：,各种颅内外感染、脑出血、热射病；,昏迷伴低温：,休克、低血糖、中毒、甲状腺机能减退、垂体及肾上腺皮质功能减退等；,(,二,),体格检查,2,、脉搏：,快：,休克、发热、低血糖等；,慢：,颅内高压；,不规则：,心房纤颤，附壁血栓脱落。,3,、血压：,高血压：,脑血管疾病或高血压脑病；,低血压：,感染、失血性休克、心脏病、低,血糖等。,体格检查,4,、,呼吸：,节律改变、气味,间脑受损：,潮式呼吸；,延髓病变：,深大、不规则的共济失调呼吸；,酸中毒：,深大呼吸；,氨味：,尿毒症；,烂苹果味：,酮症酸中毒；,大蒜味：,有机磷中毒；,肝臭味：,肝昏迷。,（二）体格检查,5,、皮肤、黏膜：,灼热、干燥：,热射病、感染性疾病；,皮肤湿润：,低血糖、吗啡类中毒、有机磷中毒；,苍白：,尿毒症。,出血点：,出血热、流行性脑脊髓膜炎；,头皮外伤：,脑外伤昏迷；,发绀：,亚硝酸盐中毒、肺性脑病；,口唇呈樱桃红色：,CO,中毒。,体格检查,6,、神经系统检查,瞳孔变化：,双侧瞳孔散大：,药物、食物中毒：巴比妥类、可待因、阿托品；,双侧瞳孔缩小：,有机磷、吗啡、乙醇、氯丙嗪,针尖样,+,发热：,原发性桥脑出血；,双侧不等大：,脑疝形成；,一侧瞳孔散大，对光反射消失，伴有球结膜水肿和眼球固定：,海绵窦血栓性静脉炎；,一侧瞳孔缩小，眼球内陷，眼裂变窄（霍纳征）,：颈内动脉栓塞。,6,、神经系统检查,眼球运动,：,活动异常或位置异常可提示脑损害的平面。,两眼向下凝视：,丘脑或丘脑底部病变；,两眼球向偏瘫对侧凝视：,大脑半球；,明显的分离性斜视：,中脑病变或动眼神经麻痹；,眼球震颤：,水平震颤：,前庭器官、前庭神经核、,脑干、小脑病变,;,垂直震颤：,脑干病变。,6,、神经系统检查,眼底检查,视神经乳头水肿：,颅内高压；,视网膜水肿、黄斑部星芒状渗出物：,尿毒症；,黄斑部硬性渗出物，眼底小而圆形出血灶：,糖尿病；,玻璃体出血：,蛛网膜膜下腔出血；,一侧视乳头水肿，另一侧萎缩：,萎缩侧额叶底部占位性病变。,6,、神经系统检查,脑膜刺激征,颈项强直、,Kernig,Brudzinski,征,（三）实验室检查,实验室检查：,三大常规、血清电解质、尿素氮、血糖等,影像学检查：,心电图、,X,线、,CT,、,MR,等,颅内 颅外,（全身性）,二、诊 断与鉴别诊断,颅,内,疾,病,局限性神经体征：,颅神经损害，肢体瘫痪、,局限性抽搐、偏侧锥体束征等,常见于脑出血、脑梗塞（包括栓塞和血栓）、颅脑外伤、颅内占位性病等,脑膜刺激征：,常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎等,原发病变在颅外的脏器,继发性脑弥散性损害,脑损害为非特异性,无局限性神经体征，无脑膜刺激征,全 身 性 疾 病,主要见于：,内分泌与代谢障碍,严重的感染性中毒,外源性中毒,心血管疾病,物理及缺氧性损害,水、电解质平衡紊乱,昏迷的诊断流程,昏,迷,外伤史,头外伤,中毒史,中毒,神经系统定位体征,颅内病变,脑膜刺激征,颅内压增高,血糖，电解质理化指标异常,相关疾病,引起昏迷,环境，理化因素,环境因素,引起昏迷,昏迷的诊断流程,有,神,经,系,统,定,位,体,征,突然出现的昏迷,血压升高，,CT,提示脑出血,脑出血,血压升高，,CT,未提示脑出血，,MRI,提示脑梗塞,脑梗塞,血压急剧升高，无出血或梗塞的提示,高血压脑病,逐渐出现的昏迷,头痛，呕吐，视乳头水肿，,CT,示占位,脑肿瘤,数日前有外伤史，,CT,提示硬膜外,/,下出血,硬膜外,/,下出血,有感染症状,颅内感染,三、急救处理,急 诊 原 则,及时生命支持措施,及时病因治疗,恢复脑功能,防治并发症,维持基础生命功能,保持呼吸道通畅,打开气道：如呼吸停止按,CPR,处理,充分吸痰,供氧 维持呼吸功能,监测血氧饱和度,鼻导管给氧,面罩,气囊供氧,气管内插管 人工呼吸机,维持循环功能,尽快建立静脉通道,判断循环情况,大动脉搏动、末梢循环情况、,SaO2,、血压,42,处理各种危象,昏迷病人常规检查快速血糖,低血糖昏迷,-50%GS 40-80ml,iv,糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷,-,输液及胰岛素治疗,43,高度怀疑急性脑血管意外脑出血，,并出现颅内高压危象,20%,甘露醇,125,250,毫升，,20,30,分钟内静滴,处理各种危象,Sunday,November 3,2024,44,如有休克，注意外伤：,头颅、颈、胸、腹部、四肢等,降低脑代谢,，,减少脑耗氧量,、,改善脑缺氧,:,可采用头部降温法,促进脑细胞代谢药物的应用,：,能量合剂、脑活素、脑复康等,中枢神经系统苏醒剂的应用,：,纳洛酮、胞二磷胆碱、醒脑静,促进脑功能恢复,病因治疗,低血糖,颅内出血或颅内肿瘤尽快进行手术,大量出血者及时支持循环、输血和应用止血剂,脑膜炎,:,足量有效的抗生素,癫痫持续状态,全身性病因：如化学药物或其他毒物急性中毒者，按急性中毒抢救原则处理,Sunday,November 3,2024,47,加强支持治疗,在监测生命体征的基础上做必要的脏器功能支持,维持营养和热量,注意水、电解质平衡,Sunday,November 3,2024,48,脑水肿和脑疝的处理,高渗脱水剂,利尿剂,胶体脱水剂,肾上腺皮质激素,
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