腔镜甲状腺外科手术初步探讨课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,腔镜甲状腺外科手术初步探索,姓名：彭书甲,单位：第四军医大学第二附属医院,普通外科,第四军医大学唐都医院,微创外科时代新篇章,手术适应症,目前无统一手术标准；,相对手术适应症：,1.,甲状腺良性肿瘤,5cm,；,2.,度肿大以内的原发性甲亢或继发性甲亢；,3.,甲状腺微小癌；无淋巴结转移、无局部浸润的,3cm,以内的分化型甲状腺癌；,4.,美观意愿强烈；,禁忌症,1.,不能耐受麻醉、手术的；,2.,凝血功能障碍的；,3.,实性良性肿瘤,6cm,的；,4.,甲状腺炎急性期的；,5.3cm,以上的甲状腺癌；存在局部浸润的；,明显颈部淋巴结转移的；,6.,既往有颈部手术史、放射史的；,一般资料,回顾性统计我科,2016,年,4,月份,2016,年,6,月份，经胸乳途径下甲状腺肿块切除术,19,例，年龄最大,51,岁 最小,23,岁 平均,30,岁,其中结节性甲状腺肿,15,例 甲状腺癌,4,例，包含微小癌,3,例,；,甲状腺单侧腺叶,/,部分切除,14,例 甲状腺双侧叶,/,单侧叶,+,峡部,5,例 颈部中央区淋巴结清扫,5,例，侧颈部淋巴结清扫,2,例,肿块最大直径,4.8cm,最小直径,0.3cm,平均直径,1.6,cm,手术时间最长,270,分钟 最短,60,分钟 平均,145,分钟,术中出血量最多,80ml,最少,10ml,平均,35,ml,术后引流时间最短,2,天，最长,6,天，平均,3.6,天,术后并发症,皮下出血,1,例 约,400ml,，经加压包扎止血。,术后声音改变,1,例（观察）,皮肤瘀斑,2,例,术前准备,常规术前超声确定甲状腺肿块大小、个数、,TI-RADS,分类及颈部淋巴结情况；,颈部,CT,扫描显示肿块位置及周围组织关系；,甲功检查、喉镜检查及术前常规检查项目；,手术过程,麻醉：全身麻醉,体位：取,“,人,”,形或,“,大,”,形仰卧位；,术中调整为头低脚高；,体表标记,腔隙建立,皮下注射膨胀液，生理盐水,500ml+,肾上腺素,1mg,；,分离棒皮下建立预通路；,皮瓣分离范围,:,于颈阔肌深面至甲状软骨下缘，两侧至胸锁乳头肌外侧缘；,二氧化碳扩充维持腔隙,6-8mmHg,显露颈白线，牵拉颈前肌群,分离甲状腺,淋巴结清扫,镜下纳米炭注射,镜下出血,术后引流,争议,对于,胸前区皮下分离，,腔镜甲状腺手术是,“,微创,”,还是,“,巨创,”,？,参考,单孔经腋窝入路,胸乳途径或双乳晕途径,皮瓣分离面积,84.1cm,2,157.5,cm,2,术中出血量,12.3ml,23.6,ml,手术时间,117min,128min,术后引流量,85.6ml,101.4ml,改进方法,“,直线型,”,通道建立，皮下剥离器仅在胸骨凹前汇合，颈部上缘至甲状软骨，外侧缘至胸锁乳头肌外缘，距离颈白线,2cm,；,使用加长,Trocar,，将,Trocar,至胸骨角水平；,将切口上移；,CO,2,充,气维持空间是目前腔镜手术建立空间，应用最广泛的气体；,腔镜甲状腺手术中其争议最大,最常见并发症是皮下气肿，,大面积皮下气肿可引起纵隔气肿；,皮下分离导致气体吸收面增大，间隙疏松导致严重的高碳酸血症；,颈静脉压力为,10mmHg,，若气体压力大的颈静脉压，导致静脉血回流；,维持压力在,6-8mmHg,持续充气时间尽量控制在,4,小时以内,术后使用负压吸出残余气体、局部加压包扎,术后增加吸氧时间,出血,-,超声刀,超声刀的广泛应用，对于,3mm,血管可直接切闭；,对于腔镜下较为粗壮的血管，可小功率，分区段，,“,防洪堤,”,式离断；,谨慎处理甲状腺上极血管；,胸前腔隙出血，可使用,“,膨胀液,”,灌注，,局部加压包扎,；,术后引流持续观察；,喉返神经及甲状旁腺保护及保留,腔镜具有放大效果，对于喉返神经及甲状旁腺显露存在一定优势，但有人认为：腔镜下显露、分离较为困难。,王存川回顾性分析了,500,例腔镜,甲状腺手术，喉返神经损失率为（,3.6%,）；,超声刀副热能辐射约,2mm,避免长时间，持续性使用；,精细被膜解剖、,1+X,处理原则，不必强求显露，显露就显露彻底；,分化型甲状腺癌腔镜治疗的现状,腔镜手术治疗分化型甲状腺癌及颈部淋巴结清扫争议持续；,参考其他中心数据：年龄,45,岁；直径,3cm,的分化型甲状腺癌，未侵犯周围组织；无广泛的淋巴结转移，且无肿大相互融合的淋巴结；上纵隔及对侧颈部淋巴结肿大；美容意愿强烈。,腺叶切除是,分化型,甲状腺癌最小治疗手段；,常规中央区淋巴结清扫目前逐步成为共识；,对于择区淋巴结清扫存在争议；,其他,1.,取乳晕周围切口是否影响乳头、乳晕区域的感觉？,乳头、乳晕神经支配来自于第四肋间壁神经，大多于乳头外下方与乳头垂线,60,进入乳头区域。,2.,增加皮下分离区域是否增加感染风险？,观察患者体温与开放手术无明显差异；有关学者对比两者术后,C-,反应蛋白，无明显差异。,3.,胸前疼痛是否增加？,VAS,评分无明显差别,小结,甲状腺腔镜手术在争议中争议的发展。,“,治病第一，美容第二,”,。,积极的开拓新视野，合理的开拓新范围，达到安全、微创、美容的效果。,1+1=?1?2?11?.11,11,谢谢！,