社保医保基本知识简介

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,社保医保,基础知识介绍,(jisho),(佛山为例),第一页，共三十六页。,指社会通过立法,采取强制手段对国民收入进行,(jnxng),分配和再分配,形成一种专门的消费基金,当劳动者暂时或永久丧失劳动能力以及失去工作机会时,能够从社会（国家）获得物质帮助。,什么,(shn me),是社会保险？,第二页，共三十六页。,养老保险,医疗保险,工伤保险,失业保险,生育保险,社会保险,(sh hu bo xin),社会保险,(sh hu bo xin),的种类,生育,(shngy),保险佛山2007年开通,第三页，共三十六页。,医疗保险,(y lio bo xin),第四页，共三十六页。,企业,(qy),参保对象,(duxing),:,社会,(shhu),团体,机关,事业单位,民办非企业单位,社会医疗保险,个体经营者、退休人员,第五页，共三十六页。,基本,(jbn),医疗保险,重大,(zhngd),疾病医疗保险,补充性医疗保险,(y lio bo xin),公务员医疗补助,社会医疗补助,医疗保障种类,强制性,社会医疗保险,佛山重大疾病,归并在补充医疗,强制性,第六页，共三十六页。,一般疾病门诊,(mnzhn),费用,住院的医疗费用,门诊特定项目的医疗费用,基本医疗保险保障,(bozhng),范围,社会,(shhu),基本医疗保险,第七页，共三十六页。,个人缴费,单位缴费,社会,(shhu),统筹基金,个人,(grn),医疗帐户,6.5%,上年度在岗工人人均(rn jn)工资的80%，2008年即2361的80%=1889为基数，其中包括了2007年开通的生育险，0.5%进入。,2%,计数基数同左,社会基本医疗保险,0.8%,15.11元,37.78元,52.89元,第八页，共三十六页。,退休和在职人员医疗,(ylio),帐户中的存款:,社会,(shhu),基本医疗保险,是否在职,五区,医保卡每月入帐,在职,缴费工资的2.8%,52.89元,退休,缴费工资的3%,56.67元,第九页，共三十六页。,个人医疗,(ylio),帐户,社会,(shhu),基本医疗保险,基础金,个人,(grn),缴费的全部,单位缴费划入的部分,利息等合法收入,基础金：,在参保人首次参保缴费即,按比例,划入个人帐户。,利 息：,当年筹集的，按活期存款利率计息，上年结转的，按3个月整存整取,银行存款利率计息。,第十页，共三十六页。,个人医,疗,疗,(ylio),帐户,门诊、,急,急诊的,基,基本医,疗,疗费用,。,。,住院及,门,门诊特,定,定项目,基,基本医,疗,疗费用,中,中，应,由,由个人,自,自付的,费,费用。,持医院外配,处,处方到医保,定,定点零售药,店,店配基本医,疗,疗保险(y,lio boxin)用药范围,内,内的药，或,者,者购买基本,医,医疗保险(y li,o bo xin)用药范,围,围内的非处,方,方药的费用,。,。,个人医疗帐户中的资金不足支付时，由个人支付。,社会,(shhu),基本医疗保,险,险,支付范围,第十一页，,共,共三十六页,。,。,如果,(rgu,),住院怎么办,？,？,社会,(shhu),医疗保险,第十二页，,共,共三十六页,。,。,持,出院通知单、医疗保险卡,办理出院结算,住院治疗,参保人员,(rnyun),入院、出院,流,流程图,办理住院登记,入院通知单、,身份证、,医疗保险卡。,本市定点医疗机构,出院,参保人员(rnyu,n),第十三页，,共,共三十六页,。,。,住院医疗,(yli,o),费用及重大,疾,疾病补助支,付,付比例,起付标准,(biozhn),自付,注意,(zhy),！,禅城,南海,顺德,三水,高明,重大疾病医疗补助金支付比例（佛山无另外的重大疾病，统一在补充医疗内报销）,90%,85%,综合医疗93%，基本医疗97%,90%,90%,个人支付比例,10%,15%,7%，3%,10%,10%,禅城,南海,顺德,三水,高明,30万,15万,30万,15万,30万,五区最高限,额,额,起付线按医,院,院级别不同,而,而不同，,佛山五区也,各,各不相同,在封顶线内,，,，一般疾病,基,基本医疗报,销,销85%，,癌,癌症，器官,移,移植等重大,疾,疾病，基本,医,医疗报销：,在,在职90%,，,，退休85%,第十四页，,共,共三十六页,。,。,基本医疗保,险,险,(y lio b,o xi,n),封顶线,封顶,(fndn),线五区各不,相,相同,禅城区,南海区,顺德,三水,高明,6万,4.5万,综合医疗6万，基本医疗3万,5.5万,6万,第十五页，,共,共三十六页,。,。,重大,(zhngd),疾病,保费缴纳：,佛山地区均,统,统一与基本,医,医疗部分的,保费一起缴,纳,纳,报销额度：,超过封顶线,的,的部分,最高支付限,额,额：佛山五,区,区各不相同,计算公式,：,（纳入报销,范,范围的医疗,费,费用发生额-基本医疗,保,保险,(y lio b,o xi,n),统筹,基,基金最,高,高支付限额-基本医疗,保,保险,(y lio b,o xi,n),个人支付额,）,）*90%,重大疾病,(jbng),医疗保险,佛山归属在,补,补充医疗部,分,分,禅城,南海,顺德,三水,高明,90%,85%,综合医疗93%，基本医疗97%,90%,90%,禅城,南海,顺德,三水,高明,30万,15万,30万,15万,30万,第十六页，,共,共三十六页,。,。,住院医疗,(yli,o),费用支付比,例,例,社会,(shhu),医疗保险,第十七页，,共,共三十六页,。,。,禅城统筹基金起付标准及报销比例,医院等级,起付标准,报销比例,备注,在职,一级,400,98%,因恶性肿瘤、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植在三级医院住院的参保人，报销比例为90%。,二级,600,90%,三级,1200,85%,退休,一级,300,100%,二级,500,93%,三级,1000,85%,第十八页，,共,共三十六页,。,。,佛山社保起,付,付标准,(biozhn),（元）,佛山禅城区,南海区,顺德,三水,高明,在职,在一年内首次住院,一级医院,400,400,450,350,400,二级医院,600,600,450,550,500,三级医院,1200,在一年度内第二次及以上住院,一级医院,400,400,450,350,400,二级医院,500,600,450,550,500,三级医院,1200,退休,在一年内首次住院,一级医院,400,300,250,350,320,二级医院,500,500,250,550,400,三级医院,1000,在一年度内第二次及以上住院,一级医院,300,300,250,350,320,二级医院,400,500,250,550,400,三级医院,1000,第十九页，,共,共三十六页,。,。,南海某企业,在,在职职工陈,某,某35岁,参,参保了基本,医,医疗保险（,也,也参加了补,充,充,(bch,ng),医疗）。陈,某,某患心脏病,在,在某定点二,级,级医院住院,并,并做手术，,实际发生的,属,属于基本医,疗,疗保险范围,的,的医疗费用,为3万元。,问：陈某应,自,自付多少,(dusho),医疗费？,案例,(n l,),社会医疗保,险,险,佛山五区规,定,定，基本医,疗,疗保险与补,充,充医疗保险,统,统一扣款，,均,均属强制投,保,保,第二十页，,共,共三十六页,。,。,1.起付标,准,准以下的费,用,用:,600元,（二级医院,）,）,2.南海区,基,基本,(jbn),医疗支付比,例,例：起付线,以,以上*90%,社保基本医,疗,疗支付部分,：,：,（30000-600,起,起付线）*0.9=26460,个人自付部,分,分：,30000-26460=3540元,社会,(shhu),医疗保险,南海,(nnhi),中医院为例,第二十一页,，,，共三十六,页,页。,南海某企业,在,在职职工陈,某,某35岁,参,参保了基本,医,医疗保险（,也,也参加了补,充,充医疗）。,陈某患肺癌,(fi,i),在某定点二,级,级医院住院,并,并做手术，,实际发生的,属,属于基本医,疗,疗保险范围,的,的医疗费用,为25万元,。,。,问：陈某应,自,自付多少,(dusho),医疗费？,案例,(n l,),社会医疗保,险,险,佛山五区规,定,定，基本医,疗,疗保险与补,充,充医疗保险,统,统一扣款，,均,均属强制投,保,保,第二十二页,，,，共三十六,页,页。,1.起付标,准,准以下的费,用,用:,600元,（二级医院,）,）,2.南海区,基,基本医疗支,付,付比例：起,付,付线以上*90%,重大,(zhngd),疾病的超限,额,额部分统一,在,在补充医疗,支,支付，支付,比,比例85%,社保基本医,疗,疗支付部分,：,：,4.5万元,重大疾病补,充,充支付部分,：,：,15万元,个人自付部,分,分：,25-4.5-15=5.5万元,社会,(shhu),医疗保险,南海(nn hi)中医院为,例,例,第二十三页,，,，共三十六,页,页。,住院治疗的,注,注意事项,定点医院等,级,级越高，其,医,医疗收费标,准,准也相应越,高,高。,住院期间,，,，请提醒,医,医生注意,，,，如使用,自,自费的药,品,品、诊疗,项,项目、医,疗,疗服务设,施,施，须患,者,者,(hunzh),签字同意,。,。,参保人出,院,院带药，,一,一般不超,过,过,7日药量,。,第二十四,页,页，共三,十,十六页。,三、门诊,特,特定病种,医,医疗费用,：,：,1、报销,比,比例：属,于,于门诊特,定,定病种且,纳,纳入,(nr,),基本医疗,保,保险范围,的,的医疗费,用,用，由统,筹,筹基金按,如,如下比例,支,支付：在,职,职75%,，,，退休80%，恶,性,性肿瘤（,放,放、化、,热,热疗治疗,）,）、慢性,肾,肾功能不,全,全透析、,器,器官移植,的,的抗排斥,治,治疗90%。,2、限额,标,标准：,特定门诊,当,当年度实,际,际限额=,当,当年度限,额,额标准/12*当,年,年度剩余,月,月份,第二十五,页,页，共三,十,十六页。,序号,病种名称及治疗项目,基本医疗限额标准,(,元,/,年,),1,帕金森氏综合症,4000,2,癫痫(需长期服药的),3,精神分裂症,4,躁狂忧郁性精神病,5,类风湿关节炎,(,关节功能障碍,),6,地中海贫血,7,系统性红斑狼疮,4500,8,糖尿病,9,慢性活动性肝炎,10,各种心脏病合并心功能不全,2,级以上,(,含,2,级,),11,高血压病,II,期以上,(,含,II,期,),12,脑血管疾病,(,脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）后遗症及脑障碍病变后遗症,第二十六,页,页，共三,十,十六页。,13,再生障碍性贫血,5000,14,血友病,15,慢性肾炎,16,肾病综合症,17,慢性阻塞性肺气肿并发反复肺感染,18,恶性肿瘤（非放、化疗,),19,肝硬化（失代偿期）,20,恶性肿瘤（放、化疗、热疗,),20000,21,器官移植术后抗排斥治疗,35000,21,慢性肾功能不全透析治疗,按基本医疗保险最高限额,16,万元，超出部分经审批解决,第二十七,页,页，共三,十,十六页。,社保医疗,容,容易忽略,(hl,),问题,社会,(shhu),医疗保险,第二十八,页,页，共三,十,十六页。,使用“乙,类,类目录药,品,品”所发,生,生的费用,，,，由参保,人,人员先自,付,付部分费,用,用后，其,余,余部分计,入,入基本医,疗,疗保险基,金,金,(jj,n),可支付范,围,围,。,乙类目录,药,药品如何,(rh,),报销,禅城区,南海区,顺德,三水,高明,乙