等容血液稀释--梁勇升课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性等容量血液稀释,玉林市第一人民医院麻醉科,梁勇升,急性等容量血液稀释,（acute normovol-aemic haemodilution,ANH）:,在麻醉后、手术主要出血步骤开始前进行采血，同时补充等效容量的晶体或胶体液，使血液稀释，同时又得到相当数量的自体血。在手术中需要时再将采得的自体血回输,以达到不输或少输异体血的目的。,ANH的分类,急性,有限度,的等容血液稀释（acute limited nor-movolaemic haemodilution）:Hct稀释至28%左右,急性,极度,等容血液稀释（acute extreme normov-olaemic haemodilution）：Hct稀释至20%左右,扩大性,急性等容血液稀释（augmented acute no-rmovolaemic haemodilution）:用具有携氧能力的红细胞代用品作为稀释液,ANH的分类,也有根据HCT被稀释的值将其分为,轻度ANH：HCT30%）,中度ANH：20%HCT30%,重度ANH：HCT20%,ANH对重要脏器功能的影响,脑,ANH脑血流，血粘度，微循环改善,实验表明,Hct=30%时脑组织灌注最佳,保持血液二氧化碳张力正常脑血管自动调节功能使脑血流基本不变，或仅略有,ANH时脑的氧供首先得到满足，即使Hb稀释至50g/L，也未测出大脑氧耗的改变,ANH对生理功能的影响,对重要脏器功能的影响,对组织氧代谢的影响,对凝血功能的影响,对血管与组织间液平衡的影响,ANH对重要脏器功能的影响,ANH被用于治疗急性脑梗塞等缺血性脑血管病,颈动脉狭窄的病人，也可施行限制性ANH,颅内病变的病人实施ANH须慎重：脑血流颅内压,心脏,Hct20%：心肌内外层血流比无影响,Hct10%：左心室内外层血流比显著心肌缺血,心脏病人(尤其冠脉狭窄及老年患者)施行ANH需谨慎。,肝肾,ANH,血液粘稠度、血容量,微循环改善肝肾最大发挥其代偿作用,轻至中度ANH,肾脏组织氧合及血流灌注基本不变,重度ANH,肾血流,ANH对重要脏器功能的影响,ANH对组织氧代谢的影响,成人静息时：获氧约1000ml/min，耗氧250ml/min,氧摄取主要来源：外界环境氧的供给,呼吸、血液、血液循环提供,组织的,供氧量,CO动脉血氧饱和度SaO2Hb,组织的,耗氧量,（动脉血氧含量静脉血氧含量）组织血流量,氧供需平衡依赖于：1.机体氧储备：极少，仅1.5L,2.机体对贫血的代偿氧供氧耗避免组织细胞缺氧,ANH对组织氧代谢的影响,ANH的,代偿机制,：,1.增加心排血量和心指数：当Hct降至20%25%时，CO可增加16%50%,原因：血液稀释血粘度总外周阻力后负荷心搏,血粘度静脉回流前负荷心搏,贫血心率心搏出量,2.血粘度微循环改善各组织间灌注更均匀一致改善氧合。,3.ANH氧解离曲线右移组织氧摄取率,ANH对机体氧代谢的影响,血液稀释Hb血氧含量,Hct20%，Hb70g/L：组织供氧不变,Hb5070g/L：氧供，氧摄取率混合静脉氧张力，氧饱和度HR，ST-T改变,有文献推荐：麻醉后的健康患者可以在Hb降到60g/L再输血，在此限度内患者循环稳定，没有缺氧现象,ANH的安全界限:Hb60g/L或HCT0.20,ANH对凝血功能的影响,血液稀释血小板，凝血因子,胶体液可粘附在血小板表面粘附与凝集血小板功能,右旋糖酐羟乙基淀粉,影响为暂时性：用量1500ml/d 对凝血、纤溶系统无影响,.,新一代改良明胶液（血定安、海脉素）：无抗栓作用，对凝血功能影响很小，用量可达510L/d,ANH对凝血功能的影响,一般认为：Plt5010,9,/L,其他凝血因子不低于正常水平的20%30%，,血浆纤维蛋白原（Fib）0.75g/L,即能满足凝血的需要,轻中度血液稀释：不会造成凝血功能障碍,对血栓防治起积极作用,重度血液稀释：凝血功能障碍,稀释性凝血病,ANH对血管和组织间液平衡的影响,血液稀释,血浆白蛋白,机体代偿性补充白蛋白：,1.肝脏加速白蛋白合成，减缓其分解,2.从血管内、外蛋白贮备中补充,轻中度ANH：跨毛细血管胶体渗透压梯度变化不大,重度ANH：血浆蛋白浓度进一步,组织间质渗透压不平衡组织水肿,麻醉对ANH的影响,麻醉方式,心率，氧供不变，氧耗，氧摄取,原因：清醒状态时ANH时代偿更完全,硬膜外麻醉,GA体温、意识丧失、肌肉松弛氧耗,全麻药抑制心血管代偿不完全,GA时HR与PCO2、麻醉深度、手术刺激相关,全麻ANH时HR警惕低血容量,全身麻醉,麻醉对ANH的影响,通气氧浓度,高浓度吸氧（氧浓度50%）PaO 2血中物理溶解氧部分抵消因Hb下降所致的氧含量,PaO 2 氧弥散入组织,高氧通气下，约15%的氧供以及50%的氧耗由血浆溶解氧提供。,高氧通气还可部分逆转ANH所带来的心搏的变化。,全麻时使用N 2 OFiO 2 物理溶解氧,麻醉对ANH的影响,全麻药物,药物对循环的抑制作用可能削弱ANH的代偿,异氟醚：极度ANH时心肌抑制不能完全代偿血压，氧供。,ANH某些药物,作用时间,Xue Fs等人研究发现，ANH组万可松所介导的肌肉阻滞作用明显对照组，且剂量、峰值、作用时间、恢复指数差异均有显著性，当Hct20%时更为敏感。,ANH的适应证,1、预计手术出血800ml；,2、稀有血型或配血困难者；,3、因宗教信仰而拒绝异体输血者；,4、红细胞增多症，包括真性红细胞增多症和慢性缺氧造成的红细胞增多。,ANH的禁忌证,1、贫血：HCT30%者。,2、低蛋白血症：血浆白蛋白25g/L，可能发生急性肺水肿。,3、凝血功能障碍。,4、老年或小儿：70岁为相对禁忌，可能会发生重要器官缺血性损害；小儿血容量少，不宜稀释。,5、高颅内压：脑水肿风险。,6、重要脏器功能不全：心梗、肺动脉高压、呼吸功能不全、肾功能不全等。,围术期ANH患者的选择标准,1、估计失血量800ml,2、术前Hb120g/L(在正常容量条件下),3、ECG正常(无ST段抬高/降低)，心肌功能正常（无心肌缺血表现，无心绞痛、心功能障碍，射血分数50%）,4、无限制性/阻塞性肺部疾患（术前胸片、肺功能等检查正常）,5、无肝肾脏疾病（血肌酐正常，无肾功能障碍表现；白蛋白正常、凝血功能正常）,6、无未经治疗的高血压（收缩压160mmHg,舒张压100mmHg）,7、无凝血异常（凝血功能正常，血小板150109/L,无凝血缺陷病）,8、无感染（无发热、无白细胞数增多/减少）,ANH的实施方法,采血前准备,签署ANH治疗同意书,监测项目,生命体征：心率、血压、呼吸、血氧饱和度、氧分压、尿量等,血常规：Hb、HCT,建议：中心静脉压,ANH的实施方法,如何采血,采血时机：麻醉诱导后,手术主要出血步骤开始前,采血途径:动脉（多用桡动脉）,中心静脉,周围大静脉(不推荐),经另一静脉通道输入稀释液,纯氧吸入以保证充分氧合,ANH的实施方法,稀释液的选择,晶体液：生理盐水、林格氏液等,胶体液：羟乙基淀粉、706代血浆、右旋糖酐、海脉素、血定安等,晶：胶=2:1（1:1）,稀释液：采血量=2:1,ANH的实施方法,采血量,1、估算法：成人采血500ml,HCT4%,2、按体重计算:1520ml/kg,3、按公式计算：可抽血量=CV(HCT1,HCT2)/HCT,CV,循环血量（ml/kg）：男75，女65，新生儿85,HCT1,稀释前红细胞压积,HCT2,稀释后红细胞压积,HCT=(HCT1+HCT2)/2,HCT2为目标HCT：一般定为0.250.3,ANH的实施方法,采血量,例如：70Kg男性，HCT1=40%，期望稀释到HCT2=30%,采血量为：,1.按HCT下降10%计算=500ml（10%/4%）=1250ml,2.按体重计算=70Kg（1520）ml/Kg=10501400ml,3.按公式计算=7075（4030）/35=1500ml,ANH的实施方法,血液保存,预计6h内可回输完毕：室温下（22）保存,预计6h内不能回输：送输血科专用储血箱保存,ANH的实施方法,血液回输,1、回输,时机,：可参照卫生部输注异体红细胞指征HCT21%或Hb70g/L；术中出血不多则在手术止血后回输。,2、回输前需按异体血输注常规,仔细核对,！,3、回输,顺序,:与采集时间,相反,，后采的先输，先采的后输。,ANH的临床评价,大量研究证明了ANH的安全性及有效性,ANH在全世界范围被广泛应用于各类外科手术,在美国ANH被用作全髋置换手术的标准质量方案,ANH常与其它血液保护技术联合应用于各类外科手术：,控制性降压,术前自体血储存,术中回收自体血,改进手术操作技术减少出血,ANH的临床评价,优势,：,减少围术期血液成分丢失,改善微循环及重要器官的灌注,提供一定量的新鲜血小板及凝血因子,术中失血为经液体稀释后的,“,贫血之血,”,在同样出血的情况下，最大限度减少红细胞损失,红细胞、血小板、凝血因子都得到保护,可节约同种血15%40%，真正意义上达到不输和少输异体血的目的,ANH的临床评价,ANH的临床价值,1.节约库存血；,2.提高输血安全性，无错输血型之虑，避免血源性疾病及异体输血所引起的感染、免疫抑制等并发症；,3.适用于因宗教信仰等原因不愿输异体血者或稀有血型者；,4.减轻患者经济负担；,ANH的临床评价,副作用,：,1.放血过多过快：BP、头晕、晕厥、低血容量性休克,2.输入稀释液过多过快(尤其含钠的胶体液)：心脏负荷,右心衰、急性肺水肿,3.放血与输液不同步：脑缺血、心肌缺血等,4.低蛋白血症,5.血浆胶体渗透压改变：脑水肿、肺水肿,6.过敏反应:低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉等稀释液的致敏可能,7.采血和回输过程中有血液污染的可能,ANH的临床评价,临床有效性及安全性仍存在争议,ANH可减少输血率和输血量，但不减少出血量,在出血量较大时仍不能取代输异体血,花费一定人力、物力、财力，效益/价格不高,不提倡在外科手术中常规应用ANH,谢谢大家！,