肝纤维化的研究进展

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,1,肝纤维化的研究进展,2,肝纤维化的定义,指肝脏内弥漫性的、过量的细胞外基质（特别是胶原）沉积,纤维化的形成是一个积极的损伤愈合反应过程,不是一个独立的疾病，是一个组织学诊断,3,是许多慢性肝病的共同病理过程,持续或反复的肝实质炎症坏死,机体发生修复反应,大量纤维增生，同时伴有纤维降解相对或绝对不足,细胞外基质大量沉积成为肝纤维化,病变继续进展则导致肝小叶结构破坏，形成肝硬化,4,肝脏纤维化是细胞外基质（,ECM,）合成与,降解,的失衡,ECM,合,成,ECM降解,ECM合成,降解,正常肝组织,纤维化肝组织,5,ECM,的组成,ECM,是组成正常或纤维化肝脏支架的一系列大分子,胶原,非胶原糖蛋白,糖胺多糖,蛋白多糖,6,纤维化的肝脏胶原变化,与正常肝脏的胶原组成上存在质和量的差异,胶原总量升高,3-10,倍,间质性胶原显著增加,纤维形成性胶原（,、,、,）,非纤维形成性胶原（,、,型）,糖蛋白（细胞纤连蛋白、,层连蛋白,、骨桥蛋白、腱蛋白，,von-Willebrand,因子），,大量的蛋白多糖和糖胺多糖（,透明质酸,、聚合素）等。,7,8,9,肝星状细胞（,HSC,）在肝纤维化发生中的中心作用,HSC,的活化：从静止的富含维生素,A,的细胞转化成为高度致纤维化细胞，活化后的,HSC,称为,肌成纤维细胞,（,MFB,）,HSC,活化后的最主要的细胞内事件,基因表达改变使,胶原沉积,增加，因此这些细胞具有直接的的致纤维化作用,HSC,的,增殖率,增加，扩大了致纤维化细胞的数量。,10,HSC,的两步激活,初始活化,窦内皮细胞，枯否细胞，肝细胞，血小板等释放,PDGF,、,TGF1,是早期活化,HSC,的主要因子,持续活化,通过自分泌,PDGF,、,TGF1,维持活化表型,11,HSC,活化的病因,12,HSC,初始活化相关细胞及细胞因子,13,活化后的,HSC,的特点,增殖,致纤维化作用：细胞外基质的主要来源,收缩性：引起肝窦及硬化的肝脏收缩，从而阻碍门脉血流；,SMA,的表达是活化的标志,化学趋化作用：可解释,HSC,沿炎症部位分布,基质降解：也会产生降解基质的酶，但纤维化时分泌显著减少,释放细胞因子或化学因子,14,Gressner AM.,J.Cell.Mol.Med.2006,10:76-99,15,MMPs,及,TIMPs,在肝纤维化中的作用,基质金属蛋白酶,(,matrix etalloproteinase,MMPs,),特异性降解胶原和非胶原性底物,MMP2,，,MMP9,：早期破坏正常内皮下基质，,MMP2,的显著升高是肝硬化的特点,MMP1,（,MMP13,）：降解,I,型胶原的蛋白酶，肝硬化过程中表达正常或下降,16,金属蛋白酶组织抑制剂（,tissue inhibitor of metalloproteinase,，,TIMPs,）,TIMP1,、,TIMP2,分别抑制,MMP1,，,MMP2,肝纤维化进展时,TIMP1,、,TIMP2,的显著升高，导致净蛋白酶活性的显著下降；,它的减少是纤维化逆转的前提条件；,HSC,是这些抑制因子的主要来源细胞。,17,肝纤维化是可以逆转的,肝纤维化是一个双向的动态过程，病理过程中既有基质合成，又涉及基质降解。,肝纤维化的形成或逆转取决于胶原沉积和降解之间的平衡。,18,诊断要点,1.,慢性肝病病史,2.,临床表现：临床症状无特异性，可无症状。,3,实验室检查：血清肝纤维化标志物（,HA,，,PP,或,PC,，,，,LN,），以及,AST/ALT,比值、,GGT,、,APRI,等异常升高。,4.,影像学检查：,B,超检查发现肝包膜粗糙，回声增密、增粗、增强且分布不均匀，血管走向不清等，或见门脉内径增宽、脾脏增厚等。,5.,肝组织病理学检查：肝组织苏木精,-,伊红、,Masson,三色染色和（或）网状纤维染色，可见纤维组织不同程度的增生（,S1,S4,）。,19,肝组织学诊断,力求用粗针穿刺,(,最好用,16g,的,),标本长度须在,1cm,以上,(1.5cm2.5cm),至少在镜下包括,6,个以上汇管区,肝穿标本应作连续切片,苏木精,-,伊红染色（,HE,染色）,网状纤维,Masson,三色染色,20,21,肝纤维化的无创诊断,现有的无创诊断指标对极早期、晚期的肝纤维化能够进行准确评价，对中间级别不能正确区分,Fibroscan,是近期发展起来的无创诊断新技术,研究认为,Fibroscan,能准确区分肝硬化与肝硬化前的阶段,22,肝纤维化形成过程及防控环节,23,1,、预防肝纤维化，保护肝细胞，祛除刺激因子；,2,、抑制肝纤维化进展，主要通过抑制,HSC,的转化及细胞外基质的表达；,3,、主要针对已经形成的纤维化，促进纤维的裂解、基质吸收，或靶向,MFB,，促进其坏死或凋亡。,24,抗纤维化药物分类,1,、直接抗纤维化化合物，直接抑制纤维化基因表达及,ECM,合成；,秋水仙碱,2,、间接抗纤维化药物，通过抑制,HSC,的其他致纤维化因素例如增殖和迁移、或促进,HSC,的凋亡而影响纤维性,ECM,的沉积；,3,、抗氧化剂，减少,ROS,和其他介质的致纤维化作用；,乙酰半胱氨酸，谷胱甘肽,4,、生物技术，旨在抑制,TGF,或它的合成、其他参与纤维化形成的介质；,5,、其他作用于,HSC,的收缩、增殖和移动的药物。,25,抗纤维化治疗可能有效的西药,26,生物工程技术,27,28,针对,TGF,的生物技术,TGF,型受体（,TR,）,截短的人,TR,可溶性人工人,TR,（由人,TR,的外功能区和人免疫球蛋白,G,的,Fc,段组成）,靶向于,TGFmRNA,单体的反义寡核苷酸或小干扰,RNA,TR,抑制剂,小分子物质,29,抗实验性肝纤维化有效的中药复方,30,指南推荐药物治疗,1.,中成药：,（,1,）扶正化瘀胶囊,（,2,）复方鳖甲软肝片,（,3,）大黄 虫丸,（,4,）鳖甲煎丸,（,5,）小柴胡汤,（,6,）,强肝胶囊,31,2.,经验方：,复方,861,合剂,汉丹必妥冲剂,32,疗效评估*,组织病理学疗效评估；,有效：肝组织活检肝纤维化半定量评分系统（,SSS,）的评分较治疗前下降,2,分以上；,无效：凡未达到有效标准者为无效。,*,肝纤维化诊断及疗效评估共识,.,肝脏,2002,年,6,月第,7,卷第,2,期,33,34,35,非创伤性指标的疗效评估,血清肝纤维化标志物,HA,PIIIP,IV,LN,TIMP1,TGF1,有效者在疗程结束后应满足前述,6,项指标中至少应包括,2,项或以上测定值较治前下降,40%,且停药（,3,月）后维持稳定,36,2.,相关肝功能及免疫指标,有效者在疗程结束后应有明显改善,各项指标趋于正常且停药后维持稳定,3.,临床症状和体征,有效者在疗程结束及其后随访中,临床症状和体征明显减轻并稳定,37,4.,影像学,门静脉主干,门静脉每分钟血流量参数,脾厚度,脾静脉宽度,肝右叶最大斜径,有效者在疗程结束后，上述,5,项影像学指标中至少,门静脉主干内径,及,脾厚度,有明显缩小。,38,复方,861,治疗组,-,例,1,治疗前,G4/S4 21/17,治疗后,G2/S2 10/6,HE 5,Reticulin5,Sirus red 12.5,39,复方,861,治疗组,-,例,2,治疗前,G4/S4 23/29,治疗后,G3/S4,-,16/15,HE 10,Reticulin10,40,基线,1,年,后,3,年,后,肝活检显示患者经过,ETV,治疗后坏死性炎症及纤维化均出现改善,Imazeki F,et al.Hepatol Int,2009;3:126(Abstract PE161),and poster presentation at,APASL 2009,.,41,ETV,治疗患者肝活检证实纤维化的改善,Chang TT,et al.Hepatol Int,2009;3:116(Abstract PE119),and poster presentation at,APASL 2009,.,Photomicrograph(Patient 51135)reproduced with the kind permission of Zach Goodman,AFIP,USA.,基线,268,周,48,周,Ishak 6,分,Ishak 6,分,Ishak 2,分,42,肝纤维化研究方向,无创检测肝纤维化程度,肝纤维化的基因多态性,抗肝纤维化生物治疗,43,