结直肠癌肝转移外科治疗概念课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,结直肠癌肝转移外科治疗新概念万德森中山大学肿瘤医院 腹科2007915,1,结直肠癌常见，发病率呈上升趋势！,全世界每年以,2%,速度上升,中国上海每年以,4.2%,速度上升,2,全世界结直肠癌病人有多少?,1980年 57.21万,1985年67.8万+,18.4%,1990年78.3万+,15.5%,2000年94.5万+,20.7%,2002年 102.3万 +,8.3%,3,2002年,全球癌症发病1090万,死亡670万,现患 2460万,结直肠癌发病102.3万,死亡52.9万,现患280万,（WHO,2002）,4,结直肠癌排第几位？,全 球 癌 症,发病排位肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌,死亡排位肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌,现患排位乳腺癌、结直肠癌、前列腺癌、胃癌,(WHO 2002),5,中国结直肠癌发病有多少？,1980年,7.98万,1985年,9.12万,+14.2%,2002年,15.1万,+65.6%,2005年,17.2万,+13.9%,*,每年递增4.2%（上海，19731993年）,*,杨玲等.中国卫生统计，2005；22（4）：218-231,6,中国结直肠癌死亡率节节上升,年份,1977,1990-1992,2000,2002,2005,死亡率（1/10万）,3.54,4.54,13.1,13.3,14.0,死亡率（1/10万）,7,中国结直肠癌发病率也在上升,年份,2000,2002,2005,发病率,（1/10万）,男,14.0,13.3,15.0,女,9.5,10.0,9.7,合并,23.5,23.3,24.7,8,中国结直肠癌发病与死亡数,2000,2002,2005,发病（万）,14.5,15.1,17.2,死亡（万）,8.3,8.6,9.9,万,年份,9,结直肠癌肝转移率高,20,50,70,保守估计我国每年有结直肠癌肝转移新病例.万，全世界约万。,10,原发灶DukesA或B,EJC 2004;2(7):21-26,发病排位肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌,术后5年生存为35。,使不能切除的肝转移变为可切除,Adam(2001)报告701例不能切除的结直肠癌肝转移，应用5-Fu/LV+乐沙定时辰化疗后：,初诊1520%肝转移，原发灶根治性切除后仍有50%肝转移。,万，全世界约万。,直肠癌肝转移预后较结肠癌肝转移差。,1年生存 78%,+,2007年单用 现代化疗年生存,直肠癌肝转移预后较结肠癌肝转移差。,手术死亡 17.,1990年78.,22（4）：218-231,结直肠癌肝转移未经治疗预后极差，自然生存期短,Foster（1970）孤立性肝转移平均生存1618月,两叶广泛肝转移平均生存 35,Wood(1976)113例未治中位自然生存期6.6月,5年生存率 1%,能切（26例）1年生存率46%3年生存率12%,不能切（87例）1年生存6%，3年生存率 0,11,结直肠癌肝转移临床病理特点,.高发。初诊1520%肝转移，原发灶根治性切除后仍有50%肝转移。,.治疗效果好，手术后5年生存率304 0%，甚或达50%。,.局限肝内转移多（约占1/3），术后复发局限肝脏1/2，可考虑再手术。,.结肠静脉回流存在流线型分流，右半结肠癌肝转移主要转移至右肝；左半结肠癌肝转移则随机转至肝左右两叶；乙状结肠癌肝转移最多。,.直肠癌肝转移预后较结肠癌肝转移差。,.结直肠癌肝转移很少合并肝硬化，伴有肝硬化的结直肠癌患者极少发生肝转移。,12,结直肠癌肝转移外科治疗历史,ictor von Bruns(1888?)首例肝转移切除（肝右叶边缘）,oster JG(1977)肝转移切除115例,手术死亡 17.3%,5年生存率 21%,肝转移登记处（1988）859例肝转移切除确立切除首选治疗,5年生存率为33。,5年无瘤生存为21。,13,肝转移,85%,不可切除,15%,可切除,2%,达到,5,年生存,30%,达到,5,年生存,总体,:8%,达到,5,年生存,结直肠癌肝转移的治疗:过去.,14,CRC肝转移切除的效果,作者,年份,例数,5年生存率（%）,中位生存期（月）,Adson,（1984）,Hughes,（1988）,Ringe,（1990）,Rosen,（1992）,Gayowski,（1994）,Doci,（1995）,Fuhrman,（1995）,Scheele,（1996）,Nordinger,（1996）,Taylor,（1997）,Fong,（1997）,Jamison,（1997）,Ohlsson,（1998）,Bradley,（1999）,Fong,（1999）,Minagawa,（2000）,Kokudo,（2001）,Lise,（2001）,摘自Altendorf-Hofmann A et al.Surg Oncol Clin N Am,2003,12:167,15,CRC肝转移切除术死亡率,作者,年份,例数,手术死亡率（%）,Fortner,1971-1982,58,7.0,Scheele,1960-1992,1718,4.4,Bakalakos,1978-1993,301,1.1,Gayowski,1981-1991,204,0.0,Jatgko,1984-1992,66,4.5,Scheele,1989-1992,114,1.8,Elias,1984-1996,187,2.0,Fong,1985-1998,1001,2.8,Adam,1988-1996,95*,0.0,*不能切除者新辅助化疗后手术摘自Adam R.EJC 2004;2(7):21-26,16,1997年 5Fu/Lv+手术 年生存率,1年生存 78%,CRC肝转移手术切除效果最佳,肝窦阻塞综合征 （Oxaliplatin）,1997年 5Fu/Lv+手术 年生存率,1987年多在年内死亡，无超过年,乐沙定 25mg/m2/d输注4-5天,Lange报告146例肝转移切除术后肝内再发再切除,2007年单用 现代化疗年生存,ictor von Bruns(1888?)首例肝转移切除（肝右叶边缘）,术后5年生存为35。,结直肠癌肝转移外科治疗新观念新问题,同时性转移同时切除或分期切除,直肠癌肝转移预后较结肠癌肝转移差。,原发灶属Dukes C预后较差，肝转移仍可手术切除,中国结直肠癌死亡率节节上升,2 新辅助化疗的肝损害,爱必妥+化疗用于mCRC患者一线治疗的转移灶切除率,CRC肝转移切除术死亡率,CRC肝转移外科切除观念转变,传统选择标准,新观点,转移灶,预后差，可以切除,单叶,双叶并非禁忌症,大小cm预后差，但仍可争取切除,异时性转移,同时性转移同时切除或分期切除,原发灶DukesA或B,原发灶属Dukes C预后较差，肝转移仍可手术切除,切缘cm,只要R切除即可,无肝外转移,同时肺转移或肝门淋巴转移都可切除,年龄70岁亦可切除,17,放宽手术适应证，增加手术切除率,1015%可切除,新的适应证,传统适应证,30%,18,肝外转移,Elias(2005)报告84例肝内外转移（肝、肺、卵巢、肝门淋巴结）,同时切除5年生存率28%,同期无肝外转移224例，术后5年生存34%,19,肝门淋巴结转移,Jack(2003)报告,肝门淋巴结转移的肝切除 术后3年生存19%,肝门,无,淋巴结转移的肝切除 术后3年生存62%,P0.001,肝十二指肠韧带淋巴结转移肝切除术后3年生存38%,肝总动脉、腹腔动脉周围淋巴结转移术后3年生存0%,P0.001,20,切缘1cm并非手术禁忌,Elias(2005)报告196例 其中,切缘1cm 5年生存27.8%,Pawlik(2005)报告557例 其中,切缘1cm与1cm 5年生存无显著差异,切缘阳性(R1切除)5年生存17.1%,21,以往许多禁忌症现在列为影响预后的因素，用于预测手术效果而不是用于排除手术病人,可以预期越来越多方法用于减少技术上的不能切除，改善预后，使更多病人适合手术切除,22,使不能切除的肝转移变为可切除,不能切除 能切除,？,CRC肝转移手术切除效果最佳,23,Poston分析,1927年CRC肝转移多在6月内死亡，无超过1年,1987年多在年内死亡，无超过年,1997年 5Fu/Lv+手术 年生存率,2007年单用 现代化疗年生存,现代化疗手术 年生存20,新辅助化疗靶向药物手术年生存？,24,5年生存率 1%,一旦转移灶可切除应尽快手术,肝窦阻塞综合征 （Oxaliplatin）,2%（上海，19731993年）,1985年67.,1980年 57.,结直肠癌肝转移切除后的生存Paul Brousse Hospital:740 例患者(Apr 88 Dec 03),现患280万,Elias(2005)报告84例肝内外转移（肝、肺、卵巢、肝门淋巴结）,放宽手术适应证，增加手术切除率,完全缓解 对外科医师来说一个主要的问题是影像学完全缓解的患者中仅有少数为病理完全缓解,新辅助化疗：不能切除能切除,结直肠癌肝转移的治疗:过去.,肝窦阻塞综合征 （Oxaliplatin）,保守估计我国每年有结直肠癌肝转移新病例.,死亡排位肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌,2007年单用 现代化疗年生存,3年生存 30%,现患280万,5-Fu 700-1200mg/m2/d,原发灶属Dukes C预后较差，肝转移仍可手术切除,不能切除能切除,新辅助化疗,新辅助化疗：不能切除能切除,Adam(2001)报告701例不能切除的结直肠癌肝转移，应用5-Fu/LV+乐沙定时辰化疗后：,95例化疗后能切除，手术死亡率为0,术后5年生存为35。,Adam方案,乐沙定 25mg/m,2,/d,输注4-5天,LV 300mg/m2/d,凌晨持续输注4-5天,5-Fu 700-1200mg/m2/d,休息2-3周，重复。,乐沙定,血药浓度高峰在下午4pm,LV/5-Fu,血药浓度高峰在凌晨4am,25,Adam(2001)报告,CHEMO:701(80%),RESECTION:266,86%,14%,36%,64%,Unresectable,最初不可切除,可切除,Ann Surg Oncol,Vol.8,No.4 2001,26,Paul Brousse Hospital:2047,例患者,(Apr 1988Dec 2003),Unresectable,最初不可切除,可切除,化疗,:1512,例,(74%),14%,86%,28%,72%,切除,:740,例,Updated from:Adam R,et al.Ann Surg 2004;240:644,658,结直肠肝转移,27,可切除者,:535,例,最初不可切除者,:205,例,Years,20,40,60,80,100,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,Survival(%),92%,49%,31%,67%,p0.05,31,肝转移切除后复发的再切除,25%50%结直肠癌肝转移术后出现局限于肝的复发,Lange报告146例肝转移切除术后肝内再发再切除,1年生存 78%,3年生存 30%,5年生存 16%,10年生存 16%,32,结直肠癌肝转移外科治疗新观念新问题,术前活检不宜提倡,细针穿刺细胞学检查,(FNA),原认为针道转移仅,0.003%0.007%,，最近报告为,10%19%,，而且术前,FNA,肝转移切除术后远期生存比无作,FNA,者低。,33,结直肠癌肝转移外科治疗新观念新问题,2 新辅助化疗的肝损害,化疗相关性脂肪性肝炎（CPT11）,肝窦阻塞综合征 （Oxaliplatin）,34,需要让肿瘤内科医师与外科医师很好的协作,3,化疗后选择适当的手术时机,一旦转移灶可切除应尽快手术,不要错失“最佳治疗窗”:一旦肿瘤进展，尽管还有可能进行根治性手术，但患者预后不良,不要“过度治疗”患者,完全缓解 对外科