复苏指南200解读与体会

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Y,南华大学附属第二医院 急诊医学科,南华大学附属第二医院 急诊医学科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2010,美国心脏协会心肺复苏指南,解读与体会,南华大学附属第二医院 急诊医学科,詹向阳,医务人员心肺复苏的流程,医务人员心肺复苏的流程,启动急救系统,EMS,（立即或后启动）,2010,年,：医务人员不应延误启动急救系统，还应同时获得两点信息：施救者检查患者,有无反应,以及有,无呼吸或呼吸是否正常,如果患者无反应且根本不呼吸或呼吸不正常（即仅有濒死喘息），施救者开始心肺复苏，同时立即启动急救系统并找到,AED,（如果有），或者由其他人员寻找,AED,如果医务人员在,10,秒钟内没有触摸到脉搏，施救者应开始心肺复苏并使用,AED,（如果有）,因溺水等原因导致,窒息性骤停,的患者，应首先进行胸外按压并进行人工呼吸，在,5,个周期（大约两分钟）后再启动急救系统,医务人员心肺复苏的流程,2005,年,：医务人员在发现无反应患者先启动急救系统。然后，施救者再回到患者身边、开放气道并检查患者有无呼吸或呼吸是否正常，再进行心肺复苏,医务人员心肺复苏的流程,简化的成人,BLS,流程图,2005,年,2010,年,强调高质量胸外按压,大约,100,次,/min,成人胸骨按下大约,4-5cm,A-B-C,“,看、听和感觉呼吸”,继续强调实施,高质量,心肺复苏,至少,100,次,/min,*,成人至少,5cm,； 婴儿、儿童至少,1/3,保证每次按压后胸廓回弹,C-A-B,*,建立高级气道通气后不必与按压同步,（,810,次,/,分）,取消“看、听和感觉呼吸”,确认濒死喘息,基础生命支持（,BLS,）的变化,按压频率问题,按压与同期比例问题,按压与通气重要性比较,仅作胸外,CPR,对非专业人士可只做胸外按压,关于呼吸（,1,）,关于呼吸（,2,）,关于呼吸（,3,）,问题：球囊,-,面罩,评估周期与换人问题,除颤有关的问题（,1,）,除颤有关的问题（,2,）,单向与双向波除颤,电极片放置位置,2005,年,2010,年,电极位置 前,-,侧 默认 （前,-,侧电极）,*,前尖、双腋部、右或左上背部 三个替代电极片位置,（前,-,后、前,-,左肩胛以及前,-,右肩胛）,装有植入式心律转复 前,-,后或前,-,侧电极,除颤器患者的体外除颤,距离设备,2.5cm,不影响除颤且避免直接起搏器上,除颤有关的问题（,3,）,自动体外除颤器,(AED),除颤有关的问题（,4,）,电极的位置,除颤有关的问题（,5,）,电极的位置,除颤有关的问题（,6,）,除颤步骤,除颤有关的问题（,7,）,除颤步骤,除颤有关的问题（,8,）,除颤有关的问题（,9,）,在医院和其他机构使用现场的,AED,或除颤器治疗心脏骤停 的医务人员应立即进行心肺复苏，并且尽可使用准备好的,AED/,除颤器,(,备用好,马上用,),如果任何施救者目睹发生院外心脏骤停且现场有,AED,，,施救者应从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用,AED,(,快拿来,快使用,),对于院内心脏骤停，没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏。但对于有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过,3,分钟，并且应在等待除颤器就绪时进行心,肺复苏,关于自动体外除颤器,(AED),2010,（重新确认的,2005,版建议）：,虽然证据有限，但可以考虑为医院环境配备,AED,以便进行早期除颤（,目标是在倒下后, 3 min,内给予电击,），特别是在员工不具备节律识别技能或者不经常使用除颤器的区域,医院应监测从倒下到首次电击之间的间隔时间和复苏后果,（,3min,；,4-5min),我们要求,1min,除颤有关的问题（,10,）,关于自动体外除颤器,(AED),室上性快速性心律失常,2005,年,2010,年,双相波能量,未确定,120 -200J*,心房纤颤,首剂,单相波能量,100 - 200 J 200J*,心房扑动,室上性心律,未建议,50 -100 J,室性心动过速,双相波能量,100 J,稳定型单型性,未建议,单相波能量,100 J,无脉性或多形性,非同步电击 除颤剂量,除颤有关的问题（,11,）,2010,年,不应该用于无目击者的院外心脏骤停,有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前捶击不应因此延误给予心肺复苏和电击,原因,：,心室颤动病例中进行胸前捶击不能恢复自主循环并发症（包括胸骨骨折、骨髓炎、中风以及诱发成人和儿童的恶性心律失常）,2005,年,未给出建议,关于心前区捶击,关于心肺复苏装置的使用,阻力阀装置,不支持常规性地使用,机械活塞装置,需要提供前期培训、长期监测和再培训计划,2010,指南的主要改变（,1,）,2010,指南的主要改变（,2,）,2010,指南的主要改变（,3,）,2010,指南的主要改变（,4,）,2010,指南的主要改变（,5,）,院内心肺复苏术（,1,）,院内心肺复苏术（,2,）,院内心肺复苏术（,3,）,院内心肺复苏术（,4,）,院内心肺复苏术（,5,）,院内心肺复苏术（,6,）,院内心肺复苏术（,7,）,院内心肺复苏术（,8,）,ACLS,主要改变,2010,版心血管病高级生命支持,(ACLS),中的主要更改如下：,1.,建议进行二氧化碳波形图定量分析，以确认并监测气管插管位置和心肺复苏质量,2.,简化了传统心脏骤停流程，并提出了替代的概念性设计流程以强调高质量心肺复苏的重要性,3.,进一步强调了生理参数监测以优化心肺复苏质量并检测是否恢复自主循环,4.,不再建议在治疗无脉性心电活动,(PEA)/,心搏停止时常规性地使用阿托品,高级心血管生命支持,ACLS,主要改变,5.,建议输注增强节律药物，作为有症状的不稳定型心动过缓进行起搏的,替代方法之一,6.,建议使用腺苷，因为它不但安全，而且在未分化的、规则的 、单型性、,宽,QRS,波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助,7.,恢复自主循环后，在重症监护病房应继续进行系统的心脏骤停后治疗,同时由专家对患者进行多学科治疗并对其神经系统和生理状态进行,评估。这通常包括使用低温治疗,高级心血管生命支持,ACLS,主要改变,复苏团队,CPR,质量要求,药物（,1,）,药物（,2,）,药物（,3,）,提出新的用药方案,1.,不再建议在治疗无脉性心电活动,/,心搏停止时常规性地使用阿托品，,并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉,2.,有脉搏规律心动过速建议使用腺苷,（注意：腺苷不得用于非规则宽,QRS,波群心动过速，因为它会导致心律变成室颤）,3.,成人治疗有症状的不稳定型心动过缓时，建议静脉输注增强心律药物,以作为起搏的一种替代治疗，效率与经皮起搏同样,用药（,4,）,用药（,5,）,4.,肾上腺素与过敏,（,1,）肾上腺素过敏患者： 大约,18%,至,35%,出现过敏表现和症状的患者可能需要给予第二次剂量的肾上腺素,*,（,2,）非过敏的患者（例如，,ACS,）给予过量肾上腺素，可能导致并发症,（加重心肌缺血或心律失常），鼓励急救操作者启动急救系统，然后再给第二次剂量的肾上腺素,用药（,5,）,5.,胸部不适时服用阿司匹林,*,：,咀嚼阿司匹林,鼓励急救操作者为所有胸部不适的患者启动急救系统,在等待急救人员到达的过程中，如果患者没有阿司匹林过敏病史或近期未有消化道出血，急救操作者应建议患者咀嚼一片成人（非肠溶片）或两片低剂量,“,儿童,”,阿司匹林,监护（,1,）,监护（,2,）,最好通过监护生理参数来指导心肺复苏，包括足够的氧气和早期除颤,CPR,的监测,、直接动脉压监测、呼气未,CO,2,浓度,(PETCO,2,),监测、脉搏氧饱和度,(SpO,2,),或透皮氧分压,(tcPO,2,),、有创或无创血流动力学、无创脑氧饱和度,监护（,3,）,监护,恢复循环后，监测动脉氧合血红蛋白饱和度,*,根据氧合血红蛋白饱和度逐渐降低吸氧浓度：,94%,调整到需要的,FIO,2,最低浓度,100%,通常可以取消给予,FIO,2,D(A-a)CO,2,80-500mmHg,目的是避免组织内氧过多并确保输送足够的氧,监护,血乳酸（,BL,）水平因能直接反映无氧代谢，可以用于判断休克的严重,程度、预测死亡率和评估对复苏的反应,BL,升高除表示丙酮酸代谢增加，还提示,VO,2,的增加,大多数研究均支持,BL,指导复苏有其高度的准确性，若在,24,小时内机体,能清除体内过多的,BL,，使其达到正常水平，则患者存活机会大大增加,通过测定,BL,浓度,-,时间曲线下面积的大小可预测死亡率和,MODS,的发生率,&,建议在围停搏期为插管患者持续使用二氧化碳波形图进行定量分析,二氧化碳图（意义）,监护（,4,）,高级气道（,1,）,高级气道（,2,）,高级气道（,3,）,高级气道（,4,）,高级气道（,5,）,高级气道（,6,）,高级气道（,7,）,气插位置确定,高级气道（,8,）,气插怀疑时处理,由高级生命支持操作者评估并治疗可能的心脏骤停基本病因,常见的可逆病因,：,低血容量,缺氧,氢离子（酸中毒）,低钾血症,/,高钾血症,低温,张力性气胸,心脏填塞,毒素,肺动脉血栓形成,冠状动脉血栓形成,内容提纲,自主循环恢复,自主循环恢复,生存链,最新的美国心脏协会心血管急救成人生存链中的环节包括,1.,立即识别心脏骤停并启动急救系统,2.,尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压,3.,快速除颤,4.,有效的高级生命支持,5.,综合的心脏骤停后治疗,即成人生存链中添加第,5,个新环节,加强的心脏骤停后治疗,新增部分,心脏骤停后治疗的初始目标和长期关键目标：,1.,恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注,2.,转移,/,运输到拥有综合心脏骤停后治疗系统的合适医院或重症监护病房,3.,识别并治疗急性冠状动脉综合症,(ACS),和其他可逆病因,4.,控制体温以促进神经功能恢复,5.,预测、治疗和防止多器官功能障碍。 这包括避免过度通气和氧过多,生存链,低温,低温对预后的影响,尚无定论（需要大量病例 对比研究）,偶见预后良好的病例,不再适用预测预后,目的：,低温治疗,降低体温,/,脑温,降低脑代谢,减轻脑水肿,降低颅内压,改善脑灌注,改善氧供需平衡,减少酸中毒,抑制氧自由基,过氧化反应,减少脑细胞死亡,低温,另外，高压氧治疗 高压氧可减轻脑水肿，降低颅内压，个大气压下吸纯氧，血氧分压较吸空气时可提高,21,倍，氧弥散力增强，可为缺血组织提供一定的氧供应,高压氧,对复苏终点的新认识,传统认为，收缩压达,1.6kPa,以上，尿量为,65ml/h,以上时即认为复苏,成功。但现在已不能肯定这代表已经充分复苏,1988,年,Shoemaker,等人的资料表明，如以病人的血压、尿量和,CVP,恢复,正常作为复苏终点，则死亡率、器官衰竭和并发症的发生率仍较高于,经特别改善,氧供（,DO,2,）、氧耗（,VO,2,）和心功能的病人,因此，复苏终点问题，除血压、尿量及,CVP,外，混合静脉氧饱和度,（,SvO,2,）、静脉血,PCO,2,、心排血量（,CO,）、氧供（,DO,2,）与氧耗（,VO,2,）,的关系、血乳酸（,BL,）都应予以重视,复苏终点,终止复苏,终止复苏,培训、实施和团队：,新增部分,指导培训和学习复苏技术的最佳实践、实施生存链以及治疗团队和,系统的相关最佳实践,团队小组急救时组长常用口号,停止按压,交换角式,继续 比,准备除颤 双向焦耳,除颤完毕,-,继续比,-,给药,-,两分钟到,-,停止按压,交换角式,判断心律,判断心律,无改变,-,继续上述,有改变,-,检查脉搏,血压,无脉,可能无脉电活动,-,继续比,肾上腺素,胺碘胴,有脉,-,可能抢救成功,心跳停搏后处理,精品课件资料分享,SL,出品,