气道反应性检查

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,同济大学附属同济医院呼吸内科,邱忠民,气道反应性检查,气道反应性,气道受到某些刺激而发生收缩的程度,气道高反应性,气道受到刺激后出现超常的收缩反应，导致气道明显狭窄，表现为气道阻力急速短暂或较长时间的上升，肺通气功能下降,概 念,支气管激发试验,:,检查气道反应性的方法,通过给予某些化学、物理或药物刺激，使支气管平滑肌收缩，并用肺功能作指标来判断气道狭窄的程度,。,概 念,协助哮喘的诊断,慢性咳嗽病因鉴别诊断,指导哮喘临床用药,治疗效果的随访观察,哮喘变应原的确定,哮喘的流行病学研究,哮喘发病机理的研究,意 义,咳嗽病因 构成比,PNDS 41%,CVA 24%,GERC 21%,慢支,5%,支扩,4%,其它,5%,慢性咳嗽的病因,(Irwin RS,1990),咳嗽病因 例数（构成比）,PNDS 20,（,24%,）,CVA 16,（,17.6%,）,病毒感染后咳嗽,12(13.2%),EB 12(13.2%),GERC 7(7.7%,）,原因不明,6(6.6%),COPD 6(6.6%),支扩,5(5.5%),ACEI,相关咳嗽,4(4.4%),肺癌,2(2.2%),肺间质纤维化,1(1.1%),慢性咳嗽的病因,(Brightling CE,1999),慢性咳嗽病因分布,咳嗽病因,病因分布（,%,）,嗜酸细胞性支气管炎,22%,（,51,例）,鼻炎,/,鼻窦炎,17%,（,39,例）,咳嗽变异性哮喘,14%,（,31,例）,变应性咳嗽,12%,（,28,例）,胃食管反流,12%,（,27,例）,慢性咽炎,8%,（,18,例）,感冒后咳嗽,5%,（,11,例）,慢性支气管炎,4%,（,10,例）,支气管扩张症,1%,（,2,例）,左心衰竭,0.5%,（,1,例）,肺间质纤维化,0.5%,（,1,例）,病因未明,4%,（,9,例）,赖克方等，中华结核和呼吸杂志,2006,我院,5,年来,940,例慢性咳嗽病因分布,咳嗽病因,病因分布（,%,）,咳嗽变异性哮喘,46%,（,437,例）,上气道咳嗽综合征,32%,（,304,例）,嗜酸细胞性支气管炎,9%,（,87,例）,胃食管反流性咳嗽,9%,（,83,例）,感染后咳嗽,6%,（,60,例）,ACEI,相关,5%,（,46,例）,其他,1%,（,6,例）,余莉等，中华结核和呼吸杂志,2009,全国慢性咳嗽病因分布,病因 病例数 构成比,咳嗽变异性哮喘,249,32.6,上道咳嗽气综合征,142 18.6,嗜酸粒细胞性支气管炎,131 17.2,变应性咳嗽,101 13.2,胃食管反流性咳嗽,35 4.6,病因不明,64,8.4,其它,41,5.4,合计,763 100,赖克方等，,Chest,2013,143:613-20,我院慢性咳嗽病因分布,病因 老年组 非老年组,咳嗽变异性哮喘,36(34.6),76(41.5),上气道咳嗽综合征,20(19.3),43(23.5),ACEI,相关咳嗽,17(16.3),3(1.7),胃食管反流性疾病,11(10.6),7(3.7),嗜酸粒细胞性支气管炎,8(7.7),25(13.7),病毒感染后咳嗽,2(1.9),12(6.6),支气管扩张症,0(0)3(1.7),心因性咳嗽,1(0.9)1(0.5),特发性咳嗽,9(8.7)13(7.1),合计,104(100)183(100),魏为利等，,Respiration,，,2009,支气管激发试验的分类,根据激发剂的性质,特异性支气管激发试验,：各种变应原如尘螨，豚草，花粉，动物皮毛等,非特异性支气管激发试验,组织胺，乙酰甲胆碱吸入激发试验,运动试验,过度通气试验：等二氧化碳冷空气过度通气试验；室温下等二氧化碳过度通气试验；,高低渗液体激发试验：蒸馏水激发试验；高渗盐水激发试验,;,甘露醇激发试验。,支气管激发试验的分类,根据刺激部位,全肺支气管激发试验：,组织胺，乙酰甲胆碱,支气管内局部激发试验：,变应原，细胞因子等,根据刺激方式,直接激发试验：,组织胺，乙酰甲胆碱,间接激发试验：,运动试验、,过度通气、高低渗液体（,甘露醇激发试验）,组织胺，乙酰甲胆碱吸入激发试验,运动试验,冷空气过度通气试验,高低渗液体激发试验,常用支气管激发试验,组织胺,直接刺激支气管平滑肌,兴奋迷走神经，间接刺激支气管平滑肌,乙酰甲胆碱,直接刺激支气管平滑肌,一般情况下，健康人和哮喘患者对两者相同剂量的反应程度一致。但,乙酰甲胆碱副作用少,。,原 理,试剂，设备和药物,激发剂,组织胺,、,乙酰甲胆碱,基本物品,肺功能仪，射流雾化器、压缩空气,、,烧杯、滴管、跑表，生理盐水或,PBS,等,抢救措施,氧气、输液设备、肾上腺素或支气管扩张剂等,方 法,受试者的选择和准备,不宜作本试验的病症，包括心和（或）肺功能不全，高血压，冠心病，甲状腺功能亢进，妊娠等。受试前一月无呼吸道感染史,哮喘患者症状缓解，试验时无呼吸困难和哮鸣音,FEV,1,预计值的,70,方 法,受试者的选择和准备,停用支气管扩张药：茶碱类，,2-,受体兴奋剂，或抗胆碱药停用,12,小时；抗组胺药停用,4,天；皮质激素口服停,24,小时，吸入停,12,小时,试验前,2,小时避免运动或冷空气吸入，禁烟,2,小时以上,方 法,试验方法,试剂准备和保存,组织胺或乙酰甲胆碱用生理盐水或,PBS,稀释，冰箱中,4,C,保存，可用两周,吸入方法,潮气呼吸法：,如组织胺用,8,、,4,、,2,、,1,、,0.5,、,0.25,、,0.125,、,0.06,和,0.03mg/ml,的,9,个浓度,计量法：,组织胺或乙酰甲胆碱用,50,、,25,、,6.25,和,3.125mg/ml,四级,方 法,试验方法,吸入方法,Astograph,法：,采用强迫震荡原理连续测定呼吸阻力，自动给药和切换药物浓度，乙酰甲胆碱用,25,、,12.5,、,6.25,和,3.125,、,1.536,、,0.781,、,0.39,、,0.195,、,0.098,和,0.049mg/ml 10,级,方 法,具体步骤,试验者休息,15,分钟,测量基础或生理盐水,FEV,1,吸不同剂量的组织胺,测量,FEV,1,计算,PD,20FEV1,气道反应性指标,PC,20,FEV,1,PD,20,FEV,1,FEV,1,下降率计算,正常值,PC,20,FEV,1,8mg/ml,PD,20,FEV,1,组胺,7.8,m,mol,乙酰甲胆碱,12.8,m,mol,结果判断,吸入生理盐水后,FEV,1,基础最低对照值吸入药物后,FEV,1,最低值,FEV,1,下降率,=100,吸入生理盐水后,FEV,1,基础最低对照值,PD,20,FEV,1,(,m,mol),判断标准,药 物,-,+,组织胺,7.8,3.91-7.8 ,12.8,6.4,-,12.8,13%,下降多在运动后的,2-10min,内,注意事项,运动中如出现头昏、面色苍白或发黄、心绞痛、明显心律失常，进行性,ST,段下移，收缩压降低,20mmHg,或收缩压,200mmHg,等情况应立即停止试验，并进行相应处理,结果判断,组织胺，乙酰甲胆碱吸入激发试验,运动试验,冷空气过度通气试验,高低渗液体激发试验,常用支气管激发试验,以过度通气的方式，使患者吸入,-10C-20C,的干冷空气，使呼吸道黏膜的的表面温度下降和水分丢失，从而刺激平滑肌收缩，并通过肺功能指标的变化来判断气道狭窄的程度。,原 理,具体步骤,试验者休息,15,分钟,测量,MMV,和基础,FEV,1,20-80%MVV,吸入冷空气,3min,5min,后测定,测量,FEV,1,计算,FEV,1,下降率,PeCO,2,正常,阳性诊断标准,FEV,1,下降,10%,90%,下降发生在,60%MVV,吸入冷空气后,注意事项,保持呼出气,CO,2,分压正常非常重要,结果判断,组织胺，乙酰甲胆碱吸入激发试验,运动试验,过度通气试验,高低渗液体激发试验,常用支气管激发试验,通过吸入高低渗液体，使呼吸道表面渗透压发生改变，刺激迷走神经、肥大细胞、嗜酸粒细胞释放炎症介质，引起支气管黏膜充血水肿、分泌物增加以及平滑肌痉挛。,原 理,试剂,高渗盐水吸入试验：,4.5%,盐水,蒸馏水吸入试验,：,蒸馏水,甘露醇吸入激发试验,设备,超声雾化器，雾化流量,3.0ml/min,干粉吸入器,方 法,具体步骤,试验者休息,15,分钟,测量基础,FEV,1,吸入高渗盐水,30s,、,1,、,2,、,4,和,8,min,60-90,s,后,测量,FEV,1,计算,FEV,1,下降率,具体步骤,试验者休息,15,分钟,测量基础,FEV,1,吸入蒸馏水,30s,、,1,、,2,、,4,和,8,min,60-90,s,后,测量,FEV,1,计算,FEV,1,下降率,具体步骤,试验者休息,15,分钟,测量基础,FEV,1,吸入不同剂量甘露醇，屏气,5,s,60,s,后,测量,FEV,1,计算,FEV,1,下降率,甘露醇吸入剂量,阳性诊断标准,高渗盐水吸入试验：,FEV,1,下降,15%,蒸馏水吸入试验,：,FEV,1,下降,10%,甘露醇吸入激发试验：,FEV1,下降,15%,PD,15,-FEV1,（标明）,结果判断,激发试验 敏感性 特异性 阳性诊断率 阴性诊断率,组织胺试验 高 低 低 高,乙酰甲胆碱试验 高 低 低 高,运动试验 低 高 高 低,过度通气试验 低 高 高 低,蒸馏水试验 低 高 高 低,高渗盐水试验 低 高 高 低,甘露醇激发试验 低 高 高 低,不同激发试验的比较,不同激发试验的比较,激发试验 简易性 设备要求 临床应用 将来前景,组织胺试验,+,低 常用 一般,乙酰甲胆碱试验,+,低 最常用 好,运动试验,-,高 一般 一般,过度通气试验,-,高 较少 差,蒸馏水试验,+,低 较少 好,高渗盐水试验,+,低 较少 好,甘露醇激发试验,+,低 较少 好,