2014肾上腺疾病指南解读详解

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,嗜铬细胞瘤,/,副神经结瘤,诊断治疗指南解读,儿茶酚胺增多症hypercatecholaminemia：由于肾上腺嗜铬细胞瘤、副神经节瘤肾上腺外嗜铬细胞瘤与肾上腺髓质增生的共同特点是肿瘤或肾上腺髓质的嗜铬细胞分泌过量的儿茶酚胺肾上腺素、去甲肾上腺素和/或多巴胺，而引起相像的临床病症，统称为儿茶酚胺增多症。,定义,嗜铬细胞瘤：起源于肾上腺髓质嗜铬细胞的肿瘤，合成、存储和分解代谢儿茶酚胺，并因后者的释放引起病症。,副神经节瘤：起源于肾上腺外的嗜铬细胞的肿瘤，包括源于交感神经腹部、盆腔、胸部和副交感神经头颈部者。前者多具有儿茶酚胺激素功能活性，而后者罕见过量儿茶酚胺产生。,。,恶性嗜铬细胞瘤：WHO的诊断标准是在没有嗜铬组织的区域消逝嗜铬细胞转移灶如骨、淋巴结、肝、肺等。局部浸润和肿瘤细胞分化程度均不能用于区分嗜铬细胞瘤的良恶性,嗜铬细胞瘤/副神经节瘤占高血压病人的0.1%0.6%，年发病率34/100万人，人群中约5075%的PHEO/PGL未被诊断。目前约25%的PHEO系影像学偶然觉察，占肾上腺偶发瘤的4%5%。男女发病率无明显差异，可以发生于任何年龄，多见于4050岁。PGL占全部嗜铬细胞肿瘤的15%24%。,病因目前不明确，可能与遗传有关,一、流行病学和病因学,二、病理和病理生理,嗜铬细胞瘤/副神经节瘤主要源于肾上腺髓质，约9%24%源于肾上腺外。多为单侧，但遗传性者常为双侧、多发。约95%以上的副神经节瘤位于腹部和盆腔，最常见部位为腹主动脉旁、肾门四周、下腔静脉旁等；其次为盆腔。,嗜铬细胞瘤/副神经节瘤主要分泌儿茶酚胺CA，极少可分泌多巴胺。还可分泌其他激素或多肽如促肾上腺皮质激素ACTH、血管活性肠肽、神经肽Y、心房利钠素、生长激素释放因子、生长抑素、甲状旁腺素相关肽、白细胞介素-6等而引起不同的病理生理和临床表现如肾上腺皮质增生等的病理及临床表现。,最常见病症：高血压,发生率约80%90%。50%60%为持续性，40%50%为发作性，,10%50%可消逝体位性低血压,三、临床表现,典型病症：头痛、心悸、多汗“三联征”，其发生率为50%以上。,其它：局部患者可能会以心肌病、高钙血症、血尿、糖尿病、库欣综合征、肠梗阻、甚至视力下降等缘由就诊。,少见状况以急症形式消逝：如高血压危象、休克、急性心衰、肺水肿、心肌梗死、严峻心律失常、急性肾功能不全、高热等,四、诊断,一可疑病例的筛查指征：,1伴有头痛、心悸、大汗等“三联征”的高血压；,2顽固性高血压；,3血压易变不稳定者；,4麻醉、手术、血管造影检查、妊娠中血压上升或波动猛烈者，不能解释的低血压；,5PHEO/PGL家族遗传背景者；,6肾上腺偶发瘤；,7特发性扩张性心肌病。,二定性诊断：,124小时尿CA推举仍是目前定性诊断的主要生化检查手段。敏感性84%、特异性81%、假阴性14%。,2血浆游离间甲儿茶酚胺类MNs推举 包括间甲肾上腺素MN和间甲去甲肾上腺素NMN。敏感性9799%、特异性8296%、假阴性仅1.4%。目前国内尚未推广。,324h尿分馏的MNs推举须经硫酸盐的解离步骤后检测。特异性达98%，但敏感性只69%。,424h尿总MNsMN+NMN可选敏感性77%，特异性93%。,524h尿VMA可选敏感性仅46%67%，假阴性率41%，但特异性高达95%。,6血浆CA可选,包括解剖影像学和功能影像学,1解剖影像学定位主要是 CT 和 MRI。,1 CT 平扫+增加推举首选；,2 MRI推举；,3超声检查可选择。,三定位诊断,推举以下状况代替CT作为首选定位或补充检查：,1儿童、孕妇或其他需削减放射性暴露者；,2对CT造影剂过敏者；,3生化证明儿茶酚胺上升而 CT 扫描阴性者；,4肿瘤与四周大血管关系亲切，评价有无血管侵害。,5全身 MRI 弥散加权成像DWI有助于探测多发或转移病灶。,2功能影像学定位推举有条件的地区选择,不作一线推举。,功能影像检查的价值和指征：,1确诊定位并利于鉴别诊断。,2检出多发或转移病灶分泌E的PHEO5cm；分泌NE的PHEO；功能性PGL。,3生化指标阳性和/或可疑，CT/MRI 未能定位者。,4术后复发者,遗传性综合征和基因筛查的价值在于：,1主动监测肿瘤复发或多发；,2及早觉察其他受累系统病变；,3监测无病症的亲属，早期觉察肿瘤；,4致命性肿瘤的预防如RET突变患儿的甲状腺预防性切除。,四遗传性综合征的诊断和基因筛查,2.以下状况应考虑遗传疾病,1PHEO/PGL家族史者；,2双侧、多发或肾上腺外PHEO；,3年轻患者20岁；,4患者及其亲属具有其他系统病变：脑 、眼、甲状腺、甲状旁腺、肾、颈部、胰腺、附睾、皮肤等。,3.筛查内容包括：,1家族史的问询。,2系统临床体征和帮助检查：皮肤病变NF-1；甲状腺病变和血降钙素上升MEN-2；影像学检查肾脏、胰腺、其他腹部肿瘤，术前常规眼底视网膜检查、脑脊髓MRI检查VHL。,3基因筛查可选择。,五、治疗,一术前药物预备:,术前充分的预备是手术成功的关键，未常规予-受体阻滞剂以前PHEO手术死亡率达24%50%，充分的药物预备可使手术死亡率低于3%。,术前药物预备的目标在于阻断过量CA的作用，维持正常血压、心率/心律，改善心脏和其他脏器的功能；订正有效血容量缺乏；防止手术、麻醉诱发CA的大量释放所致的血压猛烈波动，削减急性心衰、肺水肿等严峻并发症的发生。,1把握高血压,1-受体阻滞剂推举；,2钙离子通道阻滞剂推举：,2把握心律失常；,3高血压危象的处理：,推举硝普钠、酚妥拉明或尼卡地安静脉泵入。,4术前药物预备的时间和标准：推举至少710天，发作频繁者 ，需 46周。以下几点提示术前药物充分：,1血压稳定在120/80 mmHg左右，心率8090次/分；,2无阵发性血压上升、心悸、多汗等现象；,3体重呈增加趋势，红细胞压积45%；,4轻度鼻塞，四肢末端发凉感消逝或有温顺感，甲床红润等说明微循环灌注良好。,手术切除是最有效的治疗方法。,强调与麻醉科等多学科充分合作。推举麻醉，实时监测动脉血压和中心静脉压，必要时漂移导管。乐观扩容的同时留意防治心力衰竭。,二手术治疗,1手术方式,依据病情、肿瘤的大小、部位及与四周血管的关系和术者的阅历合理选择开放性手术或腹腔镜手术。,1腹腔镜手术推举：,与开放手术相比，腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术具有术中CA释放少、血压波动幅度小、创伤小、术后恢复快、住院时间短等优点，是肾上腺PHEO推举首选的手术方式。,2开放手术：,推举于肿瘤巨大、疑恶性、肾上腺外PGL、多发需探查者。腹主动脉主干及肠系膜上动脉区有丰富的副神经节嗜铬体，为肿瘤的好发部位，是探查的主要区域；对来自胸腔、纵隔或膀胱的PGL，应依据肿瘤位置，选择相应手术径路。,肾上腺保存与否,推举尽可能保存肾上腺，特殊是双侧、家族性或具有遗传背景者推举保存正常肾上腺组织，基于如下缘由：避开皮质激素终生替代、家族性PHEO恶性罕见2%、残留肾上腺复发率低10%17%,术后处理,ICU监护2448小时，持续的心电图、动脉压、中心静脉压等监测，准时觉察并处理可能的心血管和代谢相关并发症。术后高血压、低血压、低血糖较常见，应常规适量扩容和5%葡萄糖液补充，维持正平衡,三恶性PHEO/PGL的治疗,多种病理学指标用于猜测PHEO/PGL的恶性行为，但迄今最具猜测价值的是定位于肾上腺外36%、肿瘤的大小5cm者76%，5cm者24%和 SDHB基因突变66%83%。血、尿多巴胺和去甲肾上腺素水平显著上升亦提示恶性可能。,1手术治疗推举,手术切除原发或转移病灶仍是主要治疗手段。手术减瘤虽不能延长生存，但有助把握血压等相关病症，并可能有利于术后放化疗或核素治疗。,2,放射性核素治疗,用于无法手术或多发转移、MIBG或奥曲肽显像阳性者。但长期疗效欠佳，2年内几乎均有复发或转移。主要副作用是骨髓抑制。核素标记的奥曲肽可用于MIBG阴性者，但疗效尚难评价,3放疗和化疗,外放射治疗推举于无法手术切除的肿瘤和缓 解骨转移所致苦痛，但可能加重高血压。,4.处理儿茶酚胺增多症,对于恶性或因故不能手术者推举-受体阻滞剂、-受体阻滞剂把握高血压。,六、预后和随访,一预后,PHEO/PGL的预后与年龄、良恶性、有无家族史及治疗早晚等有关。良性者5年生存率95%，但约50%患者仍持续高血压。复发率为6.5%17%，复发者恶性率约50%，,家族性、肾上腺外及右侧者更易复发。恶性PHEO/PGL不行治愈，5年生存率约 50%，肝、肺转移较骨转移者预后差，其中约50%死于13年，但约50%可存活20年以上。,二随访,1随访缘由,1肿瘤有无残留；,2病理难于鉴别良恶性，主要依据其临床消逝转移；,3易复发、多发，特殊是家族发病者。,2随访内容：包括临床病症、生化指标、CT扫描等。,3随访方案,1推举术后1014天复查血尿生化指标；,2散发病例单侧肾上腺切除者每年一次，至少连续10年。,3高危群体和遗传性PHEO/PGL者每6 12个月复查1次临床和生化指标，终生随访。,感谢!,