麻醉：靶控输注课件

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,靶控输注(,Target-controlled infusion),北京大学第一医院,靶控输注(Target-controlled infusio,1,靶控输注Target-controlled infusion,是以药代-药效动力学理论为依据，利用计算机对药物在体内过程、效应过程进行模拟，并寻找到最合理的用药方案，继而控制药物注射泵，实现血药浓度或效应部位浓度稳定于预期值，从而控制麻醉深度，并根据临床需要随时调整给药系统。,靶控输注Target-controlled inf,2,历史,1968年Kruger-Thiemer提出二室模型的BET,1980年Schwilder报告使用computerized pharmacokinetic model-driven continuous infusion devices。,1983年Schutter采用BET方法以计算机辅助给药进行全静脉麻醉。,1985年Alvis设计了较为完整的computer-assisted continuous infusion system(CACI)微机控制输液泵系统。,1988年Shafer改进了数学计算模式，使软件更加简单和易操作。,1990年Diprifusor研制成功。,1997年，统一名称为target-controlled infusion(TCI)靶控输注。,历史 1968年Kruger-Thiemer提出二室模型的B,3,分类,1.血浆靶控输注,2.效应室靶控输注,3.开放环路open-loop,4.闭合环路closed-loop,分类 1.血浆靶控输注,4,优点,可以迅速达到稳定的目标浓度，诱导时血流动力学平稳、麻醉深度易于控制、麻醉过程平稳、可以预测病人苏醒和恢复时间，使用简便、精确、可控性好。,优点 可以迅速达到稳定的目标浓度，诱导时血流动力学平稳,5,局限性,1.药代学模型的误差。,2.个体变异性的影响。,3.生理状态的变化可能改变药代学参数。,4.血药浓度测定的误差：,取样：动脉、静脉。,测定方法。,5.输注泵的精确度。,6.药效学的相互作用。,局限性 1.药代学模型的误差。,6,组成,硬件：输注泵、微机。软件：药动学模型及参数。,病人资料 效 应,计算机（内设药代学参数）微量泵病人,组成 硬件：输注泵、微机。软件：药动学模型及参数。,7,系统的评价,PE(%)=（C,实测,-C,靶控,）/C,靶控,100%,MDPE：执行误差的中位数，表示误差的方向。,MDAPE：执行误差绝对值的中位数，表示误差的大小，即精确度。,Divergence:偏离性，表示随时间变化的执行误差。,Wobble:摆动，表示执行误差的个体间差异。,通常认为MDPE 1020%，MDAPE 2040%该系统在临床就可以接受。,系统的评价 PE(%)=（C实测-C靶控）/C靶控100,8,临床应用,：,1.麻醉诱导和维持：TIVA、复合吸入。,2.药效学研究：可以方便地达到和维持药物在血浆或效应室的浓度恒定，药效学、药物相互作用。,3.病人自控镇静和镇痛（PCA、PCS）：异丙酚、吗啡、阿芬太尼。,临床应用：1.麻醉诱导和维持：TIVA、复合吸入,9,药代动力学概念：,一,级动力学：定比转运，时量曲线呈直线，又称线性动力学，C,t,=C,0,e,-kt,。,半衰期（t,1/2,）：药物血浆浓度下降一半所需的时间。t,1/2,=0.693/k（消除速率常数）。,以恒速静脉输注药物，经过5个半衰期可以认为血中的药物浓度基本达到稳态。,药代动力学概念：一级动力学：定比转运，时量曲线呈直线，又称,10,表观分布容积（Vd）：理论上药物应占有的体液容积。Vd=A(mg)/C(mg/L)。5L-血浆、10-20L-细胞外液、40L-全身、100L-集中分布于某一器官。,稳态血药浓度：（Css）以恒速恒量（静滴）给药经4-6个半衰期，血药浓度稳定在一定的水平，称为稳态（steady state）。Css=Rt,1/2,/0.693Vd，稳态浓度与静滴速度（R）及半衰期（t,1/2,）成正比。,表观分布容积（Vd）：理论上药物应占有的体液容积。Vd=A(,11,一室模型：分布、消除速率相同，时量曲线呈直线。,Loading dose=CtherVd,Maintenance infusion rate=CtherCl,二室模型：分布、消除速率不同，时量曲线呈曲线，分为中央室、周围室。二室模型的BET，即：,bolus=CtherVc（中央室）,Elimination=CtherCl,Transfer=CtherVk,12,e,-k21t,三室模型：分为中央室V1、周围室（V2、V3）效应室Ve。,一室模型：分布、消除速率相同，时量曲线呈直线。Loadin,12,表1.Diprifusor的药代学参数（Marsh-模型）,表1.Diprifusor的药代学参数（Marsh-模型,13,药效动力学,：,生物相biophase（也称为效应室effect site）：药物发挥效应的部位。,Keo,：指药物从效应室的消除速率常数，keo大，药物在血浆和效应室间达平衡速度越快。意义：预测药物在效应部位的作用、起效及恢复时间。,T1/2keo,：指,恒速给药时，,血浆和效应室浓度达平衡的时间（效应室药物浓度达到血浆浓度50%所需的时间）。意义：决定起效快慢。T1/2keo=0.693/keo如果持续输注或停止输注5个t1/2keo，可以认为效应室的药物浓度达到稳态或时药物基本消除。,药效动力学：生物相biophase（也称为效应室effec,14,表2.负荷量后药物效应的达峰时间及t,1/2,ke0,表2.负荷量后药物效应的达峰时间及t1/2ke0,15,context-sensitive half-time(Hugh，1992):time required for drug concentration to decrease to half of its value after a given duration of drug infusion.,时量相关半衰期,context-sensitive half-time t,1/2,cs：维持某恒定血药浓度一定时间后（血药浓度达稳态后），停止输注，血药浓度（作用部位药物浓度）下降50%所需的时间。不是定值，随输注剂量、时间不同而不同。,意义：预测停药后的血药浓度。,context-sensitive half-time(H,16,Cp,50,：达到最大效应50%时的血浆药物浓度。,意义同MAC。,ED,50,：达到最大效应50%时的药物剂量。,Cp50：达到最大效应50%时的血浆药物浓度。意义同MAC。,17,表3.药物不同效应的Cp,50,(ng/ml),表3.药物不同效应的Cp50(ng/ml),18,表4.异丙酚的常用浓度范围,表4.异丙酚的常用浓度范围,19,表5.阿片类药的常用浓度范围(ng/ml),表5.阿片类药的常用浓度范围(ng/ml),20,药物相互作用：,药代学的相互作用：,因血流动力学变化改变了分布、清除率，因酶诱导或抑制改变了蛋白结合率、代谢。,阿芬太尼+异丙酚：,异丙酚浓度增加了20%，(异丙酚的分布和清除率)。阿芬太尼浓度(细胞色素p450氧化酶),。,药物相互作用：药代学的相互作用：因血流动力学变化改变了分布,21,药效学的相互作用：,1.咪唑安定（术前药）+异丙酚：,异丙酚需要量，术后苏醒延迟。,2.66%N,2,O+异丙酚：,抑制50%切皮体动：14.3g/ml3.85g/ml,。,3.阿片+异丙酚：,协同作用，有封顶效应。芬太尼、阿芬太尼减少诱导时的异丙酚量。,药效学的相互作用：,22,术前药对门诊手术异丙酚TCI的影响：,麻醉诱导成功率（38%、87%、93%），诱导靶浓度、剂量、时间。,推荐：门诊手术时异丙酚靶浓度4g/ml（无术前药），6g/ml（有术前药）。,45例分三组：1.无术前药，2.安定10mg 术前1h，po，3.安定10mg 术前1h，po，阿芬太尼10g/kg，诱导前2min。诱导成功后放置喉罩。,术前药对门诊手术异丙酚TCI的影响：麻醉诱导成功率（38,23,麻醉：靶控输注课件,24,临床应用,：,（一）门诊手术,（二）眼科手术,（三）术中镇静,（四）病人自控镇痛,（五）病人自控镇静,临床应用：（一）门诊手术,25,（一）门诊手术,异丙酚TCI：只用于成人，同时考虑年龄和合并症的因素。术前药如咪唑安定可以减少异丙酚的靶浓度，使血流动力学更平稳，苏醒速度可能受影响。,保留自主呼吸的诱导方案：,阿芬太尼500750g(10g/kg)或瑞芬太尼1015g(0.10.3g/kg)，咪唑安定12mg(prn)，异丙酚血浆靶浓度4g/ml，气道操作前和手术开始前阿芬太尼250g。麻醉维持：异丙酚血浆靶浓度2g/ml(37g/ml)，阿芬太尼输注30g/kg/h间断补充250g，瑞芬太尼0.05g/kg/min间断补充2g。,（一）门诊手术 异丙酚TCI：只用于成人，同时考虑年龄和合并,26,（二）眼科手术,喉罩优于插管。,诱导：异丙酚4g/ml。,维持：保留自主呼吸，阿芬太尼25ng/ml，(2.5g/kg0.15g/kg/min),或瑞芬太尼11.5ng/ml(0.25g/kg0.0625g/kg/min)。,（二）眼科手术 喉罩优于插管。,27,（三）术中镇静,牙科清醒镇静：异丙酚1.61.7g/ml。,（三）术中镇静 牙科清醒镇静：异丙酚1.61.7g/ml,28,（四）病人自控镇痛,阿芬太尼PCA：aortic bifurcation graft surgery PCA5ng/ml，平均使用39h，Ct71ng/ml(34150mg/ml)。,TCI镇痛的优点：,能够快速达到镇痛所需的血药浓度，可以使用血脑平衡半衰期短的药物以确保镇痛迅速起效，可以使用短效药以防止蓄积，同时可以长时间输注维持药效，可以迅速改变镇痛水平。,（四）病人自控镇痛 阿芬太尼PCA：aortic bifur,29,（五）病人自控镇静,病人自控镇静（Irwin MG,1997）：36例局麻或阻滞麻醉，无术前药，异丙酚1g/ml始，PCA0.2g/ml，锁定2min，最高浓度3g/ml，6min内自动下调0.2g/ml。,结果：个体差异较大，异丙酚平均39.3g/kg/min(3131g/kg/min)，无过度镇静和循环不稳定，最佳镇静浓度0.80.9g/ml，22%（8/36）SpO,2,实测浓度，准确性48%。,TCI-PCS的优点：起效快、药效终止快，迅速达到不同水平的镇静，病人满意度和安全性增加。,（五）病人自控镇静 病人自控镇静（Irwin MG,1997,30,我科开展的一些相关研究：,1.静脉普鲁卡因复合异丙酚靶控麻醉的镇痛效能普鲁卡因ED,50,的测定,2.芬太尼复合异丙酚靶控输注的药效学研究,3.脑电双频指数反馈调控异丙酚靶控输注静脉麻醉的可行性,4.双频指数反馈调控靶控输注时异丙酚血药浓度的变化,5.丙泊酚复合芬太尼或瑞芬太尼靶控静脉麻醉与静吸复合麻醉的比较,6.瑞芬太尼和丙泊酚联合诱导的相互作用,我科开展的一些相关研究：1.静脉普鲁卡因复合异丙酚靶控麻醉,31,