痰标本采集与结果判读讲课

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,L/O/G/O,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,痰标本的采集及培养结果判读,痰标本的正确采集,如何判断痰标本是否合格,痰培养结果的解读,痰涂片结果的解读,主要内容,腹腔感染,胰腺及胰周感染,胆道感染,.,肠道感染,感染性胸腔积液,COPD,伴感染,支气管扩张伴感染,肺炎,.,血流感染,尿路感染,皮肤感染,伤口感染,.,直接或间接获得病原体是确诊和治疗感染性疾病的重要依据,一般检查的基本要求,收集标本,转运,接收,初报告,培养分离,鉴定,进一步检查,终报告,*,*,从感染病人分离、鉴定病原微生物的流程图,值得关注的微生物检测项目,呼吸道细菌学标本的细胞学筛选和半定量培养方法,呼吸道非典型病原体的,检测,方法,非结核分枝杆菌的培养和药敏试验,免疫抑制患者特殊病原体的检测，如巨细胞病毒，肺孢子,菌,抗生素相关腹泻的病原体（主要是艰难梭菌）的检测,侵袭性真菌的,快速,检测,和药敏试验,细针,抽吸,肺活检,纤支镜,血清学检查,痰 液,肺部感染的标本采集,痰液检测,根据需要对患者的痰液进行需氧菌、真菌培养、涂片查细菌、真菌、结核杆菌等，用于呼吸道感染的病因诊断。,目前痰培养是下呼吸道病原学诊断最常用方法。,痰标本送检指征,咳嗽咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸膜性疼痛,肺部闻及,啰音,外周血白细胞总数增高或降低,中性粒细胞比例明显增高,影像学检查提示肺部有炎性浸润或胸腔积液,临床表现,辅助检查,影响痰培养正确性的因素,痰培养,污染：口腔定植菌,痰标本采集后不能及时送检,痰培养采样质量低,痰培养阳性检出率低,标本量不足,药物对培养的影响,痰标本采集的一般原则,尽量做到在使用抗菌药物前收集标本,专用的无菌痰培养杯，避免污染,痰标本应足量,1ml,收集真正病灶部位的标本，避免周围共生微生物的污染,采集过程应有医生或护士指导,常规痰液采集应该以,清晨,为佳，清晨痰量多，同时含菌量较大；,嘱患者用清水,漱口,3,次，以清除口腔浅表固有的定植菌；,指导患者深咳以采集气管,深部的咳痰,，而不是唾液及鼻咽部的分泌物；,标本置于专用痰培养杯送检。,痰标本的正确采集（自然咳痰）,如患者昏迷或无力咳嗽，先协助患者取合适体位，叩背以使痰液松动，再用吸痰器吸引，在吸引器吸管中段收入痰培养杯,人工气道,保护性毛刷采样,支气管肺泡灌洗液,胃内采痰法,痰标本的正确采集（特殊取痰）,延迟送检的标本置于,4,保存，保存标本应该在,24,小时,内送检。,采集后的痰标本应该在,0.5h,内送检，一般不超过,2,小时,；,痰标本的送检时间,如何判断痰标本是否合格？,痰涂片的判定,鳞状上皮细胞,白细胞,分类,25,25,6,25,5,10-25,25,4,25,25,3,25,10-25,2,25,10,个,/,低倍镜，亦应重新留取,单位：个,/,低倍镜,染色镜检：协助确定主要病原菌,选择标本中,白,细胞大量聚集之地，观察多个视野,。,出现与,白,细胞相对应的菌种，或已被,白,细胞吞噬的细菌，极可能是主要病原菌，细菌种类常只有,1-2,种。,据此线索观察分离平板相应菌落和观察相应细菌药敏试验结果，以此来代表病原菌资料,鲍曼不动杆菌,抗酸杆菌呈红色,，常堆积成团，排列无序；,背景及非抗酸性细菌呈兰色,。,痰涂片的抗酸染色,涂片抗酸染色,未查见：,300,个不同,视野,未发现,菌数：,1-8,条抗酸杆菌,/300,个视野,+,：,3-9,条抗酸杆菌,/100,个视野（至少观察,300,个视野）,+,：,1-9,条抗酸杆菌,/10,个视野（至少观察,100,个视野）,+,：,1-9,条抗酸杆菌,/,视野（至少观察,50,个视野）,+,：,10,条抗酸杆菌,/,视野（至少观察,50,个视野）,痰培养结果的解读,判断有无临床意义,判断是否为耐药菌,治疗药物选择,有临床意义的结果,合格痰标本培养优势菌中度以上生长；,合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等；,3,天内多次培养出相同细菌；,如果痰培养阴性，但革兰氏涂片查见典型肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等，同样有意义。,无临床意义的结果,痰培养有上呼吸道正常菌群；,痰培养为多种病原菌少量生长；,不符合上述可确诊或有意义检验结果中的任何一项,对革兰阴性杆菌培养和涂片均阳性时才有意义，仅培养阳性而涂片阴性则大多属污染菌或低浓度定植菌,上呼吸道正常菌群,Title in here,鼻咽部,白色念球菌、链球菌（甲型或乙型）、肺炎球菌、表皮葡萄球菌、奈瑟氏球菌、乳酸杆菌、类白喉杆菌等；,口腔,链球菌（甲型或乙型）、绿脓杆菌、大肠杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌、流感杆菌等。,下呼吸道,在机体免疫功能的作用下自始至终保持基本无菌状态。,是感染还是定植？,对于痰培养分离到的细菌是否为可能的感染菌，最简单和最直接的证据就是,痰涂片,。,感染菌会导致白细胞大量增加，由于感染早期（细菌,/,真菌）启动非特异性免疫因子中，中性粒细胞是最主要的免疫细胞，吞噬和包裹现象是反映细菌与机体免疫系统的相关性的最重要的信号，观察这一现象有助于区别是感染还是定植。,痰涂片镜检见到大量白细胞吞噬或伴行非上呼吸道正常菌群,;,痰涂片见到的细菌，培养大量生长,是感染还是定植？,临床表现,判断是定植菌还是致病菌。,患者的血象，,C-,反应蛋白，体温，咳嗽咳痰，肺部啰音等感染症状。,诊断性治疗,针对性抗菌药物之后，临床症状减轻（缓解），同时感染部位目标性细菌数减少则为病原菌。,仅有数量减少而临床症状没有改变则最大可能为定植菌。,药物敏感试验,测定抗菌药物在体外对病原微生物有无抑制作用的方法,目的,帮助临床选择最合适的抗菌药物,进行细菌耐药监测：,细菌耐药监测预警机制,对主要目标细菌耐药率超过,30%,的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员,对主要目标细菌耐药率超过,40%,的抗菌药物，应提示临床医务人员慎重经验用药,对主要目标细菌耐药率超过,50%,的抗菌药物，应提示临床医务人员参照药敏试验结果选用,对主要目标细菌耐药率超过,75%,的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪,细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用,MIC,50,MIC,90,以抑制细菌生长为评定结果的标准,病原菌对同一种药物的,MIC,值越小，效果越好；,MIC,解读,最低抑菌浓度（,minimal inhibitory concentration,，,MIC,）,不同种抗菌素之间的,MIC,是没有可比性的。,药物敏感试验判断标准,常规用药时达到的平均血药浓度超过对,细菌,MIC,的,5,倍,以上,当某种细菌引起的感染，用某种药物常用量治疗有效,敏感,（,susceptible,，,S,）,药物敏感试验判断标准,药物对某一细菌的,MIC,高于药物在血液或体液内可能达到的浓度,该药无疗效,耐药,（,resistance,，,R,）,药物敏感试验判断标准,常规用药时达到的平均血药浓度一般相当于或略高于对细菌,MIC,当细菌引起的感染仅在应用高剂量抗菌药物时才有效,细菌处于体内抗菌药物浓缩部位或体液中时才被抑制,缓冲区：防止操作的系统误差造成重大结果的判定错误,中介,（,intermediate,，,I,）,细菌耐药解读,多重耐药,3,类或以上的抗菌素同时产生耐药；如头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类等,泛耐药,细菌对本身敏感的所有抗生素耐药,多重耐药鲍曼不动杆菌,指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有,-,内酰胺酶抑制剂的复合制剂、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。,广泛耐药鲍曼不动杆菌,是指仅对12种潜在有抗不动杆菌活性的药物（主要指替加环素、多黏菌素）敏感的菌株,全耐药鲍曼不动杆菌,是指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多黏菌素、替加环素）均耐药的菌株,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,.,中华医学杂志,2012,92(2),超广谱-内酰胺酶,（,ESBLs,）,是,以灭活窄谱和广谱头孢菌素、单环类抗生素及抗G-阴性杆菌青霉素等抗生素为特征的-内酰胺酶,对产,ESBLs,细菌，青霉素类和头孢菌素均耐药。即使体外试验对某些青霉素类、头孢菌素敏感，临床上也应视为耐药，原则上不选用。,即不管体外试验结果如何，所有的产,ESBLs,细菌均应视为对第三、四代头孢菌素耐药。,对产,ESBLs,细菌：宜选择碳青霉烯类、头霉素类、,-,内酰胺类,/-,内酰胺酶抑制剂复方制剂。,氨基糖苷类可作为产,ESBLs,细菌严重感染时的联合用药之一。,临床医师正确评价药敏试验结果的同时，必须参考病人机体状况、临床治疗效果以及药动学、药物毒副作用和药物价格以及本地区本医院等细菌耐药监测数据合理选用药物。,Pro,敏感,有效,耐药,无效,敏感,无效（假敏感）,耐药,有效（假耐药）,Cons,药敏结果 临床疗效,不是的,培养阳性感染，可能为污染，可能为定植,任何结果必须结合临床情况进行评估,改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等,都需要抗菌药物治疗吗？,一般检查的基本要求,收集标本,转运,接收,初报告,培养分离,鉴定,进一步检查,终报告,*,*,总 结,谢谢！,