心衰诊治进展彭晓云-2课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,城市农村，北方南方，与高血压的分布一致,病因：冠心病,45.6%,、风心病,18.6%,、高血压,12.9%,死因：泵衰竭,59%,、心律失常,13%,、猝死,13%,心衰的流行病学,历年颁发的心衰指南,-,2005,，,ESC,心衰诊治指南,2005,，,ACC/AHA,心衰诊治指南,2006,，加拿大心衰学会（,SSC,）心衰诊治指南,2006,，美国心衰学会（,HFSA,）心衰诊治指南,2007,，,ESC,舒张性心力衰竭的诊治指南,2009,，,ACC/AHA,成人心衰诊治更新指南,2012,，,ESC,心衰诊治指南,2013,，,ACC/AHA,心衰诊疗指南,内 容,概述,定义、病理生理、临床表现,诊断,评估,治疗,小结,概述,2012,年,5,月发表的欧洲心脏病学会（,ESC,）慢性心力衰竭诊断与治疗指南对原来的指南（,2007,年版）进行了重要修订；,2013,年,6,月发表的,ACCF/AHA,心衰诊治指南；,对临床工作具有很大指导和参考价值。,新指南的几个特点,一、内容丰富全面：涉及到心衰临床领域的各个方面。,二、表述清晰明了：指南对每项推荐均说明推荐的水平和证据的等级。,三、实用性强：新指南图文并茂，包括心衰的诊断流程，治疗流程，急性心衰的处理流程等，实用性强。,内 容,概述,定义、病理生理、临床表现,诊断,评估,治疗,小结,心衰的定义,新指南仍采用以往对心衰的表述，即心衰是由于心脏结构或功能异常而引起的具有典型的症状（即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏）和体征（即颈静脉压升高、肺部罗音和心尖搏动移位）一种临床综合征。,心衰的病理生理,1,2,3,心力衰竭的症状和体征,内 容,概述,定义、病理生理、临床表现,诊断,评估,治疗,小结,心力衰竭的,诊断标准,HFrEF,和,HFpEF,的定义,定义,HFrEF和HFpEF的定义,EF%,EF值降低型心力衰竭（HFrEF）,40,收缩性心衰,EF值正常型心力衰竭（HFpEF）,50,舒张性心衰,HFpEF，临界型,HFpEF，改善型,4149，收缩性与舒张性混合,40，有收缩性心衰史，经治 疗好转，EF升高,心力衰竭的诊断流程,推荐,推荐,类别a,证据,水平b,对所有患者都考虑做的检查,推荐做经胸超声心动图检查，以评估心脏的结构和功能包括舒张功能（4.1.2节）和测定LVEF做出心衰的诊断，协助订治疗计划和监测并获得预后信息,I,C,推荐做12导联ECG以确定心律、心率、QRS波形态及其间期，并检出其它相关的异常（表5）。这种信息还有助于订治疗计划并具有预后意义。一份完整的正常ECG表示不可能存在收缩性心衰。,I,C,推荐行血液生化检测（包括钠、钾、钙、尿素/血尿素氮、肌酐/eGFR、肝酶和胆红素、铁蛋白/TIBC）和甲状腺功能：(1)评估患者是否适合用利尿剂、RAS拮抗剂和抗凝治疗（和监测治疗）(2)检出可逆/可治疗的心衰原因（即低钙血症、甲状腺功能不全）和合并症（如铁缺乏）；(3) 获得预后信息。,I,C,推荐做全血细胞计数：(1)检出贫血，可能是患者症状和体征的另一个原因，并可能引起心衰的恶化；(2)获得预后信息。,I,C,应考虑测定利钠肽（BNP, NT-proBNP或 MR-proANP）：,(1) 排除呼吸困难的其它原因（如果其水平低于排除切点见图1心衰是极不可能的；(2) 获得预后信息。,IIa,C,应当考虑做胸部X线检查，以检出或排除某些类型的肺病如癌症（不能排除支气管哮喘/COPD）。它还可能检出肺充血/水肿，对急性起病的疑似心衰患者更有用。,IIa,C,对选择的患者考虑做的检查,推荐对选择的患者考虑CMR成像检查，以评估心脏结构和功能，测定LVEF，并描述心脏组织的特征，尤其是对超声心动图影像不清或超声心动图所见难以下结论或不完全（但要考虑到CMR的注意事项/禁忌症）。,I,C,对有心绞痛、被认为适合行冠脉血运重建的患者，推荐行冠脉动造影以评估冠脉解剖情况,I,C,对认为有CAD和适合冠脉血运重建的患者，应考虑做心肌灌注/缺血成像（超声心动图、CMR、SPECT或PET），以确定是否存在可逆的心肌缺血和存活心肌。,IIa,C,对要评估心脏移植或机械循环支持的患者，推荐行左右心导管检查，以评估左心和右心功能及肺动脉阻力。,I,C,应考虑行运动试验：(1)检出可逆的心肌缺血；(2)作为评估拟行心脏移植和机械循环支持患者评估的一部分；(3)帮助开运动处方；（4）获得预后信息。,IIa,C,疑似心衰患者的一般诊断检查,心衰时,ECG,检查最常见的异常,心衰时,UCG,检查最常见的异常,测量,异常,临床意义,与收缩功能相关参数,LVEF,降低,(50,),左室整体收缩功能不全,LV,内径缩短率,降低,(32 mm/m2,容量,97 mL/m2),可能为容量负荷过重性心衰,左室收缩末内径,增加,(,直径,45 mm, 25 mm/m2,容量,43 mL/m2),可能为容量负荷过重性心衰,左室流出道速度时间积分,降低,(34 mL/m2,）,（过去或现在）,LV,充盈压增高,左室质量指数,增加：女性,95 g/m2,，男性,115 g/m2,高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病,与瓣膜功能相关参数,瓣膜结构和功能,瓣膜狭窄或反流（特别是主动脉瓣狭窄和二尖瓣反流）,可能是心衰的原因或心衰的并发原因或结果（继发于二尖瓣反流）；评估功能不全的严重性和血流动力学后果；考虑手术,其它参数,RV,功能（如,TAPSE),降低,(TAPSE 3.4 m/s),RV,收缩压增高,收缩期肺动脉压力,增高,(50 mmHg),可能肺动脉高压,下腔静脉,扩张，不随吸气塌陷,右房压增高；,RV,功能不全；容量负荷过重；肺动脉高压可能,心包,心包积液、心包积血、钙化,考虑心包填塞、恶性肿瘤、系统疾病、急、慢性心包炎、缩窄性心包炎,心衰常见的实验室异常,心衰常见的实验室异常,续,内 容,概述,定义、病理生理、临床表现,诊断,评估,治疗,小结,LVEF,的价值,LVEF,具有预测患者预后的价值，是心衰临床试验中入选患者必不可少的标准之一。,也是区别收缩性心衰和舒张性心衰的主要标准之一。,心功能分级,ACCF/AHA心衰分级,NYHA心功能分级,A,有心衰的高危因素，但无结构性心脏病或心衰的临床表现,无,B,结构性心脏病，但无心衰临床表现,日常体力活动无限制,C,结构性心脏病，既往或现在有心衰临床表现,日常体力活动轻微限制,日常体力活动明显限制心功能分级，休息时无心衰表现,任何日常体力活动均有症状，休息有心衰表现,D 难治性心衰，需特殊治疗措施,NYHA,分级的应用,根据症状的严重程度和体力活动心功能的分级。,几乎所有心衰临床试验，心功能,、,、,级可分别称为轻、中和重度心衰，治疗中应用醛固酮拮抗剂和使用,CRT,的新适应证，均指经标准和优化抗心衰治疗（至少,3,个月）后的心功能分级。,分析症状和病情严重程度间的关系，新指南指出，尽管心衰症状的严重程度和生存率间存在关联，但与左室功能状况的相关性不强。,不过，症状恶化无疑提示患者住院和死亡风险增高，亦须立即给予治疗。,改善症状及降低心衰住院和病死率，改善预后是心衰治疗的目标。,内 容,概述,定义、病理生理、临床表现,诊断,评估,治疗,小结,心衰治疗的目的,对确诊的心衰患者的治疗目的是缓解症状和体征（如水肿），预防住院和改善生存率。,死亡率和住院率的降低两者都能反映有效治疗的能力，可减慢或预防心衰进行性加重。这常常伴有LV重构的逆转和循环利钠肽浓度的降低。,HF-REF,患者使用药物和装置治疗的策略,考虑地高辛/肼苯哒嗪、硝酸异山梨醇酯，如为终末期考虑LVAD/或心肌移植,不需要进一步特殊治疗，继续原管理方案,ACEI 如不耐受用ARB,加受体阻滞剂,加醛固酮拮抗剂（MRA）,利尿缓解充血症状和体征,加伊伐布雷定,CRT-P或CRT-D,考虑ICD,仍为HYHA - LVEF35%?,仍为HYHA -?,仍为HYHA -?,仍为HYHA -?,QRS间期120ms?,窦性心律70次/分？,LVEF35%?,治疗新推荐推荐使用,“四阻一利”,推荐用于所有心功能,级患者，获益证据确凿的药物包括：血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）、,受体阻滞剂和,醛固酮拮抗剂（均为,/A,）,-,适应症扩展到,级患者。,推荐用于所有心功能,级患者，但获益证据稍欠的药物包括：,ARB,（,/A),、,伊伐布雷定,用以降低心衰再住院率（,a/B,），或替代用于不能耐受,受体阻滞剂的患者（,b/C,）及静息心率偏快者。,并无利尿剂对慢性心衰病死率和发病率影响的相关临床研究，但,利尿剂,可减轻患者气促和水肿症状，推荐用于有心衰症状、体征，尤其伴显著液体滞留的患者。,（四阻一利：,受体阻滞剂、,RAS,抑制剂、醛固酮受体拮抗剂、窦房结抑制剂、利尿剂,）,治疗新推荐,考虑使用,地高辛（,b/B,）减慢心室率首选，可用于有症状的心衰,LVEF40,的窦性心律者；,肼苯达嗪和硝酸酯类联用（,b/B,）疗效不确定；,长链,n-3,多不饱和脂肪酸（,n-3PUFA,，,b/B,），较小治疗作用对心衰没有影响。,治疗新推荐器械治疗,扩展了,心脏再同步化治疗（,CRT,）,应用范围 新指南推荐，,CRT,不仅可继续用于,NYHA,级患者，也适用于,NYHA,级患者。,积极推荐,冠脉血运重建治疗,对心衰伴冠心病患者，新指南以更积极的态度推荐采用冠脉血运重建治疗，包括冠,脉旁路移植术（,CABG,）和经皮冠脉介入治疗（,PCI,），强调血运重建治疗不仅能缓解患者症状，也可改善患者预后,。,更积极推荐,左室辅助装置（,LVAD,）,近几年,LVAD,技术日臻完善，日趋小型化，使用更方便且疗效肯定。,介入治疗瓣膜病,伴心衰获肯定和推荐,新指南推荐，尤其对老年钙化性主动脉瓣严重狭窄而病情可能不能耐受瓣膜置换术患者，介入治疗是一种可考虑的选择。,治疗新推荐不推荐使用,未证实有益而不推荐应用的药物包括：他汀类、肾素抑制剂（阿利吉仑）、口服抗凝药,。,推 荐,推荐类别,证据水平,噻唑烷二酮类（格列酮类）不应使用，因为该类药可引起心衰加重并增加心衰住院的风险,III,A,大多数CCB（除了氨氯地平和非洛地平外）不应使用，因为其有负性肌力作用和能引起心衰加重,III,B,非甾体类抗炎药和环氧化酶-2抑制剂应尽可能避免，因为其可引起水钠潴留、肾功能恶化和心衰加重,III,B,不推荐ARB（或肾素抑制剂）加到ACEI与MRB的联合方案中，因为有肾功能不全和高钾血症的危险,III,C,可能有害而不予推荐的药物,“保留”射血分数的心衰（,HF-PEF,，舒张性心衰）,的,药物治疗,目前还没有任何药物治疗令人信服地显示可降低,HF-PEF,患者的发病率和死亡率。,利尿剂被用于控制钠水潴留，并缓解呼吸困难和水肿。,充分治疗高血压和心肌缺血。,限制心率的钙通道阻滞剂（,CCB,）维拉帕米可改善这些患者的运动能力和症状。,限制心率的,CCB,对,AF,患者室率控制可能也是有用的，,-,阻滞剂也可用于控制,HF-PEF,并,AF,患者的心室率。,除了,CCB,外，对,HF-REF,应当避免的药物，对,HF-PEF,也应当避免。,心衰伴其他疾病处理心绞痛,有症状心衰伴稳定性心绞痛：,首先考虑,受体阻滞剂；,仍有心绞痛可加用伊伐布雷定（,/A,）或硝酸酯类（,/A,）、 尼可地尔（,b/C,）；,两药合用仍有心绞痛，考虑冠脉血运重建，或加用第,3,种药（可在上述药物中选择）。,对有症状的心衰(NYHA II-IV级)和左室收缩功能不全心衰患者高血压治疗的推荐,推 荐,推荐类别,第1步,推荐,ACEI,(或ARB),受体阻滞剂,和,醛固酮受体拮抗剂,中的一种或多种作为一二三线治疗,因为能够明确获益(降低心衰住院和过早死亡风险),I,第2步,尽管已联用了数种ACEI(或ARB)、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，血压仍未达标，推荐用一种噻嗪类利尿剂(或如果已用噻嗪类利尿剂，则换用袢利尿剂),I,第3步,尽管已联用了数种ACEI(或ARB)、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和噻嗪类，血压仍未达标，推荐氨氯地平,I,尽管已联用数种ACEI(或ARB)、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和噻嗪类，血压仍未达标，推荐用肼苯哒嗪,I,尽管已联用了数种ACEI(或ARB)、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和噻嗪类，血压仍未达标，应考虑用非洛地平,IIa,不推荐莫索尼定，出于安全考虑（增加死亡率）,III,不推荐肾上腺受体阻滞剂，出于安全考虑（引起神经体液激活、液体潴留、加重心衰）,III,心衰伴其他疾病处理高血压,急性心力衰竭处理流程,急性心衰/肺水肿,静注袢利尿剂,低氧血症,严重焦虑呼吸困难,测收缩压（SBP）,给予无扩血管作,用的正性肌力药,给予血管扩张剂,如硝酸甘油,再次评估是否有临床休克,给氧,观察,给吗啡,SBP85mmHg,SBP85mmHg或休克,SBP85-110mmHg,SBP85mmHg,对治疗有良好反应？,继续以上治疗,氧分压90%,尿量20m/h,信用血管扩张剂,停受体阻滞剂（如有低灌注）,无扩血管的正性肌力药,右心导管术,机械辅助循环支持,插导尿侬，记录尿量,利尿剂回师或合用,小剂量多巴胺,右心导管术,超滤,给氧,非侵入必通气,非侵入性正压通气,和插管通气,是,是,是,否,否,否,否,否,是,是,是,急性心衰的治疗目标,立即（ED/CCU/ICU,治疗症状,恢复氧合作用,改善血流动力学和器官灌注,限制心脏和肾脏损害,预防血栓栓塞,缩短ICU滞留时间,中间期（在医院）,稳定患者并优化治疗策略,启动并上调改变疾病的药物治疗,对适宜的患者考虑装置治疗,鉴别病因和相关的合并症,出院前和长期管理,计划随访策略,编入疾病管理方案，教育和启动适宜的生活方式调整,计划上调/优化改变疾病药物的剂量,确保评估适宜的装置治疗,预防早期再入院,改善症状、生活质量和生存率,急性左心衰竭血管活性药物的选择应用,收缩压,肺淤血,推荐的治疗方法,100mmHg,有,利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人B型利钠肽等）,90-100mmHg,有,血管扩张剂和（或）正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂等）,90mmHg,有,此情况为心源性休克，（1）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗；（2）适当补充血容量；（3）应用正性肌力药如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；（4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；肺毛细血管锲压高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠等。,内容总结,城市农村，北方南方，与高血压的分布一致。定义HFrEF和HFpEF的定义。4149，收缩性与舒张性混合。应当考虑做胸部X线检查，以检出或排除某些类型的肺病如癌症（不能排除支气管哮喘/COPD）。对有心绞痛、被认为适合行冠脉血运重建的患者，推荐行冠脉动造影以评估冠脉解剖情况。(2)作为评估拟行心脏移植和机械循环支持患者评估的一部分。瓣膜狭窄或反流（特别是主动脉瓣狭窄和二尖瓣反流）。任何日常体力活动均有症状，休息有心衰表现。死亡率和住院率的降低两者都能反映有效治疗的能力，可减慢或预防心衰进行性加重。HF-REF患者使用药物和装置治疗的策略。CRT-P或CRT-D。地高辛（b/B）减慢心室率首选，可用于有症状的心衰LVEF40的窦性心律者。噻唑烷二酮类（格列酮类）不应使用，因为该类药可引起心衰加重并增加心衰住院的风险。大多数CCB（除了氨氯地平和非洛地平外）不应使用，因为其有负性肌力作用和能引起心衰加重,