血浆容量扩充药

,*,*,血浆容量扩充药,广东医学院附属医院麻醉科,张良清,概 述,概念,血浆代用品，高分子化合物,胶体溶液或乳剂,适当浓度近似或高于生理值胶体渗透压,输入血管后可在一定时间内维持或,血容量,血浆容量扩充药,(plasma expanders),常用扩容药,Crystalloid,：时间短暂、易,edema,Blood,：价格昂贵、不良反应较多,Colloid,：改善微循环，不能完全替代血液,补充血容,改善微循环,血液稀释,共有的不良反应,类变态反应,机体抵抗力,非特异性免疫,细胞免疫、体液免疫,凝血障碍,凝血因子稀释,分子大小、剂量高低有关,热源反应,制剂质量有关,肝功能障碍,转氨酶一过性升高,理想血浆容量扩充药条件？,理想的血浆代用品的条件,无毒性、无抗原性、无热源性,输注后能在血管内适度存留,较易排除体外或在机体代谢,有效剂量范围内,对血液有形成分和凝血系统无明显干扰,对主要脏器无明显损害,对机体内环境平衡无明显的不良影响,性质稳定，在不同的温度下可长期保存,右旋糖苷,（,dextran,）,【,体内过程,】,肾阈值为,55,，,000,，低右更易经肾脏滤过,体内有效半衰期：低右,6h,，中右,12h,5070%,经肾原型排出，其余经肝代谢,【,药理作用,】,1g,血容量,18ml,，凝血与分子量、剂量有关,低右血小板,+,红细胞聚集、粘稠度、凝血 酶微循环,(microcirculation),临床应用与不良反应,【,临床应用,】,临床常用制剂：中右,70,，,000+,低右,40,，,000,中右主要用于,hypovolemic shock,，,1gkg,-1,，,1.5gkg,-1,低右,还,用于,预防,ARF,、脂肪栓塞，血容增加明显，持续时间短,1015mlkg,-1,/24h,【,不良反应,】,类变态反应：停药后即可消失,肾衰竭：,RBF,易发生，肾功能受损慎用,凝血障碍：血小板,+,出血性疾病禁用,羟乙基淀粉,(hetastarch,HES),【,体内代谢,】,肾阈值分子量,5000,以上,，,注射后大部分经肾排除,少量从粪便排除,，,极少量参与代谢,三时相：,18%,快速,(2h),17%,中速,(8.5h),30%,慢速,(67h),【,作用机制,】,平均分子量与扩容效果正相关,取代级（,MS,）与循环停留时间正相关,国产,706,带血浆扩容有限、抑制凝血，,1000ml/24h,6%HES,，中分子低取代级，扩容,100%,，,4h,，显著,CI,、氧供，,SVR,，渗透压显著清蛋白，,67ml/kg/d,可引起肺水肿,Arieff AI,Chest,1999,如液体负荷,6L/24,小时，肺部并发症,Christopherson I,Anesthesiology,1993,急性超负荷的盐水排出体外,(22ml/kg,需,2,天,),组织水肿风险,Holte K et al,BJA,2002,胶体溶液,-,容量补充,扩容效果好，增加血容量,快速恢复血流动力学,输入量少，组织水肿少,增加心输出量和,DO,2,过敏、价格比较昂贵,贺斯与明胶在术中的扩容效力,剖宫产手术腰麻前扩容（,n=90,）,Vercauteren et al,Brit J Anesth 1996,6%HES,Gelatin,Colloid Volume,757,913,SAP 100mmHg,8,18,p0.05,SAP 90mmHg,3,10,p0.05,Ephedrine,2.5,7.6,p0.01,万汶,（,6%HES 130/0.4,）的,扩容效果,(Waitzinger et al.,1998),hours,贺斯与毛细血管渗漏综合征,CLS(Capillary Leak Syndrome),毛细血管内皮细胞损伤,血管通透性,间质水肿如肺泡水肿，气体交换受限,组织缺氧,毛细血管内皮细胞损伤,恶性循环,器官功能障碍,主要表现：,全身水肿、血液浓缩、低蛋白血症,常见于：,严重创伤、败血症、,ARDS,、烧伤、体循环手术、再灌注损伤等,高危手术患者常见,!,血管活性和炎性介质释放 局部血管扩张，毛细血管通透性增加 水肿，影响伤口愈合,组织损伤导致毛细管渗漏,组织细胞,组织间隙,毛细血管,细胞内液,组织间液,血浆,毛细血管渗漏,5%,15%,40%,白蛋白漏出，胶体渗透压降低，加重组织水肿,毛细血管渗漏现象的危害,创伤、烧伤或感染造成的局部炎性改变,不能有效控制，将从局部扩展到系统,严重时，即发生多器官衰竭导致死亡,动物实验表明贺斯（,HES 250/130KD,）可以减少,CLS,Webb AR.Crit Care Med.1991 Mar;19(3):409-416,.,晶体液不适宜于扩充血浆容量,扩容效力低下,(30%)+,维持时间太短,须大量输入,大量输入易导致组织水肿,不能真正改善全身微循环的灌注，尤其是重要脏器,危重患者或大手术患者发生术后器官衰竭机会,低血容量引起的组织间隙脱水：治疗根本在 于使用扩容效力强液体尽快恢复正常血容量,晶体液应该用于组织水化，纠正非低血容量,引起的组织间隙脱水,静脉输液后血浆容量扩张的静态效应,PVE=,输入容量,(PV,VD)(VD,：液体的分布容积,),体重,70kg,体液容积（,60,）,42000ml,，,PV,3000ml,不含电解质的溶液,(,如,5,GS),VD,=,体液容积,静脉输入,500ml 5,GS,其扩容效应：,5003000,42000=36(m1),电解质溶液,(,如乳酸林格液或生理盐水,),，,VD=,细胞外液,500ml,扩容效应：,5003000,14000=107(m1),胶体溶液（白蛋白、右旋糖、羟乙基淀粉）,+,毛细血管通透性正常,优先扩张血浆容量,+,保持水分,14,15ml/g,500,毫升,5,的白蛋白,(25,克,),扩张血浆容量,375ml,围术期液体选择,晶体液静脉输注后立刻扩容峰效应,紧急情况下占优，需要很大容量,维持,足够血容量，且容易组织水肿,胶体静脉输注后,5min,发挥扩容峰效应，持续时间可达数,h,水分保留于血管内、稳定循环功能占优，但可降低肾小球滤过率、干扰凝血功能、万一过量,长时间静水压性肺水肿,临床上根据病情需要来合理选择晶体液和胶体液的使用比例和使用秩序，可能才是最好的办法,强心甙类,【,药理作用,】,心脏作用,“,一正,”“,二负,”,衰竭心肌的耗氧量,神经内、分泌系统系统作用,拟迷走、致敏压力感受器、交感神经,非极性强心甙易交感、极性强心甙易拟迷走,利尿作用,血管作用,直接收缩血管SVR，中毒剂量冠脉收缩,心衰病人交感神经活性相反变化,临床应用,慢性心功能不全和心律失常（？）,地高辛,心衰，但,猝死,麻醉期间不首选,术前高心排的病人（甲亢、,VitB1,缺乏）无益,应用其他药物控制无效的心律失常,可试用,急性左心衰和急性肺水肿西地兰,治疗的重要组合部分,大量输液后的预防治疗,术前预防性给药指征,心衰史病人，即使处于代偿状态,房颤（尤其室率未控制者）、房扑,心脏显著增大,禁忌征,房室传导阻滞、肥厚型阻塞性心脏病、,WPW syndrome,西地兰,0.40.6mg,24h,后,0.20.4,极量,1.01.2mg,注意事项,低血钾、高血钙、低血镁、心肌缺氧、酸碱失调,发热、心肌病理状态、高龄、合并用药,中毒反应,表现,心脏反应,最严重、最危险的不良反应，,50%,为心律失常,窦房结、房室传导、异位节律点自律性,胃肠道反应,CNS,反应及视觉障碍,治疗,首先停药及诱发药物（如排钾利尿剂）,消除诱发中毒因素（缺氧、电解质紊乱）,快速型心律失常及时补钾，苯妥英钠,35mg/kg,其他进行对症治疗,影响严重的心律失常,房室传导阻滞,心室率较慢房室顺序失调,度,型、,度,阵发性室上速,心房颤动,节律不整、心房收缩功能丧失、心室率,6080,室性心动过速,心室率房室顺序异常心室收缩顺序异常,心室扑动和心室颤动,心室收缩功能收缩顺序心室率节律,常用药物,利多卡因,室性心律失常（心肌缺血、心梗）,12mg/kg,，,14mg/min,，,8001500mg/24h,慎用于病窦、,及,度房室传导阻滞患者,胺碘酮,难治的房性和室性心律失常，,对预激综合征,QRS,增宽型室上速、快速房颤有特效,3mg/kg,，,600mg/24h,肺纤维化、甲状腺功能减退,普鲁帕酮 心律平,12mg/kg,维拉帕米 阵发性室上速、房颤、房扑,2.55.0mg/20ml,，不可与,受体阻滞药合用,房颤合并预激综合征禁用,艾司洛尔,室上速,0.5mg1.0mg/kg,，,300500ug/min,阿托品,窦性心动过缓、房室传导阻滞,0.30.5mg,溴苄胺,难治的室速、室颤,510mg/kg,，最大剂量,2030mg/kg,硫酸镁,室上速、室速、尖端扭转性室速,静息膜电位自律性,Na+-K+ATP,胞内钾离子外移,1.02.5g/2040ml GS,思考题,常用血浆扩容药分类及各自优缺点？,胶体液的分类和各自代表药物？,常见心律失常的治疗药物？,B 4-2,谢谢！,