真性红细胞增多症诊断与治疗中国专家共识(2016年版)

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文 江,河北医大附属廊坊市中医院,中国中医血液专病医疗中心,真性红细胞增多症,概述,壹,诊断程序,贰,疾病的分期,叁,治疗原则及方案,肆,伍,疗效判断,概述,近十年来,真性红细胞增多症,(,pv,)的诊治认识有了长足的进步。,为给我国血液科医师提供规范化的临床实践指导,由中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组牵头,广泛征求国内专家意见,结合我国现况,反复多次修改,从,PV,的诊断程序、实验室检查、诊断标准和治疗原则等方面最终达成本共识。,一、诊断程序,1,病史采集:,必须仔细询问患者年龄,,有无血管栓塞病史,,有无心血管高危因素(如,高血压,、高血脂、,糖尿病,、吸烟和充血性心力衰竭),,有无疲劳、早饱感、腹部不适、皮肤瘙痒和骨痛,,以及活动力、注意力、此前,1,年内体重下降情况,,有无不能解释的发热或重度盗汗及其持续时间,,家族有无类似患者,,有无长期高原生活史等。,一、诊断程序,1,病史采集:,建议在患者初诊时及治疗过程中评估疗效时采用骨髓增殖性肿瘤总症状评估量表(,MPN-10,)进行症状负荷评估。,一、诊断程序,2,实验室检查:,以下实验室检查为疑诊,PV,患者的必检项目:,外周血细胞计数:,骨髓穿刺涂片和外周血涂片分类计数:,骨髓活检切片病理细胞学分析和网状纤维(嗜银)染色:,血清红细胞生成素(,EPO,)水平测定:,一、诊断程序,2,实验室检查:,JAK2 V617F,和,JAK2,第,12,外显子基因突变检测。,有家族病史者建议筛查,EPOR,、,VHL,、,EGLN1/PHD2,、,EPAS1/HIF2,、,HGBB,、,HGBA,和,BPGM,等基因突变:,肝脏、脾脏超声或,CT,检查。,有条件单位可行骨髓细胞体外,BFU-E,(,EPO,),和,CFU-E,(,EPO,),培养确认是否有内源性红系集落形成。,1,、真性红细胞增多症,(PV),诊断标准,(,WHO 2008,),主要标准:,1.,男性,Hb,185g/L,、女性,Hb,165g/L,或者红细胞容积增加;,2.,存在,JAK2V617F,突变或,JAK,激酶其他位点如,12,号外显子突变,次要标准:,1.,骨髓病理提示粒红巨三系增生,无纤维化改变,2.,血清促红细胞生成素(,EPO,)水平低于正常,3.,体外培养有内源性红系集落形成,二、诊断标准,:,PV,的诊断需要满足两个主要标准和一个次要标准,或第一个主要标准和两个次要标准,二、诊断标准,在,WHO,(,2008,),诊断标准的基础上提出的,2014,年修订建议标准如下:,主要标准:,男性,HGB165g/L,、女性,160g/L,或男性,HCT49%,、女性,48%,骨髓活检示三系高度增生伴多形性巨核细胞,有,JAK2,突变。,次要标准:,血清,EPO,水平低于正常参考值水平。,PV,诊断需符合,3,条主要标准或第,1,、,2,条主要标准和次要标准。,二、诊断标准,2,真性红细胞增多症后骨髓纤维化,(,post-PV MF,),诊断标准:,采用骨髓纤维化研究和治疗国际工作组,(,IWG-MRT,),标准。,主要标准,(,以下,2,条均需满足,),:,此前按,WHO,诊断标准确诊为,PV,。,骨髓活检示纤维组织分级为,2/3,级,(,按,0-3,级标准,),或,3/4,级,(,按,0-4,级标准,),。,二、诊断标准,2,真性红细胞增多症后骨髓纤维化,(,post-PV MF,),诊断标准:,次要标准,(,至少符合其中,2,条,),:,贫血或不需持续静脉放血,(,在未进行降细胞治疗情况下,),或降细胞治疗来控制红细胞增多:,外周血出现幼稚粒细胞、幼稚红细胞:,进行性脾脏肿大,(,此前有脾脏肿大者超过左肋缘下,5cm,或新出现可触及的脾脏肿大,),:,以下,3,项体质性症状中至少出现,1,项:过去,6,个月内体重下降,10%,、盗汗、不能解释的发热,(,37.5,),。,三、预后判断标准,PV,患者确诊后,为了更好地指导治疗选择,应对患者的预后分组作出判断。,采用,Tefferi,等提出的预后分组积分系统:,依,年龄,(,67,岁为,5,分,,57-66,岁为,2,分,),、,WBC,15,10,9,/L,(,1,分,),和,静脉血栓,(,1,分),分为,低危组,(,0,分,),、,中危组,(,1,或,2,分,),和,高危组,(,3,分,),四、治疗,1,治疗目标:,PV,的治疗目标是避免初发或复发的血栓形成、控制疾病相关症状、预防,post-PV MF,和,(,或,),急性白血病转化。,多血症期治疗目标是控制,HCT45%,。,四、治疗,2,一线治疗选择,(,1,)对症处理:,静脉放血和骨髓抑制药物对皮肤瘙痒常无效。,由于热水洗澡可使之加重,应告诫患者减少洗澡次数或避免用过热的水洗澡。,阿司匹林和塞庚定有一定疗效,但抗组胺药物无效。,四、治疗,2,一线治疗选择,(,2,)血栓预防:,由于栓塞是,PV,患者的主要死亡原因,因此,确诊患者均应进行血栓预防。,首选口服低剂量阿司匹林,(,100mg/d,),,不能耐受的患者可选用口服潘生丁。,四、治疗,2,一线治疗选择,(,3,)静脉放血:,一般来说,开始阶段每,2-4d,静脉放血,400-500ml,,,HCT,降至正常或稍高于正常值后延长放血间隔时间,维持红细胞数正常,(,HCT64%,的患者初期放血间隔期应更短,体重低于,50kg,的患者每次放血量应减少,合并心血管疾患的患者应采用少量多次放血的原则。,静脉放血可使头痛等症状得到改善,但不能降低血小板和白细胞数,对皮肤瘙痒和,痛风,等症状亦无效。,四、治疗,2,一线治疗选择,(,3,)静脉放血:,年龄,1500,10,9,/L,以及进行性白细胞增高亦为降细胞治疗指征。,羟基脲或,干扰素,(,IFN-,),为任何年龄,PV,患者降细胞治疗的一线药物。,在年轻患者,(,70,岁,),可考虑间断口服白消安。,四、治疗,2,一线治疗选择,(,4,)降细胞治疗:,羟基脲起始剂量为,30mg/kg/d,,口服,,1,周后改为,5-20 mg/kg/d,,需维持给药并调整用药剂量,联合静脉放血治疗,(,必要时采用红细胞单采术,),可降低栓塞并发症。,IFN-,用药量为(,9-25,),10,6,U/,周,(,分,3,次皮下注射,),。,用药,6-12,个月后,,70%,患者的,HCT,可获控制,,20%,的患者可获部分缓解,,10%,无效。此外,还可使血小板计数、皮肤瘙痒和脾脏肿大得到显著改善。,四、治疗,3,二线治疗选择:,约,25%,的患者对羟基脲耐药或不耐受(表,1,),,20%-30%,的患者对干扰素不耐受,这些患者可采用二线治疗。,四、,治疗,:,3,二线治疗选择:,表,1,真性红细胞增多症患者羟基脲治疗耐药或不耐受的判断标准,四、治疗,3,二线治疗选择:,(,1,),32,P,:,静脉给予,32,P,2-4mCi,治疗,1,次常可使疾病得到很好的控制,间隔,6-8,周后可依首剂疗效再次给予。,32,P,治疗最大的不良反应是远期发生治疗相关性白血病或骨髓增生异常综合征,(,MDS,),及肿瘤。,32,P,治疗后,10,年的白血病,/MDS,风险率为,10%,,肿瘤风险率为,15%,。,20,年时白血病或,MDS,发生风险率可增高至,30%,。,四、治疗,3,二线治疗选择:,(,2,)白消安:,2-4mg/d,,口服,几周后常可同时使血小板和白细胞计数下降至正常,停药后血细胞计数维持正常几个月至几年不等。,一个大系列研究显示白消安治疗患者的中位首次缓解期为,4,年。,白消安可致严重骨髓抑制,用量不宜超过,4mg/d,。,四、治疗,3,二线治疗选择:,(,3,)芦可替尼:,在一项国际、随机、开放标签、多中心,期临床试验中,依赖静脉放血治疗伴有脾脏肿大的,PV,患者随机接受,芦可替尼,(,110,例,起始剂量,20mg/d,)或标准治疗(,112,例,医师根据情况选用羟基脲、干扰素、阿拉格雷、来那度胺、沙利度胺或不予任何治疗,),32,周时,芦可替尼,和标准治疗组患者的,HCT,控制率(,HCT45%,)分别为,60%,和,20%,脾脏容积减少,35%,的比例分别为,38%,和,1%,完全血液学缓解率分别为,24%,和,9%,症状下降,50%,的患者比例分别为,49%,和,5%,。,四、治疗,3,二线治疗选择:,(,3,)芦可替尼:,据此结果,,2014,年,12,月,芦可替尼,被,FDA,批准用于治疗羟基脲疗效不佳或不耐受的,PV,患者。,推荐起始剂量为,20mg/d,,在开始治疗的前,4,周不进行剂量调整,每次剂量调整间隔不应少于,2,周,最大剂量不超过,50mg/d,。,四、治疗,3,二线治疗选择:,(,3,)芦可替尼:,芦可替尼最常见的血液学,不良反应,为,3/4,级的贫血、血小板减少以及中性粒细胞减少,但极少导致治疗中断。,治疗过程中外周血,PLT50,10,9,/L,或中性粒细胞绝对值,0.5,10,9,/L,、,HGB80g/L,应停药。,停药应在,7,-,10d,内逐渐减停,应避免突然停药,停药过程中推荐加用,泼尼松,(,20-30mg/d,)。,四、治疗,4,post-PV MF,和白血病变患者的治疗:,post-PV MF,的治疗按原发性骨髓纤维化治疗原则,具体参考,“,原发性骨髓纤维化诊断和治疗中国专家共识(,2015,版),”,。,白血病变患者参照相应指南处理。,五、疗效判断标准,根据欧洲白血病网和骨髓增殖性肿瘤研究和治疗国际工作组,2013,年修订的,PV,疗效评价标准(表,2,),主要包括,临床
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