颅内动脉粥样硬化性狭窄和侧支循环课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,颅内动脉粥样硬化性狭窄和侧支循环,内容提要,侧支循环的理念与作用,ICAS,的发生与侧支循环的形成,侧支循环在,ICAS,患者中的临床意义,侧支循环在,ICAS,中的改善方法,他汀对,ICAS,侧支的作用,小结,侧支循环的理念与作用,侧支循环的概念,连接邻近树状动脉群的动脉血管结构，存在于大多数组织中，通过改变血流路径而达到对闭塞血管供血区提供逆向血流灌注的作用,什么是侧支？,Liebeskind DS.Stroke,2003,34:2279-2284.,动脉干,侧支,侧支循环的概念,大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通过侧支或新形成的血管吻合到达缺血区进行代偿,什么是脑侧支循环？,Liebeskind DS.Stroke,2003,34:2279-2284.,颅外动脉侧支循环建立,侧支循环的作用,2013,症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗的中国专家共识,侧支循环的评估,侧支循环的直接评估（血管）：,DSA,、,CTA,、,MRA,、,TCD,、,TCCD,多对比磁共振血管壁三维成像技术,侧支循环的间接评估（灌注）：,CTP,、,MRP,、,SPECT,、,TCD-CRV,、,Xe-CT,、,PET,缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识,ICAS,的发生与侧支循环的形成,颅内动脉粥样硬化性狭窄（,ICAS,）,ICAS,是指动脉粥样硬化所致颅内大动脉狭窄,Lancet Neurol.2013 Nov;12(11):1106-14.,破裂的纤维帽,纤维帽,充盈缺损,90%,狭窄,多重对比磁共振血管壁三维成像技术,MK,MD,斑块的大小,:,面积、体积,斑块成分,:,包括斑块内出血,(IPH)、,富含脂质的坏死核,(LRNC),和钙化,纤维帽完整性：纤维帽厚度、纤维帽破裂（,FCR,）,、,表面溃疡,炎症反应状态：,Ktrans,值,10,后期进一步开发技术,3DMRI,显示斑块成像,相同狭窄程度不同血流动力学,AJNR Am J Neuroradiol.,Eur Neurol 2012;68:171176.,血管狭窄、侧支循环预测ICAS卒中风险,NeuroFlo导管技术,中国颅内动脉粥样硬化研究（CICAS）,Eur Neurol.,J Nucl Med.,2011Jun;69(6):963-74.,影响侧支循环建立的诸多因素尚需进行深入研究，有效开通二级侧支循环和促进三级侧支代偿已成为临床治疗的重点发展方向,侧支循环显著减少梗死灶容积,2013 Nov;12(11):1106-14.,Stroke 2011,42:1307-1313,侧支循环是梗死灶容积和临床转归的显著预测因子,急性卒中升高系统血压是相对安全的，且能有效改善神经系统功能缺损，改善预后,可迅速实现大脑半球内血运代偿,提示具有高危个体的特征,Ann Neurol.,2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识,Arenillas JF.,AJNR Am J Neuroradiol.,我国是,ICAS,“重灾区”,中国颅内动脉粥样硬化研究（,CICAS,）,Stroke.2014 Mar;45(3):663-9.,2013,症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗的中国专家共识,卒中,/TIA,患者,ICAS,发生率,46.6%,ICAS,的侧支循环代偿机制,2013,缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识,一级侧支：,Willis,环,2013,缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识,最重要的代偿途径,可迅速实现大脑半球内血运代偿,受血管变异影响,二级侧支：动脉吻合支,AJNR Am J Neuroradiol.2009Jan;30(1):165-70.,2013,缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识,一级侧支循环代偿的补充,通过眼动脉、软脑膜吻合支实现代偿,受血管变异影响，可干预,三级侧支：新生血管,2013,缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识,相对缓慢的代偿修复过程,最重要的可干预途径之一,影响,ICAS,脑侧支循环的因素,2013,缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识,侧支循环在,ICAS,患者中的临床意义,侧支循环贯穿于,ICAS,进程始终,2013,缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识,侧支循环,侧支循环与,ICAS,卒中进展密切相关,Ann Neurol.2011Jun;69(6):963-74.,WASID,研究：侧支循环预测重度,ICAS,卒中概率,Ann Neurol.2011Jun;69(6):963-74.,侧支循环减少重度,ICAS,患者的卒中风险,WASID,研究：侧支循环预测中度,ICAS,卒中概率,Ann Neurol.2011Jun;69(6):963-74.,中度,ICAS,：无侧支代偿患者的卒中风险最低,中度,ICAS,：侧支代偿较好患者的卒中风险较低,Stroke,2002,33:998-1004.,影响侧支循环建立的诸多因素尚需进行深入研究，有效开通二级侧支循环和促进三级侧支代偿已成为临床治疗的重点发展方向,影响侧支循环建立的诸多因素尚需进行深入研究，有效开通二级侧支循环和促进三级侧支代偿已成为临床治疗的重点发展方向,ICAS的发生与侧支循环的形成,较好侧支循环患者接受动脉内治疗的时间窗可适当延长,侧支循环对ICAS的进展、治疗和预后有重要影响，恰当地评估脑侧支循环水平有助于制订个体化管理方案,2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识,2011Jun;69(6):963-74.,间接增加侧支循环技术包括体外反搏术、升高系统血压、选择性药物等。,Ann Neurol.,2009Jan;30(1):165-70.,2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识,Lancet Neurol.,Eur Neurol 2012;68:171176.,侧支循环影响治疗的时间窗,J Nucl Med.,多重对比磁共振血管壁三维成像技术,2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识,2011Jun;69(6):963-74.,Stroke,2003,34:2279-2284.,侧支循环是,ICAS,卒中进展的独立预测因素,Ann Neurol.2011Jun;69(6):963-74.,血管狭窄、侧支循环预测,ICAS,卒中风险,Ann Neurol.2011Jun;69(6):963-74.,血管中度狭窄,血管重度狭窄,尚可维持灌注,卒中风险较低,不能维持灌注,建立侧支代偿,侧支代偿好,卒中风险低,侧支代偿差,卒中风险高,侧支循环可用于,ICAS,患者治疗评估,美国患者,韩国患者,Stroke.2011Mar;42(3):693-9.,侧支循环程度显著预测血管再通率,Stroke.2011Mar;42(3):693-9.,机械取栓,动脉内溶栓,颈内动脉,大脑中动脉,侧支循环影响治疗的时间窗,Stroke.2011 Dec;42(12):3465-9.,较好侧支循环患者接受动脉内治疗的时间窗可适当延长,侧支循环可评估,ICAS,患者出血风险,Stroke.2011Aug;42(8):2235-9.,AJNR Am J Neuroradiol.2009Jan;30(1):165-70.,侧支循环可评估,ICAS,患者出血风险,侧支循环显著减少梗死灶容积,AJNR Am J Neuroradiol,2005,26:1789-1797.,侧支循环可评估,ICAS,患者预后,AJNR Am J Neuroradiol,2005,26:1789-1797.,侧支循环可评估,ICAS,患者预后,侧支循环是梗死灶容积和临床转归的显著预测因子,2013,缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识,侧支循环是评估缺血性卒中临床结局的重要预测指标，是影响治疗决策的重要因素之一,尽可能对缺血性脑血管病患者进行全面的评估：,TCD,或,TCCD,可用于对卒中患者侧支循环初步的评估与诊断,各级侧支循环评价的金标准为,DSA,，在不适于或无条件进行此项检查情况下，,CTA,可用于评估软脑膜侧支，,MRA,可用于评估,Willis,环,侧支循环在,ICAS,中的改善方法,ICAS,患者侧支循环改善方法,直接干预性措施,颅外,-,颅内动脉搭桥术：长期获益不确定,间接干预性措施,体外反搏术（,ECP,）,升高系统血压：获益尚待评价,药物治疗：他汀类药物获益明确,2013,缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识,颅外,-,颅内动脉（,EC-IC,）搭桥术,JAMA.2011Nov 9;306(18):1983-92.,J Nucl Med.2000May;41(5):800-7.,COSS,研究：颅外,-,颅内,(EC-IC),动脉搭桥术无显著获益,体外反搏术（,ECP,）,NeuroFlo,导管技术,2013,缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识,ECP,技术,2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识,侧支循环可评估ICAS患者出血风险,血管狭窄、侧支循环预测ICAS卒中风险,2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识,Eur Neurol 2012;68:171176.,2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识,侧支循环显著减少梗死灶容积,Stroke 2011,42:1307-1313,侧支循环减少重度ICAS患者的卒中风险,2011Jun;69(6):963-74.,2013症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗的中国专家共识,Stroke,2003,34:2279-2284.,2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识,侧支循环贯穿于ICAS进程始终,Ann Neurol.,Liebeskind DS.,连接邻近树状动脉群的动脉血管结构，存在于大多数组织中，通过改变血流路径而达到对闭塞血管供血区提供逆向血流灌注的作用,2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识,Stroke,2003,34:2279-2284.,侧支循环的直接评估（血管）：,升高系统血压,Stroke,1994,25:1784-1787.,Stroke,2002,33:998-1004.,Stroke,1997,28:2133-2138.,适当升高血压可增加脑血流，开放侧支循环，提高脑灌注,急性卒中升高系统血压是相对安全的，且能有效改善神经系统功能缺损，改善预后,药物治疗,他汀类药物：多方面证据,激肽原酶：尤瑞克林等,白蛋白等：证据有限，低级别推荐,2013,缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识,他汀对,ICAS,侧支的作用,他汀类