创伤性休克的急救护理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,创伤性休克的急救与护理,骨二科 章粉莲,Case,一般情况：男性，,43,岁，司机。因车祸伤,2,小时 急诊治疗。测,T36,C,，,P136,次,/,分，,R32,次,/,分，,BP75/53mmHg,，。病员极度烦躁，面色苍 白，肢体冰凉。自诉全腹剧烈疼痛。查体：头、胸无殊，全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，骨盆分离试验及挤压试验（,+),，活动障碍，肢端血运、感觉、活动度好，全身皮肤完整。辅助检查：腹腔穿刺（,-,）,Case,请问目前：1.主要考虑什么医疗诊断？诊断依据是什么？2.首要的处理措施是什么？3.病人存在的主要护理诊断/问题有哪些？4.你将采取哪些护理措施？,创伤性休克的概念,创伤性休克,是指机体因各种创伤引起低血容量，导致组织器官灌注不足，进而发生微循环和细胞代谢功能障碍的综合症。,休克分类：,1,低血容量性休克：失血性休克和创伤性休克,2,感染性休克,3,心源性休克,4,神经源性休克,5,过敏性休克,有效循环血容量,有效循环血容量的维持有赖于,血容量,血管床容积,心排血,一、病理生理,共同病理生理基础：有效循环血容量锐减和组织灌注不足，以及由此引起的微循环障碍、代谢改变及继发性损害。（一）微循环障碍 微循环收缩期（缺血缺氧期）微循环扩张期（淤血缺氧期）微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）,（一）微循环变化,微循环障碍,1.,痉挛期,（微循环缺血期又称休克代偿期）,机制,：应激反应，非生命器官微循环灌注率先减少。,特点,：少灌少流（交感肾上腺兴奋使得毛细血管前阻力血管收缩）。,结果,：皮肤、肾脏、骨骼肌及内脏血流减少；心、脑等重要器官的血流在早期维持不变甚至有所增加。,微循环障碍,2.,扩张期 微循环淤血期又称休克失代偿期,机制,：微循环缺血缺氧、产物积聚，血管前松后紧。,特点,：只灌少流（甚至只进不出）。,结果,：血液淤滞、静水压高、通透性增加、血管内液的外渗丢失、血液浓缩；血管容量扩大，回心血量减少。,微循环障碍,3.,衰竭期 休克难治期,机制,：血管内皮受损,血液酸化,血液浓缩、血细胞聚集,血流缓慢淤滞,特点,：不灌不流,结果,：,DIC,形成、继发纤溶,（二）代谢改变,1,.,体液改变,儿茶酚胺释放,肾上腺醛固酮分泌,脑垂体后叶抗利尿激素分泌,组胺、激肽、前列腺素类、内啡肽、,肿瘤坏死因子等的产生,2.,代谢改变,乏氧代谢 丙酮酸乳酸 代谢性酸中毒,肝灌流不足 乳酸清除,ATP,生成,细胞膜钠泵失灵 细胞水肿、高钾血症,细胞膜、线粒体膜、溶酶体膜损伤 细胞死亡、细胞自溶,激肽系统激活 心肌抑制因子,（三）内脏器官的继发损伤,休克主要死因：MOSF（multiple system organ failure）肺（ARDS）肾（ARF）心脏 脑 肝 胃肠道（stress ulcer）,二、创伤性休克的病因及发病机制,1.,失血,2.,神经内分泌功能紊乱,3.,组织破坏,4.,细胞毒素作用,以上四种原因既可单一作用，,也可复合存在，产生综合作用。,病因及发病机制,1.,失血,：失血是创伤造成血流灌注不足引起休克的最常见原因。,骨折所致的休克主要原因是出血，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折,严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤时亦可导致休克。,当失血量超过总量的,1/4,时就可能导致休克。,骨盆骨折的并发症,腹膜后血肿,腹腔内脏损伤,膀胱和后尿道损伤,直肠损伤,神经损伤,创伤性休克,腹腔间室综合症,病因及发病机制,2.,神经内分泌功能紊乱,：严重创伤及所伴随发生的症状，如疼痛、恐惧、焦虑及寒冷、神经麻痹等，都可对中枢神经产生不良刺激。如果这些刺激强烈而持续时，可进一步扩散到皮质下中枢而影响神经内分泌功能，导致反射性血管舒缩功能紊乱，因而末梢循环的阻力增大，以致大量血液淤滞在微血管网中，有效循环血量减少而发生休克。,病因及发病机制,3.,组织破坏,：严重的挤压伤可导致局部组织缺血和组织细胞坏死。当压力解除后，由于局部毛细血管破裂和通透性增高，可导致大量隐性出血和血浆渗出，组织水肿，有效循环血量下降；组织细胞坏死后，释放大量酸性代谢产物和钾、磷等物质，引起电解质的紊乱。其中某些血管活性物质被吸收后，对血管通透性和舒缩功能有危害，使血浆大量渗入组织间隙和瘀滞在微血管内，有效循环血量进一步下降，也可发生休克。,病因及发病机制,4.,细胞毒素作用,：创伤继发严重的感染，细菌产生大量的内、外毒素，这些毒素进入血液循环，可引起中毒反应，并通过血管舒缩中枢或内分泌系统，直接或间接地作用于周围血管，从而使血液循环动力学发生紊乱，小动脉和毛细血管循环障碍，有效循环血量减少，动脉压下降，使创伤性休克的演变加速和程度加重。,三、临床表现,按病程演变过程分三期：休克前期 休克期 休克晚期,临床表现,1.,休克早期,(,估计失血小于总血容量的,20,),神志紧张、烦躁、口渴、面色苍白、黏膜干燥、呼吸深而快、脉搏加快（,90110,次,/,分）。,血压则可正常或稍低，收缩压,80mmHg,，脉压缩小,20mmHg,。,外周静脉充盈度降低、尿量轻度减少。,体位改变时引起的心率增加以及舒张压的下降，有助于发现轻、中度血容量降低。,2.,休克期,意识虽清，但神志淡漠、反应迟钝。,呼吸浅促，脉搏细速（,110,140,次,/,分,),。,血压下降，收缩压,(6080mmHg),，脉压差更为缩小明显，少尿或无尿，尿量,20ml/h,。,表浅静脉塌陷、毛细血管充盈迟缓。,估计失血量为总血容量的,20,40,。,3.,休克晚期,神志不清（昏迷）,全身皮肤、黏膜紫绀，四肢厥冷，体温不升；呼吸困难，甚至出现潮式呼吸；脉搏细弱不清；血压下降明显,60mmHg,或测不到；无尿。,估计失血量为总血容量的,40,以上。,皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血，提示有,DIC,。,出现进行性呼吸困难、吸氧不能改善呼吸状况，提示有,ARDS,。,四、诊断,1.,休克诱发病因如急性创伤、大量失血。,2.,神志状态，如烦躁不安、表情淡漠、反应迟钝。,3.,脉搏细速,100,次,/,分钟或不能触及。,4.,四肢湿冷、皮肤黏膜苍白或发绀。,5.,尿量,30ml/h,或无尿。,6.,血压下降,80mmHg,；脉压,20mmHg,；原有高血压者，收缩压较原来水平下降,30,mmHg,以上。,休克指数,休克指数脉率,/,收缩压（,mmHg,）,0.5,：多提示无休克,1.01.5,：休克存在,2.0,：严重休克,帮助判定有无休克及其程度,五、创伤急救,抢救先于一切，应按“抢救,诊断,治疗”的程序进行。处理以挽救生命为第,1,位，保留肢体，防止感染，避免和减少残疾，依次排在第,2,、,3,、,4,位，力争全面达到，矛盾时舍肢保命。,紧急救护牢记VIPC程序,V,：通气,I,：输液抗休克,P,：心肺脑复苏,C,：控制出血,通常救护顺序：胸 腹 脑 骨,1、急救措施,创伤性休克的病因主要是创伤和出血，其急救原则：,迅速补充血容量,积极处理原发病、制止出血。,强调休克治疗的时间。,急救措施紧急处理,1.,休克卧位、保暖、骨折处制动和固定。,2.,心电监护 对生命体征进行监护。,3.,保持气道通畅，给予鼻导管吸氧或面罩吸氧,46L/min,，必要时建立人工气道。,4.,静脉通道 立即开放两条大口径静脉通道，选用留置针,1618,，迅速补充血容量，同时抽血作交叉配血。维持收缩压在,90100mmHg,，置深静脉导管，以监测中心静脉压。防止液体外渗和配伍禁忌。,5.,镇痛 严重颅脑损伤、急腹症病人诊断未明时禁用。,6.,留置导尿监测每小时尿量，维持在,0.5ml/kg.h,。,急救措施紧急处理,.,创伤处理 活动性出血应尽快止血。一般对表浅伤口出血或四肢血管出血，可先采用局部加压包扎止血或上止血带方法暂时止血，待休克初步纠正后，再进行根本的止血措施；对四肢闭合性骨折用夹板或石膏临时固定；检查有无血胸、气胸、连枷胸等，必要时作胸腔闭式引流和胸带加压包扎；检查出血的隐蔽来源，如血胸、心包压塞、腹内出血或骨盆骨折，当怀疑休克是由于内出血引起，就应在抗休克的同时进行紧急手术。,8.,尽快抽血做临床化验,创伤性休克急救流程,评估诊断,：,创伤病史,意识淡漠或障碍,皮肤湿冷、口干,面色苍白,脉搏细速,心率加快,血压下降，脉压减少,少尿或无尿,治疗要点,：,抽血做临床化验,血型、交叉配血,输液、输血,抗生素预防感染,开放伤口行血涂片检查、注射,TAT,伤口的包扎,骨折的固定,止血,辅助检查：,B,超、,X,线、腹穿等,详细体检排除脑、胸、腹等外科情况,护理与监护,：,平卧或休克体位，,保暖，吸氧（,46L/min,）,保持气道通畅,心电监护：对生命体征进行监护,建立静脉通路，快速静脉输液,有开放伤口者，注射,TAT,留置导尿、记录每小时尿量,观察神志、精神状态,观察皮肤温度、色泽、肢端感觉、活动、血运,观察肢体肿胀、疼痛、出血情况,心理护理,基础护理,做好重症护理记录,对手术治疗者：立即做好手术前准备,进一步治疗,：,手术治疗,非手术治疗,Case,：骨盆骨折、硬膜外血肿、蛛血、脾包膜下血肿,Case,补液疗法,.,补液的质,：晶体溶液：平衡液。胶体液：全血、血浆或代血浆、低分子右旋糖酐。高渗溶液。同时应根据血气分析和电解质选用补液种类。,2.,补液的量,：常为失血量的,24,倍，不能失多少补多少。晶体与胶体比例,2131,，中度和重度休克应输一部分全血。,补液疗法,补液速度,先快后慢，先晶后胶，第一个半小时输入平衡液,1500ml,，低分子右旋糖酐,500ml,，如休克缓解可减慢输液速度。,补液监测,BP,、,P,、,CVP,、血球比积等。有条件可插,Swan-Ganz,导管行血流动力学监测,补液疗法,输液的速度和量必须依据临床监测结果及时调整。,输液、输血补充血容量之后，若休克未能改善，则应考虑存在潜在活动性出血、代谢性酸中毒、细菌感染、心功能不全或DIC等,对多发严重创伤患者，在有严重开放性损伤或实质脏器活动性出血时，如不及时手术止血，则抗休克不可能恢复。在抢救休克的同时，要当机立断，及时手术止血，以最终纠正休克。,中心静脉压与补液的关系,CVP,BP,原因,处理原则,低,低,血容量严重不足,充分补液,低,正常,血容量不足,适当补液,高,低,心功能不全或血容量相对过多,给强心药，纠正酸中毒,高,正常,容量血管过度收缩,舒张血管,正常,低,心功能不全或血容量不足,补液试验,补液疗法,循环恢复灌注良好指标：,尿量,30ml/h,收缩压,100mmHg;,脉压,30mmHg,；,CVP,达到,510cmH,2,o,肢体温暖,正确使用血