支气管哮喘防治指南

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,支气管哮喘防治指南,(,支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理方案,),中华医学会呼吸病学分会,哮喘学组,中华结核和呼吸杂志2008年3期,第31卷第3期,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第1页!,支气管哮喘防治指南,一、定义,：,支气管哮喘是由多种细胞,包括气道炎症细胞和结构细胞 (,如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、,T,淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等,),和细胞组分参与的,气道慢性炎症,性疾患。,这种慢性炎症导致,气道高反应性,的增加,并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和,(,或,),清晨发作、加剧,通常出现广泛多变的可逆性气流受限,多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第2页!,支气管哮喘防治指南,二、诊断,：,(,一,),诊断标准,：,1.,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原,，,冷空气、物理,、,化学性剌激,，,病毒性上呼吸道感染,，,运动等有关。,2.,发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,、,以呼气相为主的哮呜音,呼气相延长。,3.,上述症状可经治疗缓解或自行缓解。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第3页!,支气管哮喘防治指南,(,二,),分期,：,根据临床表现支气管哮喘可分为,：,1、,急性发作期,(exacerbation ):,2、,慢性持续期（persistent）:是指每周均有不同频度和（或）不同程度地出现症状。,3、,缓解期：,缓解期系指,经,过,治疗,或未经治疗,症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持,3 个月,以上。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第4页!,支气管哮喘防治指南,3,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,:,哮喘急性发作是指,喘息、,气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生,或原有症状突然加重，,常有呼吸困难,以呼气流量降低为其特征,常因接触变应原,、,剌激物或,呼吸道感染诱发,。,其程度轻重不一,病情加重可在数小时或数天内出现,偶尔可 在数分钟内即危及生命,故应对病情作出正确评估,以便给予及时有效的紧急治疗。,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,见表,3。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第5页!,支气管哮喘防治指南,分级,临床特点,肺功能,轻度持续,(,第,2,级,),症状,每周,1,次,但,每月,2,次,但,每周,1,次,FEV1,80%,预计值或,PEF,80%,个人最佳值,PEF,或,FEVl,变异率,20%30%,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第6页!,支气管哮喘防治指南,分级,临床特点,肺功能,重度持续,(,第,4,级,),每日有症状,频繁发作,经常出现夜间哮喘症状,体力活动受限,FEV160%,预计值或,PEF30%,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第7页!,表2,哮喘控制水平,临床特征,完全,控制,部分控制,未控制,满足以下所有情况,任何1周出现以下1种情况,日间症状,无（或2次/周）,2次/周,活动受限,无,任何1次,任何1周出现部分控制表现3项,夜间症状/憋醒,无,任何1次,需要使用缓解药物的次数,无,或,2次,/周,2次/周,肺功能（PEF/FEV,1,）,正常,300min,3672h,3.25d,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第15页!,支气管哮喘防治指南,表,6：,吸人,2,受体激动剂的分类,作用维持时间,起效时间,药物,短效,速效,沙丁,胺,醇,特布他林,吡,布特罗,非诺特罗,长效,速效,福莫特罗,慢效,沙美特罗,丙卡特罗,班,布特罗,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第16页!,支气管哮喘防治指南,经,压,力型定量手控气雾,剂(pMDI),和干粉吸人装置吸入短效,2,受体激动剂不适用于重度哮喘发作,;,其溶液,(,如沙丁,胺,醇、特布,他林、,非诺特罗溶液及其复方制剂,),经雾化泵吸人适用于轻,重度哮喘发作。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第17页!,支气管哮喘防治指南,(2),口服,:,如沙丁,胺,醇、特布他林片等,通常在服药后,1530min,起效,疗效维持,46h 。,用法 : 如沙丁胺醇片 24,mg ,特布他林 1.252.5,mg,每天 3 次。,使用虽较方便,但心悸、骨,骼,肌震颤等不良反应比吸人给药时明显。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第18页!,支气管哮喘防治指南,2.,长效,2,受体激动剂,:,这类,2,受体激动剂的分子结构中具有较长的侧链,因此具有较强的脂溶性和对,2,受体较高的选,择,性。其舒张支气管平滑肌的作用可维持,12h,以上。,目前在我国上市的吸入型长效,2,受体激动剂有,2,种。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第19页!,支气管哮喘防治指南,近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效,2,受体激动剂治疗哮喘。这两者具有协,同,的抗炎和平喘作用,可获得相当于,(或,优于,),应用加倍剂量吸人型糖皮质激素时的疗效, 并,可增加患者的依从性、减少,较大,剂量糖皮质激素引起的不良反应,尤,适,于中,重度持续哮喘患者的长期治疗。,不推荐长期单独使用LABA。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第20页!,支气管哮喘防治指南,茶碱与糖皮质激素和抗胆碱药物联合应用具有协同作用。但本品与,2,受体激动剂联合应用时易于诱发心律失常,应慎用,并适当减少剂量。,2.,静脉给药,:,氨茶碱加入葡萄糖溶液中,缓慢静脉注射,(,注射速度不宜超过,0.2mg/kg/min),或静脉滴注,适用于哮喘急性发作且近,24h,内未用过茶碱药物的病人。负荷剂量为,46mg/kg,维持剂量为,0.60.8mg/kg/h 。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第21页!,支气管哮喘防治指南,(,四,),抗胆碱能药物,：,吸,入,抗胆碱能药物,如,溴,化异丙托品、,溴,化氧托品和,溴,化泰乌托品,(tiotropium bromide),等,可阻断节后迷走神经传出支,通过降低迷走神经张力而舒张支气管。其扩张支气管的作用比,2,受体激动剂弱,起效也较慢,但长期应用不易产生耐药,对老年人的疗效不低于年轻人。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第22页!,支气管哮喘防治指南,(,五,),白三烯调节剂,：,白三烯调节剂包括半,胱,氨,酰,白三烯受体拮抗剂和,5-,脂氧化酶抑制剂,是一类新的治疗哮喘药物。,目前在国内应用的主要是半,胱,氨,酰,白三烯受体拮抗剂。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第23页!,支气管哮喘防治指南,2.,在哮喘治疗中的地位,:,除吸入激素外，是惟一可单独应用的长期控制药，可作为轻度哮喘的替代治疗药物和中重度哮喘得到联合治疗药物。,本品可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。,但其作用不如吸人型糖皮质激素,也不能取代糖皮质激素,。,作为联合治疗中的一种药物,本品可减少中,重度哮喘患者吸入糖皮质激素的剂量,并可提高吸入糖皮质 激素治疗的临床疗效。本品服用方便。,尤适用于阿司匹林过敏性哮喘,、运动性哮喘、伴有变应性鼻炎,患者的治疗。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第24页!,支气管哮喘防治指南,(,六,),其它治疗哮喘药物,:,1）抗IgE治疗,抗IgE单克隆抗体 （omalizumab）可应用于血清IgE水平增高的哮喘患者。,目前它主要用于经过吸入糖皮质激素和LABA联合治疗后症状仍未控制的严重哮喘患者。,目前在1150岁的哮喘患者的治疗研究中尚没有发现抗IgE治疗有明显不良反应，但因该药临床使用的时间尚短，其远期疗效与安全性有待进一步观察。价格昂贵也使其临床应用受到限制。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第25页!,支气管哮喘防治指南,3.,其它口服抗变态反应药物,:,如曲尼司特,(tranilast) 、,瑞,吡,司特,(repirimst),等可应用于轻,中度哮喘的治疗。,主要不良反应是嗜睡。,4.,可能减少口服激素剂量的药物,:,包括口服免疫调节剂,(,甲氨蝶,呤,、环,孢,素、金制剂等,),、某些大环内,酯,类抗生素和静脉应用免疫球蛋白等。,其疗效尚待进一步研究。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第26页!,支气管哮喘防治指南,四、治疗,：,哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾病。,气道炎症是所有类型哮喘的共同病理特征,是临床症,状,和气道高反应性的基础,存在于哮喘的所有时段。,虽然目前尚无根治办法,但以抑制气道炎症为主的,规范,治疗,能够控制哮喘的临床症状。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第27页!,图 1,第1级,第2级,第3级,第4级,第5级,哮喘教育、环境控制,按需使用速效,2,受体激动剂,控制哮喘的可选药物,选择1种,选择1种,增加1种以上,增加1种或2种,低剂量ICS,低剂量ICS,+,长效,2,受体激动剂,中等剂量或高剂量ICS,+,长效,2,受体激动剂,口服糖皮质激素（最低剂量）,白三烯调节剂,中等剂量ICS或高剂量ICS,白三烯调节剂,抗IgE治疗,低剂量ICS,+,白三烯调节剂,缓释茶碱,低剂量ICS,+,缓释茶碱,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第28页!,支气管哮喘防治指南,如果使用该分级治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级直至达到哮喘控制为止。当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。,建议减量方案：（1）单独使用中至高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量减少50%；（2）单独使用低剂量激素的患者，可改为每日1次用药；3. 联合吸入激素和LABA的患者，将吸入激素剂量减少约50%，仍继续使用LABA联合治疗。当达到低剂量联合治疗时，可选择改为每日1次联合用药或停用LABA，单用吸入激素治疗。若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第29页!,支气管哮喘防治指南,（四）急性发作期的治疗：,1、治疗目的：,哮喘急性发作的治疗取决于发作的严重程度以及对治疗的反应。治疗的目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症，同时还需要制定长期治疗方案以预防再次急性发作。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第30页!,支气管哮喘防治指南,轻度和部分中度急性发作可以在家庭中或社区中治疗。家庭或社区中的治疗措施主要为重复吸入速效2受体激动剂，在第1小时每20min吸入24喷。随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每34h时24喷，中度急性发作每12h时610喷。如果对吸入性2受体激动剂反应良好（呼吸困难显著缓解，PEF占预计值80%或个人最佳值，且疗效维持34h），通常不需要使用其他的药物。如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服激素（泼尼松龙0.51mg/kg或等效剂量的其他激素），必要时到医院就诊。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第31页!,支气管哮喘防治指南,中重度哮喘急性发作应尽早使用全身激素，特别是对速效2受体激动剂初始治疗反应不完全或疗效不能维持，以及在口服激素基础上仍然出现急性发作的患者。口服激素与静脉给药疗效相当，副作用小。推荐用法：泼尼松龙3050mg或等效的其他激素，每日单次给药。严重的急性发作或口服激素不能耐受时，可采用静脉注射或滴注，如甲基泼尼松龙80160mg，或氢化可的松4001000mg分次给药。地塞米松因半衰期较长，对肾上腺皮质功能抑制作用较强，一般不推荐使用。静脉给药和口服给药的序贯疗法有可能减少激素用量和不良反应，如静脉使用激素23d，继之以口服激素35d。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第32页!,支气管哮喘防治指南,大多数哮喘急性发作并非由细菌感染引起，应严格控制抗菌药物的使用的指征，除非有细菌感染的证据，或属于重度或危重哮喘急性发作,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第33页!,支气管哮喘防治指南,起始治疗,：,吸入短效,2,激动剂,通常用雾化法,每,20min,吸入一个剂量,共,l h,吸氧使氧饱和度呈,90%(,儿童,95%),若症状不能迅速缓解,或患者最近已服用糖皮质激素,或急性发 作的症状严重,可全身用糖皮质激素,禁忌使用镇静药,再次评估,：,需要时重复体检、,PEF 、,氧饱和度等,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第34页!,支气管哮喘防治指南,再次治疗,：,每,60min,吸入,2,激动剂和抗胆碱能药物,吸入,2,激动剂和抗胆碱能药物,考虑使用糖皮质激素,氧疗,持续治疗,13h,病情有所改善,全身糖皮质激素治疗,考虑静脉使用,2,激动剂,考虑静脉使用茶碱类药物,考虑静脉使用,镁,剂,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第35页!,支气管哮喘防治指南,进一步治疗,：,住院治疗,：,吸入,2,激动剂,或联合吸入,抗胆碱能药物,全身使用糖皮质激素,氧疗,可考虑静脉使用茶碱类药物,检测,PEF 、,氧饱和度、脉搏、,血茶碱浓度,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第36页!,支气管哮喘防治指南,出院,治疗：,住重症监护病房,：,继续吸入,2,激动剂治疗,联合吸入,2,激动剂和抗胆碱,多数患者可以考虑口服糖皮质激素,能药物,患者的教育,:,静脉使用糖皮质激素,正确服用药物,考虑静脉注射,2,激动剂,检查活动计划,氧疗,密切进行医学随访,可考虑静脉使用茶碱类药物,必要时进行插管和机械通气,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第37页!,支气管哮喘防治指南,可以先试用鼻,(,面,),罩等非创伤性通气方式,若无效,则应及早插管机械通气。,防止呼吸肌疲劳,减轻氧耗,清除呼吸道分泌物,改善通气和动脉血气,挽救生命,。,并加用适当呼气末正压通气,(PEEP),可试用允许性高碳酸血症通气策略。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第38页!,支气管哮喘防治指南,五、哮喘的教育和管理,：,实践表明哮喘患者的教育和管理是哮喘防治工作中十分重要的组成部分。,通过哮喘教育可以显著地提高哮喘患者对于疾病的认识,更好地配合治疗和预防,提高患者防治依从性,达到减少哮喘发作,维持长期稳定,提高生活质量,并减少医疗经费开支的目的。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第39页!,支气管哮喘防治指南,(,一,),教育的方式方法,：,1.,各级医院可以通过开办哮喘学校、学习班、俱乐部、联谊会等多种生动活泼的方式集中进行系统的哮喘教育。,2.,组织患者阅读连环画,观看电视节目或录像,(video),或听录音带。,3.,组织患者阅读有关哮喘防治的科普丛书及报纸杂志上所刊登的科普文章。,4.,应用上网或互动多媒体技术传播防治哮喘的信息。,5.,召集哮喘患者介绍交流防治哮喘的经验体会。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第40页!,支气管哮喘防治指南,6.,学会在哮喘发作时进行简单的紧急自我处理办法。,7.,初步了解常用的治疗哮喘药物的作用特点、正确用法,并了解各种药物的不良反应及如何减少、避免这些不良反应。,8.,正确掌握使用各种定量雾化吸入器的技术。,9.,根据病情程度医患双方联合制订出初步治疗方案。,10.,认识哮喘加重恶化的征象以及知道此时应采取的相应行动。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第41页!,支气管哮喘防治指南,(,三,),长期管理的内,容：,初步教育后应进一步采取一切必要措施对患者进行长期系统管理,定期强化有关哮喘规范治疗的内容,提高哮喘患者对,哮,喘的认识水平和防治哮喘的技能,重点是,MDI,吸人技术以及落实环境控制措施,定期评估病情和治疗效果。,提高哮喘患者对医护人员的信任度,改善哮喘患者防治疾病的依从性。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第42页!,支气管哮喘防治指南,注意事项包括,:,1.,哮喘教育过程中应当尽可能取得哮喘患者的家属以及朋友、领导、老师的支持。,2.,哮喘教育应当形式多样、讲求实效,尤其是应当与多种医疗实践结合在一起,将哮喘教育贯穿于一切医疗活动中。,3.,对于哮喘患者的教育要注意个体化,并且遵照循序渐进原则,多次强化,逐渐深入。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第43页!,支气管哮喘防治指南,(,四,),长期管理的目标,：,1.,使哮喘患者对防治措施具有良好的依从性。,2.,尽可能控制、消除有关症状,包括夜间无症状。,3.,预防、控制哮喘发作,使到医院就诊的次数达到最低限度。,4.,使肺功能尽可能接近正常水平。,5.,保证患者能参加正常活动,包括体育运动,将因病误工、误学时间减少到最低限度。,6.,少用或不用短效,2,激动剂也能控制病情。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第44页!,支气管哮喘防治指南,哮喘教育是一个长期、持续过程，需要经常教育，反复强化，不断更新，持之以恒。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第45页!,支气管哮喘防治指南,（二）评估、治疗和监测,哮喘治疗的目标是,达到并维持哮喘控制,。大多数患者或家属通过医患合作制定的药物干预策略，能够达到这一目标，患者的起始治疗及调整是以患者的哮喘控制水平为依据，包括评估哮喘控制、治疗以达到控制，以及监测以维持控制这样一个持续循环过程，,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第46页!,支气管哮喘防治指南,4.,症状不典型者,(,如,无,明显喘息或体征,),应至少具备以下一项试验阳性。,(1),支气管激发试验或运动试验阳性,;,(2),支气管舒张试验阳性,一秒钟用力呼气容积,(FEV1),增加,12%,以上,且,FEVl,增加绝对值,200ml;,(3),最大呼气流量,(PEF),日内变异率或,昼夜波动率,20%,5.,除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第47页!,支气管哮喘防治指南,(,三,),分级,:,1、,病情严重程度分级：,主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断，在临床研究中更有其应用价值。,见表,1,2、控制水平分级：这种分级方法更容易被临床医师所掌握，有助于指导临床治疗，以取得更好的哮喘控制。控制水平分级，见表2.,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第48页!,支气管哮喘防治指南,表1： 病情严重程度的分级,分级,临床特点,肺功能,间歇发作,(,第,1,级,),症状,每周,1,次,短暂发作,夜间哮喘症状,每月,2,次,FEV1,80%,预计值或,PEF,80%,个人最佳值,PEF,或,FEVl,变异率,30%,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第50页!,表,3：,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,临床特点,轻度,中度,重度,危重,气短,步行,、,上楼时,稍事活动,休息时,体位,可平卧,喜坐位,端坐呼吸,讲话方式,连续成句,单词,单字,不能讲话,精神状态,可有焦虑尚安静,时有焦虑或烦躁,常有焦虑烦躁,嗜睡或意识模糊,出汗,无,有,大汗淋漓,呼吸频率,轻度增加,增加,常,30,次,/min,辅助呼吸肌活动及三凹征,常无,可有,常有,胸腹矛盾运动,哮鸣音,散在,、,呼吸末期,响亮、弥漫,响亮、弥漫,减弱、乃至,无,脉率,100,次,/min,100120,次,/min,120,次,/min,脉率变慢或不规则,奇脉,无、25mmHg,无,、,示呼吸肌疲劳,使用,2,激动剂后,PEF,预计值或个人最佳值,%,80%,60%80%,60%,或,100L/min,或作用时间,2h,PaO2(,吸空气,),正常,60mmHg,95%,91%95%,90%,PaCO2,45mm Hg,PH,降低,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第51页!,GINA-2006：评估哮喘控制的测试方法,哮喘控制测试（asthma control test,ACT）,哮喘控制问卷（ asthma control questionnaire,ACQ）,哮喘治疗评估问卷（ asthma therapy assessment questionnaire,ATAQ）,哮喘控制记分系统（ asthma control scoring system,ACSS）,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第52页!,2、缓解药物：是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，其中包括速效吸入B2受体激动剂、全身激素、吸入抗胆碱能药物、短效茶碱、SABA.,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第53页!,支气管哮喘防治指南,1.,吸,入,给药,:,这类药物局部抗炎作用强,;,通过吸气过程给药,药物直接作用于呼,吸,道,所需剂量较小,;,通过消化道和呼吸道进人血液药物的大部分被肝脏灭活,因此全身性不良反应少。,吸人糖皮质激素后的全身不良 反应的大小与药物剂量、药物的生物利用度、在肠道的吸收、肝脏首过代谢率及全身吸收药物的半衰期等因素有关。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第54页!,支气管哮喘防治指南,口咽部局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌 感染。吸药后及时用清水含漱口咽部、选用干粉吸入剂或加用储雾罐可减少上述不良反应。,目前,没有证据表明成人哮喘患者每天吸入低至中等剂量激素，不会出现明显全身不良反应。,目前没有证据表明吸入激素可以增加肺部感染（包括肺结核）的发生率，因此伴有活动性肺结核的哮喘患者可以在抗结核治疗的同时给予吸入激素治疗。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第55页!,支气管哮喘防治指南,表,4：,常用吸入型糖皮质激素的剂量高低与互换关系,药物,低剂量,中剂量,高剂量,二丙酸倍氯米松,200500g,5001000g,1000g,布地奈德,200400g,400800g,800g,丙酸氟替卡松,100250g,250500g,500g,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第56页!,支气管哮喘防治指南,2.,口服给药,:,适应于轻中度哮喘发作、慢性持续哮喘大剂量吸入激素联合治疗无效的患者和作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗。,一般使用半衰期较短的糖皮质激素,如泼尼松、泼尼松龙或甲强龙等。对于糖皮质激素依赖型哮喘,可采 用每日或隔日清晨顿服给药的方式,以减少外源性激素对脑垂体,-,肾上腺轴的抑制作用。,泼尼松的维持剂量最好,10mg/d。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第57页!,支气管哮喘防治指南,无,糖皮质激素依赖倾向者,可在短期,(35,天,),内停药,;,有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症,状,后改为口服给药,并逐步减少激素用量。,地塞米松抗炎作用较强,但由于血浆和组织中半衰期长,对脑垂体,-,肾上腺轴的抑制时间长,故应尽量避免使用或不较长时间使用。,常用糖皮质激素制剂的比较，见表5。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第58页!,支气管哮喘防治指南,(,二,),2,受体激动剂,：,通过对气道平滑肌和肥大细胞膜表面的,2,受体的兴奋,舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱细胞脱颗粒和介质的,释,放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等,缓解哮喘症状。,种类较多,可分为短效,(,作用维持,46h),和长效,(,维持,12h),2,受体激动剂。,后者又可分为速效,(,数分钟起效,),和缓慢起,效(,半小时起效,),两种。见表,6。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第59页!,支气管哮喘防治指南,1.,短效,2,受体激动剂,:,常用的药物如沙丁,胺,醇,(salbutamol),和特布他林,(terbutalin),等。,(1),吸人,:,可供吸人的短效,2,受体激动剂包括气雾剂、干粉剂和溶液等。,如沙丁,胺,醇每次吸,入 100200 ug,或特布他林,250500 ug ,必要时每,20min,重复,1,次。,1h,后疗效不满意者,应向医生咨询或去看急诊。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第60页!,支气管哮喘防治指南,这类药物松弛气道平滑肌作用强、通常在数分内起效,疗效可维持数小时,是缓解轻,中度急性哮喘症状的首选药物,也可用于运动性哮喘的预防。,这类 物应按需间歇使用,不宜长期、单一使用,也不宜过量应用,否则可引起骨,骼,肌震颤、低血,钾,、心律紊乱等严重不良反应。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第61页!,支气管哮喘防治指南,缓释剂型和控释剂 的平喘作用维持时间可达,8h,特布他林的前体药班布特罗的作用可维持,24h,可减少用药次数,适用于夜间哮喘的预防和,治,疗。,长期、单一应用,2,受体激动剂可造成细胞膜,2,受体的向下调节,表现为临床耐药现象,故应予避免。,（3）注,射,剂 :,虽然平喘作用较为迅速,但因全身不良反应的发生率较高,已较少使用。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第62页!,支气管哮喘防治指南,(1),沙美特罗,(salmeterol):,经气雾剂或碟剂装置给药,给药后,30min,起效,平喘,作,用维持,12h,以上。推荐剂量,50 ug , 每天2,次吸,入。,(2),福,莫特罗,(formoterol):,经都保装置给药,给药后,35min,起效,平喘作用维,持812h,以上。平喘作用具有剂量,依赖,性,推荐剂量,4.59 ug ,每天,2,次吸人。,吸人长效,2,受体激动剂适用于支气管哮喘,(,尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘,),的预防和治疗。福莫特罗因起效迅速,按需用于哮喘急性发作时的治疗。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第63页!,支气管哮喘防治指南,(,三,),茶碱,:,茶碱具有舒张支气管平滑肌作用,并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。有研究资料显,示,低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。,1.,口服给药,:,包括氨茶碱和控,(,缓,),释型茶碱。用于轻,中度哮喘发作和维持治疗。一般剂量为每日,610mg/kg。,控,(,缓,),释型茶碱口服后昼夜血药浓度平稳,平喘作用可维持,1224h,尤适用于夜间哮喘症状的控制。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第64页!,支气管哮喘防治指南,由于茶碱的,治疗窗,窄,易于引起心律失常、血压下降、甚至死亡,故应监测其血药浓度,及时调整浓度和滴速。茶碱有效、安全的血药浓度应在,615mg/L 。,影响氨茶碱代谢的因素较多,(,如发热、,妊娠,、肝脏疾患,、,充血性心力衰竭、合用甲,氰,咪,胍,或,喹,诺,酮,类、大环内,酯,类等药物,),应引起临床医师们的重视,并酌情调整剂量。,多索茶碱的作用与氨茶碱相同,但不良反应较轻。,双,羟,丙茶碱,(,喘定,),的作用较弱。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第65页!,支气管哮喘防治指南,本品有气雾剂和雾化溶液两种剂型。经,pMDI,吸人,溴,化异丙托品气雾剂,常用剂量为,4080 ug ,每天,34,次,;,经雾化泵 吸人,溴,化异丙托品溶液的常用剂量为,50125 ug ,每天,34,次。,溴,化泰乌托品系新近上市的长效抗胆碱能药物,对,M3,受体具有选择性抑制作用,仅需每天,1,次吸人给药。,本品与,2,受体激动剂联合应用具有协同、互补作用。本品对有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜,但对,妊娠,早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第66页!,支气管哮喘防治指南,1.,作用机制,:,半,胱,氨,酰,白三烯受体拮抗剂通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯,(CysLT,1,),受体的拮抗,抑制肥大细胞和嗜酸性粒细胞释放出的半,胱,氨,酰,白三烯的致喘和致炎作用,产生轻度支气管舒张和减轻变应原、运动和,SO,2,诱发的支气管,痉挛,等作用,并具有一定程度的抗炎作用。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第67页!,支气管哮喘防治指南,3.,不良反应,:,本品较为安全。虽然有文献报告接受这类药物治疗的患者可出,现Churg-Strauss,综合征,但其与白三烯调节剂的因果关系尚未肯定,可能与全,身,应用糖皮质激素剂量的减少有关。,4.,用法与剂量,:,口服给药。,扎鲁司特,20mg,每天,2,次,;,孟鲁司特,10mg,每天,1,次。,5-,脂氧化酶抑制剂可能引起肝脏损害,需监测肝功能。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第68页!,支气管哮喘防治指南,2.,抗组,胺,药物,:,口服第二代抗组,胺,药物,(H,1,受体拮抗剂,),如,酮,替芬、氯雷他定、阿司,咪唑,、氮卓司丁、特非那丁等具有抗变态反应作用,其在支气管哮喘治疗中的作用较弱。,可用于伴有过敏性鼻炎的哮喘患者的治疗。,这类药物的不良反应主要是嗜睡。阿司,咪唑,和特非那丁可引起严重的心血管不良反应,应避免使用。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第69页!,支气管哮喘防治指南,5.,变应原特异性免疫疗法,(SIT):,该疗法通过皮下或舌下给予常见吸人变应原提取液,( 如螨,、猫毛、豚草等,),可减轻哮喘症状和气道高反应性。但对其远期疗效和安全性尚待进一步研究与评价。,变应原制备的标准化工作也有待加强。哮喘患者应用此疗法期间必须在严格的环境控制和每日规律吸人糖皮质激素的前提下进行。,6.,中药,:,可辨证施治,并酌情使用某些确有疗效的中,(,成,),药。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第70页!,支气管哮喘防治指南,（一）长期治疗方案的确定,哮喘的治疗应以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平类别选择适当的治疗方案。哮喘药物的选择既要考虑药物的疗效及其安全性，也要考虑患者的实际状况，如经济收入和当地的医疗资源等。要为每个初诊患者制定哮喘防治计划，定期随访、监测，改善患者的依从性，并根据患者病情变化及时修订治疗方案。哮喘患者长期治疗方案分为5级，见图1。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第71页!,支气管哮喘防治指南,对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择第2级治疗方案，哮喘患者症状明显，应直接选择第3级治疗方案。从第2级到第5级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。而在每一级中都应按需使用缓解药物，以迅速缓解哮喘症状。如果使用含有福莫特罗和布地奈德单一吸入装置进行联合治疗时，可作为控制和缓解药物应用。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第72页!,支气管哮喘防治指南,上述减量方案尚待进一步验证。通常情况下，患者在初诊后24周回访，以后每13个月随访1次。出现哮喘发作时应及时就诊，哮喘发作后2周至1个月内进行回访。,对于我国贫困地区或低经济收入的哮喘患者，视其病情严重度不同，长期控制哮喘的药物推荐使用：,（1）吸入低剂量激素；（2）口服缓释茶碱；（3）吸入激素联合口服缓释茶碱；（4）口服激素和缓释茶碱。这些治疗方案的疗效与安全性需要进一步临床研究，尤其要监测长期口服激素可能引起的全身不良反应。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第73页!,支气管哮喘防治指南,2、评估高危患者：,对于具有哮喘相关死亡高危因素的患者，需要给予高度重视，这些患者应当尽早到医疗机构就诊。高危患者包括：（1）曾经有过气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史；（2）在过去1年中因为哮喘而住院或看急诊；（3）正在使用或最近刚刚停用口服激素；（4）目前未使用吸入激素；（5）过分依赖速效2-受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇（或等效药物）超过1支的患者；（6）有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；（,7,）有对哮喘治疗计划不依从的历史。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第74页!,支气管哮喘防治指南,部分中度和所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗。除氧疗外，应重复使用速效2受体激动剂，可通过压力定量气雾剂的储雾器给药，也可通过射流雾化装置给药。推荐在初始治疗时连续雾化给药，随后根据需要间断给药（每4h1次）。目前尚无证据支持常规静脉使用2受体激动剂。联合使用2受体激动剂和抗胆碱能制剂（如异丙托溴铵）能够取得更好的支气管舒张作用。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第75页!,支气管哮喘防治指南,茶碱的支气管舒张作用弱于SABA，不良反应较大应谨慎使用。对规则服用茶碱缓释制剂的患者，静脉使用茶碱应尽可能监测茶碱血药浓度。,不推荐常规使用镁制剂，,但,可用于重度急性发作（FEV1 25%30%）或对初始治疗反应不良者。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第76页!,支气管哮喘防治指南,图,2,：,哮喘急性发作的住院治疗,基本评估,：,病史、体检、检查结果,(,听诊、辅助呼吸肌的活动、心率、呼吸频率、,PEF,或,FEVl 、,氧饱和度、动脉血气分析和其它检查,）,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第77页!,支气管哮喘防治指南,中度发作,：,严重发作,：,PEF,为预计值或个人最佳值 ,PEF70% PEF70%,PEF,40mmHg,氧饱和度,90% Pa0245mm Hg 。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第81页!,支气管哮喘防治指南,初始治疗症状显著改善，PEF或FEV1占预计值%恢复到或个人最佳值60%者以上可回家继续治疗，PEF或FEV1为40%60%者应在监护下回到家庭或社区继续治疗，治疗前PEF或FEV125%或治疗后40%者应入院治疗。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第82页!,支气管哮喘防治指南,可以根据不同对象和具体情况,可以采用适当的、灵活多样的,为患者及其家属乐于接受的方式对患者及其家属进行系统教育。,每位哮喘患者在初诊时,应尽可能为其提供一些基本的必要的资料,包括防治哮喘的相关知识和技能。之后,通过各种途径对哮喘患者进行宣传、教育。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第83页!,支气管哮喘防治指南,(,二,),教育的初级内容,：,1.,相信通过长期、规范的治疗,可以有效地控制哮喘。,2.,了解诱发哮喘的各种因素,结合每位患者的具体情况,找出具体的促,(,诱,),发因素,以及避免诱因的方法,如减少过敏原吸,入 ,避免剧烈运动,忌用可以诱发哮喘的药物等。,3.,初步了解哮喘的本质和发病机制。,4.,熟悉哮喘发作先兆表现及相应处理办法。,5.,了解峰流速仪的测定和记录方法,并鼓励记录哮喘日记。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第84页!,支气管哮喘防治指南,ll.,知道什么情况下应去医院就诊或看急诊。,12.,了解心理因素在哮喘发病和治疗中的作用,掌握必要的心理调试技术。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第85页!,支气管哮喘防治指南,1.,患者教育,并使哮喘患者在治疗中与医师建立伙伴关系。,2.,根据临床症状和尽可能的肺功能测定评估和监测哮喘病情的严重程度。,3.,避免与危险因素的接触。,4.,建立个体化的儿童和成人的长期的治疗计划。,5.,建立个体化的控制哮喘加重的治疗计划。,6.,行定期的随访监护。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第86页!,支气管哮喘防治指南,4.,医生的教育和提高,：,是进行哮喘教育的基础,因此应当将医生继续教,育,纳入哮喘教育计划内,通过各种途径不断提高内科医生对于哮喘的认识水平,做好更新知识,提高他们对于哮喘教育重要性的认识,吸引鼓励更多的医生参与此项工作,并经常强化他们参与哮喘教育的意识。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第87页!,支气管哮喘防治指南,7.,使药物不良反应发生率降至最低,最好是无不良反应。,8.,尽量使哮喘患者不发生不可逆性气道阻塞。,9.,减少哮喘患者发生猝死的几率。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第88页!,支气管哮喘防治指南,（一）确定并减少危险因素接触。,尽管对已确诊的哮喘患者应用药物干预，对控制症状和改善生活质量非常有效，但仍应尽可能避免或减少接触危险因素，以预防哮喘发病和症状加重。,许多危险因素可引起哮喘急性加重，被称为触发因素，包括变应原、病毒感染、污染物、烟草烟雾、药物。减少患者对危险因素的接触，可改善哮喘控制并减少治疗药物需求量。早期确定职业性致敏因素，并防止患者进一步接触，是职业性哮喘管理的重要组成部分。,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第89页!,THE END！,支气管哮喘防治指南共90页，您现在浏览的是第90页!,