急性心肌梗塞的诊断及急诊处理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2004.9.24,*,急性心肌,梗,梗塞的诊,断,断及,2004.9.24,急性心肌,梗,梗塞（AMI）,全球每年,约,约,1900,万人死于,心,心脏疾病,，,，其中, AMI,为最主要,的,的临床类,型,型,。,急性心肌,梗,梗死大多,数,数是由于,冠,冠状动脉,粥,粥样性硬,化,化所引起,（,（偶见由,于,于冠状动,脉,脉炎症、,栓,栓塞及先,天,天性畸形,）,），当冠,状,状动脉在,粥,粥样硬化,病,病变基础,上,上发生血,供,供急剧减,少,少或中断,，,，以致供,血,血区域的,心,心肌房生,持,持久而严,重,重的缺血,性,性损害，,形,形成不可,逆,逆坏死时,，,，即形成,急,急性心肌,梗,梗死。,2004.9.24,心脏血液,供,供应,从主动脉,根,根部分左,冠,冠及右冠,动,动脉，左,冠,冠又分出,前,前降支及,左,左回旋支,，,，供应心,脏,脏各心房,室,室。,2004.9.24,病,因,因,及,及,诱,诱,发,发,因,因,素,素,2004.9.24,临,床,床,表,表,现,现,前,驱,驱,症,症,状,状,（,（,先,先,兆,兆,征,征,现,现,象,象,）,）,约,约20,60,的,的,患,患,者,者,有,有,前,前,驱,驱,症,症,状,状,，,，,以,以,频,频,发,发,心,心,绞,绞,痛,痛,和,和,或,或,心,心,绞,绞,痛,痛,加,加,重,重,为,为,最,最,多,多,见,见,，,，,硝,硝,酸,酸,甘,甘,由,由,疗,疗,效,效,差,差,，,，,心,心,绞,绞,痛,痛,发,发,作,作,时,时,伴,伴,有,有,恶,恶,心,心,、,、,呕,呕,吐,吐,、,、,大,大,汗,汗,、,、,心,心,动,动,过,过,缓,缓,、,、,急,急,性,性,心,心,功,功,能,能,不,不,全,全,、,、,严,严,重,重,心,心,律,律,失,失,常,常,或,或,血,血,压,压,有,有,较,较,大,大,波,波,动,动,等,等,，,，,都,都,可,可,能,能,是,是,心,心,梗,梗,先,先,兆,兆,。,。,胸,闷,闷,痛,痛,症,症,状,状,除,除,呈,呈,典,典,型,型,心,心,肌,肌,梗,梗,死,死,表,表,现,现,外,外,，,，,也,也,有,有,胸,胸,痛,痛,为,为,反,反,复,复,多,多,次,次,发,发,作,作,缓,缓,解,解,交,交,替,替,，,，,呈,呈,波,波,浪,浪,型,型,发,发,展,展,而,而,难,难,以,以,确,确,定,定,哪,哪,一,一,次,次,是,是,造,造,成,成,心,心,肌,肌,梗,梗,死,死,的,的,胸,胸,痛,痛,；,；,少,少,见,见,亦,亦,有,有,无,无,胸,胸,痛,痛,症,症,状,状,者,者,，,，,特,特,别,别,是,是70,岁,岁,以,以,上,上,的,的,高,高,龄,龄,者,者,，,，,一,一,开,开,始,始,即,即,表,表,现,现,为,为,休,休,克,克,或,或,急,急,性,性,心,心,力,力,衰,衰,竭,竭,。,。,有,有,的,的,表,表,现,现,为,为,上,上,腹,腹,痛,痛,或,或,牙,牙,酸,酸,痛,痛,。,。,2004.9.24,其,他,他,症,症,状,状,约,约,有,有50,以,以,上,上,的,的,病,病,人,人,可,可,出,出,现,现,恶,恶,心,心,和,和,呕,呕,吐,吐,，,，,特,特,别,别,多,多,见,见,于,于,有,有,下,下,壁,壁,梗,梗,死,死,的,的,患,患,者,者,；,；,少,少,数,数,还,还,会,会,出,出,现,现,难,难,治,治,性,性,呃,呃,逆,逆,；,；,其,其,他,他,尚,尚,可,可,有,有,极,极,度,度,虚,虚,弱,弱,、,、,出,出,冷,冷,汗,汗,、,、,心,心,悸,悸,甚,甚,至,至,濒,濒,死,死,感,感,觉,觉,。,。,体征 随患,者,者所出现的,血,血液动力学,变,变化、心电,图,图变化及心,脏,脏组织结构,受,受损情况而,出,出现相关体,征,征。如心脏,浊,浊音界可能,轻,轻度至中度,增,增大；第一,心,心音减弱，,可,可出现第三,或,或第四心音,奔,奔马率；心,包,包摩擦音；,心,心脏杂音等,。,。,2004.9.24,心电图表现,及,及演变分期,坏死区Q波,损伤区ST,段,段抬高,缺血区T波,倒,倒置,2004.9.24,急性期：异,常,常Q波和ST段明显抬,高,高，后者弓,背,背向上与T,波,波连成单向,曲,曲线，R波,减,减低或消失,。,。,亚急性期：ST段渐下,降,降，T波变,平,平坦或倒置,。,。,慢性期：T,波,波呈对称性,倒,倒置，异常Q波常永久,存,存在，而T,波,波可能会恢,复,复。,2004.9.24,心电图定位,诊,诊断,前间隔：V1-3,局,局,限,限前壁：V3-5,前侧壁：V5-7,广,广泛前壁：V1-5,高侧壁：,、,、aVL,正,正,后,后壁：V7-8,右室：V3R-5R,下壁：、,、aVF,下侧壁：V5-7、,、aVF,2004.9.24,广泛,前,前壁,及,及高,侧,侧壁,2004.9.24,心肌,酶,酶学,改,改变,2004.9.24,诊断,根据,典,典型,的,的临,床,床表,现,现，,特,特征,性,性的,心,心电,图,图改,变,变及,心,心肌,酶,酶学,的,的改,变,变，,诊,诊断,本,本病,并,并不,困,困难,。,。,无痛,的,的病,人,人诊,断,断较,为,为困,难,难。,凡,凡年,老,老病,人,人突,然,然发,生,生休,克,克、,严,严重,心,心律,失,失常,、,、心,力,力衰,竭,竭、,上,上腹,胀,胀痛,或,或呕,吐,吐等,表,表现,而,而原,因,因未,明,明等,，,，都,应,应想,到,到心,梗,梗的,可,可能,2004.9.24,鉴别,诊,诊断,中间,型,型及,变,变异,型,型心,绞,绞痛,主动,脉,脉夹,层,层动,脉,脉瘤,急性,肺,肺动,脉,脉栓,塞,塞,急性,心,心包,炎,炎,急性,胰,胰腺,炎,炎,2004.9.24,急性,心,心梗,治,治疗,原,原则,心肌,供,供氧,心肌,耗,耗氧,心肌,代,代谢,改,改善,防止,因,因不,稳,稳定,引,引起,心,心律,紊,紊乱,缩小,甚,甚至,消,消除,梗,梗塞,区,区域,保,保护,心,心功,能,能,控制,避,避免,心,心泵,衰,衰竭,的,的发,生,生,2004.9.24,内科,一,一般,治,治疗,入院,前,前处,理,理：,对,对病,情,情严,重,重的,病,病人,，,，发,病,病后,宜,宜就,地,地抢,救,救，,待,待病,情,情容,许,许时,才,才转,送,送。,绝对,卧,卧床,息,息,吸氧,监测,措,措施,：,：心,电,电、,血,血压,等,等,护理,措,措施,：,：第,一,一周,绝,绝对,卧,卧床,，,，第,二,二周,床,床上,起,起坐,，,，饮,食,食清,淡,淡、,易,易消,化,化，,保,保持,大,大便,通,通畅,。,。,2004.9.24,镇静,止,止痛,：,：度,冷,冷丁50-100,肌,肌注,或,或吗,啡,啡5-10皮,下,下注,射,射，,亦,亦可,试,试用,硝,硝酸,甘,甘油,或,或消,心,心痛,含,含服,或,或静,滴,滴，,但,但应,注,注意,血,血压,变,变化,，,，中,药,药可,用,用复,方,方丹,参,参滴,丸,丸或,速,速效,救,救心,丸,丸含,服,服，,或,或复,方,方丹,参,参加,入,入糖,水,水或,低,低右,中,中静,滴,滴。,心,肌,肌,代,代,谢,谢,的,的,改,改,善,善,：,：,极,极,化,化,液,液,的,的,使,使,用,用,，,，1-6,二,二,磷,磷,酸,酸,果,果,糖,糖,等,等,的,的,应,应,用,用,2004.9.24,院,前,前,溶,溶,栓,栓,治,治,疗,疗,临,床,床,试,试,验,验,表,表,明,明,，,，,尽,尽,可,可,能,能,快,快,地,地,接,接,受,受,溶,溶,栓,栓,治,治,疗,疗,可,可,以,以,获,获,得,得,最,最,大,大,限,限,度,度,的,的,益,益,处,处,。,。,GREAT,试,试,验,验,中,中,，,，,发,发,病,病,现,现,场,场,实,实,施,施,溶,溶,栓,栓,治,治,疗,疗,比,比,在,在,医,医,院,院,要,要,早,早130,分,分,钟,钟,，,，,死,死,亡,亡,率,率,降,降,低,低50%,。,。5,年,年,随,随,访,访,发,发,现,现,，,，,院,院,前,前,治,治,疗,疗,者,者,与,与,院,院,内,内,治,治,疗,疗,者,者,相,相,比,比,死,死,亡,亡,率,率,下,下,降,降25%,36%,（,（,P,0.025,）,）。,溶栓治,疗,疗每延,误,误30,分,分钟可,以,以减少,平,平均寿,命,命一年,，,，延误1小,时,时将增,加,加死亡,率,率20%，即,在,在5年,内,内每1000,例,例病人,中,中增加,死,死亡43例。,2004.9.24,选择溶,栓,栓对象,的,的基础,条,条件：,持续性,胸,胸痛,半,半小时,，,，含服,硝,硝酸甘,油,油症状,不,不缓解,。,。,相邻两,个,个或更,多,多导联ST段,抬,抬高在,肢,肢体导,联,联0.1mV，胸,导,导0.2mV。,发病6小时,，,，或发,病,病超过,去,去时6,小,小时，,心,心电图ST段,抬,抬高明,显,显，伴,有,有或不,伴,伴严重,胸,胸痛者,。,。年龄,70,岁,岁。,2004.9.24,选择病例,时,时应注意,除,除外：,活动性出,血,血（胃肠,道,道溃疡、,咯,咯血）,2、高血,压,压经治疗,溶,溶栓治疗,前,前血压仍,21.313.3kPa（160100kPa,）,）。,脑出血或,蛛,蛛网膜下,腔,腔出血史,，,，6小,时,时至半年,内,内有缺血,性,性脑卒中,。,。,各种血液,病,病、出血,性,性疾病或,有,有出血倾,向,向者。,有严重的,肝,肝肾功能,障,障碍或恶,性,性肿瘤等,。,。,2004.9.24,溶栓治疗,的,的疗效观,察,察,经早期溶,栓,栓治疗后,冠,冠状动脉,是,是否再开,通,通。溶栓,治,治疗同时,或,或之后要,密,密切观察AMI病,人,人 的临,床,床表现，,特,特别是胸,痛,痛的缓解,程,程度，心,电,电图要在,溶,溶栓3小,时,时每半小,时,时复查一,次,次12导,联,联，心肌,酶,酶于发病,后,后6、8,、,、10、12、16、20,小,小时查CK和CK,一,一MB。,直接指征,：,：冠状动,脉,脉造影观,察,察血管再,通,通情况，,2004.9.24,间接指征,：,：,主要标准,：,： 1、,溶,溶栓开始,后,后2小时,内,内，抬高,最,最显著导,联,联ST段,迅,迅速下降,50,；,； 2、,血,血清CK,MB酶,峰,峰提前在,发,发病14,小,小时以内,或,或CK于16小时,以,以内。,次要标准,：,：1、胸,痛,痛于溶栓,后,后23,小,小时基本,消,消失；2,、,、溶栓后23小,时,时内出现,加,加速性室,性,性自主心,律,律、房室,或,或束支阻,滞,滞突然改,善,善或消失,，,，下壁梗,塞,塞者出现,一,一过性窦,性,性心动过,缓,缓、窦房,阻,阻滞伴或,不,不伴有低,血,血压。两,项,项次要标,准,准不能单,独,独判断血,管,管再通。,2004.9.24,院前溶栓,治,治疗的参,考,考方案,溶栓治疗,前,前应检查,血,血常规、,血,血小板计,数,数及出血,凝,凝血时间,。,。,溶栓前口,嚼,嚼服阿斯,匹,匹林0.15-0.3g,，,，溶栓后,连,连服3日,，,，后改服50一150mg,长,长期使用,。,。,静脉用药,种,种类和方,案,案：尿激,酶,酶（UK,）,）方案：100一150万IU加入100ml生理盐,水,水中，30分钟内,静,静脉滴入,。,。,UK滴完,后,后4小时,静,静滴肝素8001000IU小,时,时，维持5天。,2004.9.24,缺血、梗,死,死及再灌,注,注相关的,心,心律失常,利多卡因,在,在减少室,颤,颤和复杂,的,的室性心,律,律失常方,面,面是有效,的,的。利多,卡,卡因50-100,静,静注（如,无,无效，5-10分,钟,钟后可重,复,复）控制,后,后用利多,卡,卡因静脉,滴,滴注，每,分,分钟1-3维持。,早期(距,起,起病4小,时,时以内),静,静脉使用,阻断剂,可,可通过降,低,低心肌耗,氧,氧量限制,和,和缩小梗,塞,塞面,也,使,使得室颤,的,的发生率,已,已降到较,低,低的水平,，,，对血压,较,较高、心,率,率较快的,前,前壁心梗,病,病人有止,痛,痛效果且,能,能改善预,后,后。,房室传导,阻,阻滞及缓,慢,慢性心律,失,失常：可,用,用阿托品,、,、异丙肾,上,上腺素等,治,治疗,2004.9.24,心原性休,克,克的治疗,对,对策,对急性心,梗,梗并发心,源,源性休克,，,，单用内,科,科药物治,疗,疗，其死,亡,亡率可高,达,达80,100%。且其,中,中少数幸,存,存者的5,年,年生存率,也,也仅40%，近年,来,来临床治,疗,疗表明及,时,时恢复梗,塞,塞心肌的,血,血供，减,轻,轻受累心,肌,肌的负荷,，,，能明显,提,提高存活,率,率。,对并发心,源,源性休克,患,患者直接PTCA,治,治疗可使,死,死亡率由,传,传统疗法,的,的80,以,以上降至40%左,右,右。,尽早溶栓,治,治疗亦可,降,降低死亡,率,率，如果,失,失败可即,刻,刻行补救,性,性PTCA。,2004.9.24,心力衰竭,的,的治疗,主要是治,疗,疗急性左,心,心衰，以,应,应用吗啡,或,或度冷丁,和,和利尿剂,为,为主，亦,可,可选用血,管,管扩张剂,减,减轻左心,室,室的后负,荷,荷或用多,巴,巴酚丁胺,治,治疗,洋地黄在,梗,梗塞发生,后,后24小,时,时宜尽量,避,避免应用,，,，可能引,起,起室性心,律,律失常,右室梗塞,利,利尿剂应,慎,慎用,2004.9.24,血管紧张,素,素转换酶,抑,抑制剂（ACEI,）,）与AT1,减轻进行,性,性的左心,室,室扩张，,有,有益作用,在,在大面积,梗,梗塞(通,常,常为前壁,梗,梗塞)病,人,人和未接,受,受溶栓治,疗,疗的病人,最,最明显；,最大作用,在,在于预防,或,或减轻梗,塞,塞区膨胀,而,而对非梗,塞,塞区作用,较,较小，预,防,防再梗塞,，,，但对心,室,室容量的,作,作用仅为,中,中等程度,；,；,预防猝死,，,，ACEI可纠正,低,低血钾，,减,减少交感,活,活性，增,加,加副交感,活,活性，改,善,善心功能,和,和可能减,少,少复发的,梗,梗塞或不,稳,稳定心绞,痛,痛。,一般来说,，,，一旦病,人,人血液动,力,力学稳定,，,，无进行,性,性胸痛、,休,休克和使,用,用ACEI禁忌症,，,，即应开,始,始用药。,2004.9.24,右室梗塞,右室梗塞,应,应慎用利,尿,尿剂和硝,酸,酸甘油制,剂,剂，并需,在,在应用时,密,密切注意,血,血流动力,学,学变化。,当右室梗,塞,塞出现低,排,排时可试,以,以扩容治,疗,疗，以维,持,持石室足,够,够的前负,荷,荷，而近,来,来更倾向,于,于应用多,巴,巴胺加上,适,适当扩容,来,来治疗，,必,必要时亦,可,可再加阿,拉,拉明、多,巴,巴酚丁胺,来,来治疗。,2004.9.24,经皮冠脉,腔,腔内成型,术,术,立即PTCA（直,接,接PTCA）,补救性PTCA,延迟PTCA（选,择,择性PTCA）,2004.9.24,谢谢,2004.9.24,