重症病人营养支持ICU

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重症病人营养支持,桂阳泰康医院,ICU,龚臻,重症医学与营养支持概念的发展,重症医学,定义,对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科,关键,保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应,目的,维持全身与各器官组织的新陈代谢,手段,营养支持是重要的手段,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),常见,ICU,患者的类型及其代谢特点,患,者,类,型,脓毒症和,MODS,高代谢状态且途径异常；对外源性营养底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大,创伤,胃肠屏障功能损害严重,急性肾功能衰竭,肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展过程中出现多种代谢改变,(,机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量,),肝功能不全及,肝移植围手术期,蛋白质能量营养不良逐渐加重,急性重症胰腺炎,高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低,急慢性呼吸衰竭,代谢率高，体重减轻是营养不良的标志,心功能不全,不同程度的营养不良，体重下降，低蛋白血症等心脏恶病质表现,危重患者营养支持原则,营养支持的目的首先是挽救生命，而后促进疾病康复。,1.,维持机体水、电解质平衡为第一需要；,2.,生命体征稳定下即可进行营养支持；,3.,尽早开始营养支持，入,ICU,后,24-48,小时开始，早期营养支持有助于改善危重病患者的结局；,4.,只要胃肠道解剖与功能允许，应首选肠内营养；,5.,严重应激早期能量补充原则为允许性低热卡,（,20-25Kcal /kg.d,）后期依据需要适当增加；,6.,重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力。,营养代谢的基础知识,机体能量消耗的估算,Harris-Benedict,公式,男性,BEE,（,kcal/d,）,=66.4730+13.7513,W,+5.0033,H,-6.7750,A,女性,BEE,（,kcal/d,）,=655.0955+9.5634,W,+1.8496,H,-4.6756,A,W,：体重（,kg,）；,H,：身高（,cm,）；,A,：年龄（岁）,营养代谢的基础知识,能量需求,能量需求（,/kg.d,）,休息状态,25-30Kcal /kg.d,轻体力活动,30-35Kcal /kg.d,中体力活动,35-40Kcal /kg.d,重体力活动,40Kcal /kg.d,重症病人能量需求,25-45Kcal /kg.d,允许性低热卡：,20-25,Kcal /kg.d,体重 按照理想体重和实际体重的均值计算,允许性低热卡,重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（,20 - 25 kcal/kgday）；,对于病程较长、合并感染和创伤的重症病人，病情稳定后的能量补充需要适当的增加，目标喂养可达,30,35 kcal/kgday,，否则将难以纠正病人的低蛋白血症。,营养支持治疗的途径,肠外营养,(Parenteral nutrition, PN),肠内营养,(Enteral nutrition, EN),通过外周或中心静脉途径,通过喂养管经胃肠道途径,肠外营养的应用指征,适用患者类型,胃肠道功能障碍的重症患者,由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患者,存在有尚未控制的腹部情况者,如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等,适用对象,不能耐受肠内的重症患者,肠内营养禁忌的重症患者,肠外营养的禁忌,早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡,严重肝功能衰竭,急性肾功能衰竭存在严重氮质血症,严重高血糖尚未控制,一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度,中央和外周静脉营养,CPN,PPN,用途,全静脉营养（,提供完整充分营养供给,）,静脉补充营养（,营养液容量、浓度不高，和接受部分肠外营养支持的病人,）,葡萄糖含量,15-25%,5-10%,渗透压,1300-1800mOsm/L,900mOsm/L,输入地点,中央静脉,外周静脉,营养时间,周,-,年,10%,用于,CPN,高渗糖的危害：细胞内失水，渗透性利尿，高渗昏迷,脂肪制剂,-,组成：,植物油,+,乳化剂（卵磷脂、大豆磷脂）,+,等渗剂（甘油）,+,水,+,氢氧化钠（,PH,调节剂，）,脂肪乳剂提供的热卡最大,50%,；能量糖脂比,2,：,1,-,提供能量,:9kcal/g,-,必需脂肪酸,-,携带脂溶性维生素,-,大小,:0.6,m,的乳剂,- 10-30%,美国,CDC,推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（,total nutrients admixture, TNA,）应,24,小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应,12,小时。,- 1,克氮,=6.25,克蛋白质,蛋白质中氮的含量占,16%,-,氧化产生,4kcal/g,热量,- 3-20%,-,分类,:,必需,AA,非必需,条件必需,氨基酸制剂,平衡氨基酸：,8.5%,乐凡命（渗透压,810mOsm,）,无严重肝肾疾病的患者,谷胺酰胺（,Gln,）：多蒙特（渗透压,921mOsm,）,复方氨基酸,3AA,：肝病,复方氨基酸,9AA,：肾用氨基酸,名称,容量,30%,英脱利匹特 （脂肪乳）,8.5%,乐凡命（氨基酸）,10%,葡萄糖注射液,水乐维他（水溶性）,维他利匹特（脂溶性维生素）,安达美（多种微量元素）,格列福斯（甘油 磷酸钠）,莱美活力（丙氨酰谷氨酰胺）,能量（,Kcal,）,处方,1,1000,250,500,250,2,10,10,10,974.5,处方,2,500,250,250,1,10,10,872,处方,6,1000,力文（,20,）,%,）,250,500,250,2,10,10,10,740.5,处方,9,500,250,250,1,10,10,50,872,处方,10,1000,250,500,250,2,10,10,10,50,974.5,丙氨酰谷氨酰胺,特殊营养底物，是人体重要的氨基酸，是肠道的主要供能物质，重症患者机体内谷氨酰胺含量可明显减少至正常人的20%-80%，而且持续时间可达2030天。TPN或口服加入Gin均能有效预防肠道黏膜萎缩，增强小肠和结肠细胞活性；预防肠道细菌易位，减少肠管通透性，提高生存率，增加肠道功能。,肠内营养,肠屏障功能,黏膜屏障,免疫屏障,生物屏障,肠内营养的优点,增加肠粘膜血流；,直接为肠粘膜提供营养物质；,刺激肠道激素和消化液的分泌；,刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复；,刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌。,保护肠粘膜屏障,肠内营养的优点,符合生理,价格低,易于消化吸收,安全,抗原性弱,并发症少,营养全面,方便简单,肠内营养的应用指征,经口摄食不能、不足或禁忌者；,营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；,胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；,其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。,只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养,Q,：,早期,肠内营养与,延迟,肠内营养，哪个更好？,肠内营养的禁忌症,肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔,肠梗阻,肠道缺血,严重腹胀或,腹腔间室综合征,增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化,严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，,建议暂时停用肠内营养。,如何判断肠内营养是否能开展？,第一天：,4-6,小时检测胃潴留，胃潴留液,30,有助于减少反流、误吸，由此降低吸入性肺炎；,对于重症患者、血糖波动较大、老年患者，推荐使用肠内营养泵均速泵入；,胃内残留量,250ml,，应暂时停止输注或降低输注速度；,存在严重胃潴留或胃食管反流患者，可尝试应用为动力药（甲氧氯普胺）改善胃肠动力。,创伤病人的营养支持,严重,Sepsis病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂,与其他重症病人相比，烧伤病人有胃肠功能时宜及早开始肠内营养,（,烧伤后,6小时内给予肠内营养是安全、有效的，能够更快地达到正氮平衡。一项回顾性研究显示，伤后15小时内给予胃内营养的病人在第72小时有82的病人达到了目标热卡；而延迟到伤后18小时再开始给予肠内营养组，大部分病人不能达到目标热卡。另一项回顾研究显示，伤后24小时内给予肠内营养的病人较24小时后给予肠内营养的病人，sepsis的发生率显著下降,）,颅脑创伤病人的营养支持,对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。,大多数脑外伤病人在一周内均有胃排空延迟，半数以上病人在伤后第二周内仍有胃排空延迟，直至,16,天后所有病人才能耐受足量肠内营养。,虽然颅脑损伤可以导致胃瘫，但对空肠功能似乎没有太大影响。,肝功能障碍营养支持,合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加支链氨基酸的供给，并降低芳香族氨基酸的比例。,合并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。,急性重症胰腺炎病人的营养支持,推荐意见,1 重症急性胰腺炎病人，初期复苏后条件允许时可开始营养支持，并优先考虑经空肠营养（A级）,推荐意见,2 重症急性胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充。（B级）,急慢性呼吸衰竭病人的营养支持,推荐意见,1：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。（B级）,推荐意见,2：慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。（B级）,对稳定期,COPD病人补充1,6-FDP纠正低磷，可以提高患者的呼吸肌力量及膈肌功能。因此，COPD病人应注意补充磷制剂，纠正低磷状态。,心功能不全病人的营养支持,推荐意见：心衰病人的营养支持宜选择热卡密度较高的营养配方，适当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能。（,C级）,特殊营养素的药理作用,推荐意见,1 接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺（A级）,推荐意见,2 静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。（B级）,任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平,150mg/dl，并应避免低血糖发生。（A级）,肠内营养制剂的分类,中文名称,英文名称,剂型,氨基酸型肠内营养剂,Enteral Nutrition,(Amino Acid),口服散剂,短肽型肠内营养剂,(,百普系列,),Enteral Nutrition,(Short Peptide),口服散剂,口服液体剂,整蛋白型肠内营养剂,Enteral Nutrition,(Intracted-Protein),口服散剂,口服液体剂,疾病特异型肠内营养剂,Enteral Nutrition,(Disease Specific),口服散剂,能否经口进食,经口进食,(,能摄入,80,以上的营养,),胃肠有无功能,肠内营养,肠外营养,是,否,无,有,消化吸收功能是否正常,整蛋白配方,否,是,预消化配方,/,单体制剂,腹泻、便秘,高血糖,高血脂,容量摄入受限,膳食纤维配方,缓释淀粉,低糖配方,低脂配方,高热卡配方,疾病特殊配方,重症病人的营养支持营养制剂的选择,重症病人的营养支持营养制剂的选择,人体内蛋白质消化吸收的过程,(,整蛋白,),蛋白质,经,胃蛋白酶,等消化,分解成,多肽,(,胃,),经,胰蛋白酶,等消化,分解成,短肽和游离氨基酸,(,小肠,),短肽和游离氨基酸,经刷状缘吸收进入门静脉,转氨基和脱氨基作用,蛋白质合成,(,肝脏,),(,以短肽吸收为主,),瑞代,添加了膳食纤维的肠内营养制剂,膳食纤维（,DF,）,来源于植物不被小肠消化酶水解而直接进入肠道的多糖和少量木质素的总和,缓解便秘；减少与肠内营养相关的腹泻的发生；维持结肠功能正常；维持肠道屏障,瑞代,营养,但不升血糖,降低应激性高血糖的发生及危害,瑞素、瑞高,整蛋白、无膳食纤维,不含膳食纤维,百普力,预消化,百普力：短肽,容易被小肠细胞直接吸收利用,适宜内科早期危重营养支持,外科适应症强,不适宜长期营养支持,常见肠内营养制剂比较（,500ml,）,能量,kcal,蛋白,g/L,脂肪,g/L,碳水化合物,g/L,渗透压（,mosm/L,）,特 点,瑞素,500,19,17,69,250,整蛋型肠内营养制剂,瑞代,450,17,16,60,320,缓释淀粉为碳水化合物来源，适用于糖尿病及应激性高血糖病人,瑞高,750,37.5,29,85,300,高蛋白、高能量、易于消化的脂肪，适用于液体入量受限的病人,百普力,500,20,8.5,88,440,短肽型（含有一定量氨基酸）,常见并发症,误吸和吸入性肺炎,：,多见于,1.,营养管移位、折返,2.,胃排空不良及腹胀,3.,意识障碍、昏迷患者，吞咽咳嗽反射减退甚至消失等；,胃肠道并发症：,恶心呕吐、腹胀腹泻等；,代谢性并发症：,高,/,低血糖、高渗性高血糖非酮症昏迷、水电解质酸碱平衡紊乱等；,预后的影响,：,肠内营养有助于危重患者降低感染性并发症的发生，降低,ICU,停留时间与住院时间，但在死亡率上无差别。,2.,急性胃肠损伤,（,AGI,）,Acute gastrointestinal injury,急性胃肠损伤是指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。,2012,年欧洲重症医学会正式提出急性胃肠损伤（,AGI,）,AGI,严重程度分级：,AGI,级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险）,AGI,级（胃肠功能障碍）,AGI,级（胃肠功能衰竭）,AGI,级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）,AGI,级,定义：,有明确病因，胃肠道功能部分受损。,基本原理：胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点,举例：腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。,AGI,级,的,处理,建议损伤后,24-48,小时尽早给予肠内营养,(1B),。,尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿片类药物）的使用,(1C),。,AGI,级,定义：,胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍未影响患者一般状况。,基本原理：,AGI,通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预,期,更严重时，此时亦认为发生,AGI,级。,AGI,级,的,举例,胃轻瘫伴大量胃潴留或返流,下消化道麻痹、腹泻,腹腔内高压,I,级（,IAP= 12-15mmHg,）,胃内容物或粪便中可见出血,存在喂养不耐受（,肠内营养,72,小时未达到,20kcal/kg BW/day,目标）,AGI,级,的,处理,IAH,的治疗,(1D),恢复胃肠道功能,，,如应用胃肠动力药,(1C),开始或维持,肠内营养,；如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的,肠内营养,胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养,(2D),。,AGI,级,定义：,给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善。,基本原理：,对肠内营养持续不耐受，治疗后,（红霉素、放置幽门后管等）,亦无改善，,导致,MODS,持续存在或,恶化,AGI,级,的,举例,尽管已有治疗，肠内营养不耐受持续存在,胃,大量,潴留,持续胃肠道麻痹,肠道扩张出现或,加重,IAH,进展至级,(IAP 15-20mmHg),腹腔灌注压下降,(APP,60mmHg),喂养不耐受状态出现，可能与,MODS,的,存在,或,加重,相关,AGI,级,的,处理,监测和处理,IAH (1D),。,排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。,尽早停用导致胃肠道麻痹的药物,(1C),。,避免给予早期的肠外营养（住,ICU,前,7,天）以降低院内感染发生率,(2B),。,需常规尝试性给予少量的,肠内营养,(2D),。,AGI,级,定义：,AGI,逐步进展，,MODS,和休克进行性恶化，随时有生命危险。,基本原理：患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍。,AGI,级,举例：,肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、,Ogilvies,综合征、需要积极减压的腹腔间隔室综合症,(ACS),。,处理：,保,守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理（如结肠镜减压）,(1D),。,注意与既往疾病引起的症状区别,由于鉴别胃肠道急性疾病和慢性疾病非常困难，在出现慢性胃肠疾病（如克罗恩病）引起的消化道出血、腹泻等症状时，建议使用与急性胃肠道疾病相同的概念。长期肠外营养的患者，胃肠衰竭（相当于,AGI,级）缓慢发生，不需要给予紧急干预措施，但需参照,AGI,级处理意见，监测,IAP,并排除新的腹部急性疾病,AGI,相关症状与治疗,呕吐,与返流,定义,：是任何可见的胃肠内容物的返流的发生，无论呕吐物量的多少。,基本原理：呕吐常被定义为由于胃肠道和胸腹壁肌肉收缩引起的胃肠道内容物经口排出。与返流不同，返流是胃内容物在无作用力情况下返流至口腔。由于对于,ICU,患者无法鉴别是否发生上述作用力过程，因此通常将返流和呕吐一起进行评估。,呕吐,与返流的,处理,可以借鉴预防和处理术后恶心呕吐的指南，但尚无针对,ICU,机械通气患者呕吐的处理指南,胃潴留,定义：,单次回抽胃内残留物超过,200ml,胃潴留,的,基本原理：暂无足够依据来定义大量胃潴留的确切值，也没有标准的测量胃残留方法。当胃残留量超过,200ml,时，需进行仔细的临床评估，但是仅仅单次残留量在,200-500ml,时不应擅自停止,肠内营养,。尽管缺乏科学依据，,WGAP,仍将,24,小时残留总量超过,1000ml,作为异常胃排空的一项指征，需要给予特殊的关注。,胃潴,留的,处理,大量胃潴留时推荐静脉使用,胃复,安和,/,或红霉素，不推荐使用西沙比利,(1B),。,不推荐常规使用促动力药物,(1A),。,针灸刺激,治疗有可能促进神经外科,ICU,患者胃排空的恢复,(2B),。,尽可能避免或减少使用阿片类药物，,降低镇静深度,胃潴,留的,处理,如果,单次残留超过,500ml,，建议暂停胃内营养,，考虑给予幽门后营养,(2D),。,不提倡常规给予幽门后营养,(2D),。极少病例中，,幽门后喂养可能引起严重的小肠扩张，甚至穿孔,腹泻,定义：,每日解三次以上稀水样便，并且量大于,200-250g / day,（或超过,250ml/day,）。,基本原理：正常排便频率为,3,次,/,周至,3,次,/,日。腹泻可分为分泌性、渗透性、动力性和渗出性四类。而在,ICU,，建议将腹泻分为疾病相关性、食物,/,喂养相关性和药物相关性腹泻,腹泻,的,处理,对症治疗维持水电解质平衡、血流动力学稳定和保护组织器官（纠正低血容量防止肾功能损害）,(1D),。同时，积极寻找并尽可能终止（如通便药物、山梨醇、乳果糖、抗生素等）或纠正（如吸收不良、炎性肠病等）发病因素,重症患者发生喂养相关的腹泻时需减慢喂养,速度,、重新放置营养管或,稀释,营养配方。加入,可溶膳食纤维,延长转运时间,(1C),。,严重或反复发作的艰难梭状杆菌引起的腹泻首选口服万古霉素，而非甲硝哒唑,(2C),中心法则,如果肠道功能正常就应该使用肠道,如果有一段肠道功能正常,就利用这一段肠道,-,给予途径的艺术,如果肠道有一部分消化功能,就利用这一部分消化功能,-,肠道营养的配方,如果一段肠道有部分功能,也要使用这一段有部分功能的肠道,-,给予途径与配方的完美结合,谢谢！,