中国高血糖危象诊断与治疗指南

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中国高,血,血糖危,象,象,中国高,血,血糖危,象,象诊断,与,与治疗,指,指南,ChinaGuidelineFor HyperglycemicCrisis,主要内容,指南撰写背景,指南细则简介,血酮监测在高血糖危象治疗中的应用,高血糖危象诊断与治疗指南,高血糖,危,危象是,糖,糖尿病,重,重要的,急,急性并,发,发症,糖尿病,酮,酮症酸,中,中毒（,DKA,）与高,血,血糖高,渗,渗综合,征,征（,HHS,）,1,型和,2,型糖尿,病,病患者,即,即使在,正,正规治,疗,疗中也,可,可能发,生,生,DKA,和,HHS,随着我,国,国糖尿,病,病患病,人,人数的,增,增长，,高,高血糖,危,危象常,见,见于门,诊,诊和急,诊,诊，尤,其,其是基,层,层医院,高血糖危象,可,可以是儿童,、,、老年糖尿,病,病的首发表,现,现，误诊误,治,治会导致较,高,高的死亡率,国外已有相,应,应指南,/,共识指导治,疗,疗,美国,DKA,指南（,1996,）,法国血酮检,测,测共识（,2005,）,美国成人高,血,血糖危象共,识,识（,2006,）,英国儿童,DKA,（,2009,）,美国成人高,血,血糖危象共,识,识（,2009,）,英国成人,DKA,（,2010,）,中国缺乏完,善,善的高血糖,危,危象相关指,南,南,中国,儿童糖尿病,酮,酮症酸中毒,诊,诊疗指南（,2009,）,中国高血糖,危,危象诊断与,治,治疗指南,反映循证医,学,学进展,规范我国（,尤,尤其是基层,）,）高血糖危,象,象的诊治流,程,程,降低高血糖,危,危象的误诊,率,率和死亡率,主要内容,指南撰写背景,指南细则简介,血酮监测在高血糖危象治疗中的应用,高血糖危象诊断与治疗指南,高血糖危象,的,的流行病学,流行病学,英国和瑞典,1,型糖尿病患,者,者的,DKA,年发生率分,别,别为,13.6,和,14.9/1000,名患者,1,2,，美国因,DKA,的住院率在,过,过去十年内,上,上升了,30%,3,糖尿病住院,的,的患者中约,1%,会并发,HHS,4,在华西医院,1996-2005,年间内分泌,科,科住院糖尿,病,病患者因急,性,性并发症入,院,院的具体原,因,因中，,DKA,最常见，占,70.4,5,高血糖危象,的,的发病机制,诱因,Delaney MF, etal. EndocrinolMetabClinNorth Am,2000,29:683-705.,病理生理,Kitabchi AE, etal.Diabetes Care,2009,32:1335,43.,胰岛素绝对缺乏,胰岛素相对缺乏,脂肪分解,FFA,到达肝脏,生酮作用,碱储备,酮症酸中毒,甘油三酯,高脂血症,蛋白合成,蛋白分解,反向调节激素,糖异生底物,葡萄糖利用,高血糖,肝糖分解,糖尿（高渗性利尿）,水和电解质丢失,脱水,肾功能受损,无酮体生成或非常少,高渗状态,HHS,DKA,DKA,及,HHS,：应激、感染和,/,或胰岛素不足的发病机制,+,加速通路,+,+,DKA,及,HHS,的诊断标准,高血糖危象,的,的治疗,高血糖危象,的,的治疗,补液,胰岛素,补钾,补碱,磷酸盐,DKA,及,HHS,的补液治疗,确定补液程,度,度,轻度,脱水,心源性,休克,0.9%NaCI1L/h,血流动力,学,学,监测,评估血,Na,+,浓度,血,Na,+,正常,血,Na,+,降低,0.45%NaCI,250-500ml/kg/h,，同时输,入,入,0.9%NaCl,取决于脱,水,水程度,0.9%NaCI,250-500l/kg/h,取决于脱,水,水程度,严重,血容量降,低,低,血,Na,+,升高,DKA,及,HHS,的胰岛素,治,治疗,胰岛素,静脉输注,（重症,DKA,患者）,静脉输注,（,DKA,和,HHS,）,0.1U/kg,胰岛素静,推,推,0.1U/kg/h,胰岛素持,续,续静脉输,注,注,0.1U/kg/h,胰岛素持,续,续静脉输,注,注,若血糖第,1h,未下降,10%,，则给予,0.14U/kg,胰岛素静,推,推后继续,先,先前的速,度,度输注,若血酮以,0.5mmol/h,速度降低,，,，血糖达,到,到,11.1mmol/L,时，静脉,常,常规胰岛,素,素减至,0.02-0.05U/kg/h,，使血糖,保,保持在,8.3-11.1mmol/L,，直至,DKA,缓解,DKA,血糖达到,16.7mmol/L,时，静脉,常,常规胰岛,素,素减至,0.02-0.05U/kg/h,，血糖保,持,持在,13.9-16.7mmol/L,，直至患,者,者清醒,HHS,若血酮降,低,低速度,50ml/h,）,K,+,5.2mmol/L,K,+,=3.3-5.2mmol/L,DKA,及,HHS,的补,碱,碱治,疗,疗,碳酸,氢,氢盐,pH7.0,；,每,2,小时,监,监测,血,血,K,+,DKA,及,HHS,的磷,酸,酸盐,治,治疗,大多,数,数,DKA,患者,无,无磷,酸,酸盐,治,治疗,的,的指,征,征。,为避,免,免与,低,低磷,有,有关,的,的心,肌,肌、,骨,骨骼,肌,肌麻,痹,痹及,呼,呼吸,抑,抑制,，,，对,心,心衰,、,、贫,血,血、,呼,呼吸,抑,抑制,以,以及,血,血浆,磷,磷酸,盐,盐浓,度,度,27mmol/L,且下,降,降速,度,度小,于,于,3mmol/L/h,，则须每,小,小时,监,监测,血,血酮,及,及血,糖,糖,每小,时,时监,测,测血,酮,酮，,使,使血,酮,酮浓,度,度以,0.5mmol/L/h,的速,度,度降,低,低，,持,持续,到,到酸,中,中毒,缓,缓解,后,后,2,天。,若,若未,能,能以,该,该速,度,度下,降,降，,则,则可,增,增加,胰,胰岛,素,素的,剂,剂量,（,（以,1U/h,的速,度,度）,直,直至,血,血酮,降,降至,正,正常,。,。,监测血酮,值,值可评估,治,治疗的有,效,效性,血酮下降,决,决定了,DKA,的缓解，因此，监,测,测血酮值,可,可评估治,疗,疗的有效,性,性。当血,酮,酮值,7.3,，同时患,者,者可以进,食,食，则可,转,转为皮下,胰,胰岛素治,疗,疗。,院外监测,血,血酮可预,防,防,DKA,住院,院外测定,血,血糖、血,酮,酮可早期,识,识别酸中,毒,毒的发生,，,，有助于家,庭,庭指导胰,岛,岛素治疗,并,并预防,DKA,而住院,尤其是对,于,于有自发,DKA,的儿童,1,型糖尿病,，,，在家中,经,经常测定,血,血酮，是避免发,生,生和早期,发,发现酮症,酸,酸中毒的,有,有效措施,家庭自测,血,血糖,/,血酮仪只需针刺,手,手指血即,可,可快速检,测,测,-OHB,，目前市,场,场上已有,商,商品化仪,器,器。,管理,DKA,患者的,MAP,方案,MAP,方案,M,A,P,Monitor,监测,Assess,评估,Prescribe,处方,对,DKA,患者进行,床,床旁血酮,监,监测，根,据,据评估监,测,测的血糖,血,血酮值及,其,其它指标,，,，进行相,应,应的处理,Monitor,监测,Assess,评估,Prescribe,处方,M,A,P,血液中酮,体,体的种类, ,羟丁酸,(hydroxyburate),尿酮试纸,无,无法检测,出,出來,即时检测,有,有无,DKA,的发生以,及,及治疗的,情,情況,占酮体总,量,量的80-90%,乙酰乙酸,(Acetoacetate),尿酮试纸,可,可检测出,來,來,对有无,DKA,的发生以,及,及治疗的,情,情況反应,缓,缓慢,占酮体,总,总量的10-20%,丙酮,(Acetone),有些尿,酮,酮试纸,可,可检测,出,出來,仅占酮,体,体总量,的,的2%,三种类,型,型, ,羟丁酸,是,是组成,DKA,的主要,物,物质，,在,在,DKA,发生时,比,比乙酰,乙,乙酸高,出,出 4-10,倍,倍,美國糖,尿,尿病协,会,会。,Testsofglycemiaindiabetes.DiabetesCare.2004,年,1,月；,27(suppl1):S91-S93,。,1,美國糖,尿,尿病协,会,会。,Medical ManagementofPregnancy Complicated by Diabetes.,（第二,版,版，維,吉,吉尼亞,州,州,Alexandria,）：美,國,國糖尿,病,病協协,会,会。,1Skyler JS,，,ed.MedicalManagement of Type1Diabetes,血酮与,尿,尿酮检,测,测方法,的,的差异,M,A,P,检测血,酮,酮与尿,酮,酮时效,性,性的差,异,异,M,A,P,检测血,酮,酮与尿,酮,酮准确,性,性的差,异,异,M,A,P,血酮快,速,速检测,无,无疑是,最,最简单,快,快速准,确,确的方,法,法,M,A,P,M,A,P,Monitor,监测,Assess,评估,Prescribe,处方,床边血,-,OHB,的监测,可,可反映,血,血酮的,细,细微变,化,化，,并,并指导,胰,胰岛素,治,治疗方,案,案,M,A,P,PediatricDiabetes2007:8:150156,-,OHB,下降的,速,速度可,作,作为临,床,床疗效,的,的标准,初始治,疗,疗（,n=14,）到,-OHB,达到目,标,标值（, 1.0mmol/l,）的时间,为,为,5.0-58.33,小时,(,中位时,间,间为,8.46,小时,);,中位,t,1/2,为,1.64,小时,(0.7-5.35h),-OHB,以每小时,1.0 mmol/lL,下降,Wallace TM,MestonNM, Gardnert SG,MatthersDR.The hospital andhome useofa 30-secondhand-heldbloodketone meter:guidelines forclinicalpractice.,DiabeticMedicine,18:640-645,2001.,M,A,P,根据血,酮,酮值评,估,估治疗,有,有效性,血酮下,降,降决定,了,了,DKA,的缓解,，,，因此,，,，监测,血,血酮值,可,可评估,治,治疗的,有,有效性,。,。当血,酮,酮值,7.3,，同时患者,可,可以进食，,则,则可转为皮,下,下胰岛素治,疗,疗。,M,A,P,M,A,P,Monitor,监测,Assess,评估,Prescribe,处方,床边血酮监,测,测,对,DKA,处理具有,指导意义,M,A,P,安妥超越血,糖,糖血酮仪,基于,-,羟丁酸脱氢,酶,酶的电化学,法,法。当血液,样,样本接触到,试,试纸时，血,液,液中的,-,羟丁酸与试,纸,纸上的化学,物,物质,(,羟丁酸脱,氢,氢酶等,),发生反应，,从,从而产生微,弱,弱的电流，,电,电流的大小,取,取决于血液,样,样本中,-,羟丁酸的含,量,量，血糖,/,血酮仪会测,量,量到此电流,，,，显示测量,结,结果,测定,羟丁酸,即时显示血,酮,酮水平,显示定量结,果,果,准确，抗干,扰,扰,价格便宜,床边即时检,测,测,雅培血酮试,纸,纸特点,希望指南的,发,发布：,指导临床医,生,生及时诊断,与,与处理高血,糖,糖危象,指导临床医,生,生和患者有,效,效进行血酮,监,监测，减少,高,高血糖危象,患,患者的住院,及,及死亡率,保障糖尿病,患,患者的生命,安,安全，更好,的,的服务患者,谢谢,