居民健康档案在慢病防治管理(上)ppt-居民健康档案在慢

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,健康档案,信,信息在社,区,区慢病,防,防治管理,中,中的应用,青岛市疾,病,病预防控,制,制中心慢,病,病科,内,容,容,概述,居民健康,档,档案的目,的,的,居民健康,档,档案的利,用,用,居民健康,档,档案在高,血,血压防治,中,中的作用,概,述,述,居民健康,档,档案的建,立,立对象,居民健康,档,档案的组,成,成内容,居民健康,相,相关信息,居民健康,信,信息的意,义,义,影响健康,的,的主要因,素,素,社区卫生,服,服务的信,息,息需求,概,述,述,居民健康,档,档案的建,立,立对象,健康档案,是,是指一个,人,人从出生,到,到死亡整,个,个生命过,程,程中，其,健,健康状况,的,的发展变,化,化情况以,及,及所接受,的,的各项卫,生,生服务记,录,录的总和,。,。,建立居民,健,健康档案,的,的对象为,辖,辖区内实,际,际居住的,所,所有人员,。,。,概,述,述,居民健康,档,档案组成,内,内容,主档案部,分,分：包括,家,家庭基本,情,情况和个,人,人,基,基本情,况,况两部分,子档案部,分,分：是指,社,社区卫生,服,服务中心,在,在掌握居,民,民基本情,况,况后为其,开,开展的各,项,项疾病防,治,治和预防,保,保健工作,的,的情况,概,述,述,居民健康,相,相关信息,家庭,基,基本情况,个人,基,基本情况,、,、,出生,信,信息（出,生,生率，出,生,生婴儿健,康,康状况）,、,、,儿,儿童、妇,女,女、老龄,人,人口,行为,危,危险因素,信,信息（吸,烟,烟，饮食,，,，静坐）,疾病,信,信息（高,血,血压、糖,尿,尿病、肿,瘤,瘤患病率,，,，发病率,等,等）,残,疾,疾人群,信,信息,死,亡,亡信息,（,（死亡,率,率）,概,述,述,居民健,康,康信息,的,的意义,死,亡,亡信息,反映,过,过去人,群,群的总,体,体健康,状,状况,疾,病,病信息,反映,现,现在人,群,群的总,体,体健康,状,状况,危,险,险因素,信,信息,预,预示将,来,来人群,的,的总体,健,健康状,况,况,概,述,述,影响健,康,康的主,要,要因素,环境因,素,素（物,理,理，化,学,学，社,会,会，经,济,济，文,化,化等）,生,活,活方式,（,（行为,危,危险因,素,素）,精,神,神因素,（,（精神,紧,紧张）,医,疗,疗卫生,服,服务（,医,医疗设,施,施，政,策,策和利,用,用等）,生,物,物遗传,概,述,述,社区卫,生,生服务,的,的信息,需,需求,决,策,策：社,区,区人群,结,结构和,健,健康状,况,况,社区人,群,群的主,要,要健康,问,问题,服,务,务：正,常,常人群,，,，高危,人,人群，,患,患病人,群,群,重点服,务,务人群,服,务,务对象,：,：社会,环,环境的,变,变化,个体健,康,康状况,随,随时间,的,的变化,居民健,康,康档案,的,的目的,背景,传,染,染性疾,病,病得到,有,有效控,制,制，慢,性,性非传,染,染性疾,病,病问题,显,显突出,来,来,人民生,活,活水平提高,，,，对健康需,求,求越来越高,卫生服,务,务模式改变,，,，社区卫生,机,机构功能转,变,变,居民健康档,案,案的目的,面临的问题,（,（或社区疾,病,病防治的切,入,入点）,社区有,哪,哪些主要健,康,康问题？,社区有,那,那些需要提,供,供医疗保健,服,服务的人群,？,？,什么是,优,优先要控制,的,的疾病？,社区需,要,要配置多少,卫,卫生资源？,如何评,价,价社区疾病,防,防治效果？,居民健康档,案,案的目的,需要基本的,信,信息（社区,诊,诊断）,死亡监,测,测（过去的,健,健康状况）,疾病监,测,测（现在的,健,健康状况）,行为危,险,险因素监测,（,（将来的健,康,康状况）,专题调,查,查（特殊健,康,康问题）,居民健康档,案,案的目的,居民健康档,案,案是一个以,人,人群为基础,的,的社区健康,信,信息系统,以人群,为,为基础：对,象,象为全社区,的,的居民,社区：,信,信息收集的,范,范围,健康信,息,息：信息收,集,集的内容,居民健康档,案,案的目的,居民健康档,案,案是社区开,展,展疾病（慢,性,性非传染性,疾,疾病）预防,和,和控制的信,息,息平台,社区：,使,使用者,疾病的,预,预防和控制,：,：用途,信息平,台,台：为卫生,服,服务提供信,息,息,居民健康档,案,案的目的,居民健康档,案,案是以健康,相,相关问题为,中,中心，以入,户,户个体访谈,形,形式的调查,健康相,关,关问题：不,仅,仅仅是疾病,信,信息,入户个,体,体访谈形式,：,：主动性调,查,查，信息是,自,自报的,居民健康档,案,案的利用,社区慢性病,预,预防和控制,社区诊,断,断,社区综,合,合防治规划,制,制定,社区疾,病,病和危险因,素,素的流行监,测,测,社区干,预,预,社区综,合,合防治的评,价,价,居民健康档,案,案在社区诊,断,断中利用,社区诊断,确定社,区,区主要公共,卫,卫生问题,探索可,能,能的原因和,影,影响因素,确定社,区,区综合防治,优,优选项目,确定社,区,区重点干预,对,对象和原因,居民健康档,案,案在社区诊,断,断中的利用,问题的原因,和,和因素,重,重点,人,人群,问题确定,优,优选项目,重,重要,原,原因,居民健康档,案,案,人口学,患,患病信息,行,行为信,息,息,环,环境信息,居民健康档,案,案在社区诊,断,断中利用,社区诊断的,作,作用,识别社区居,民,民中主要死,因,因,识别社区居,民,民中主要的,慢,慢性疾病,识别社区居,民,民中主要不,良,良生活方式,识别社区居,民,民中健康意,识,识,识别社区居,民,民中的健康,环,环境,居民健康档,案,案在社区诊,断,断中利用,社区综合防,治,治规划制定,规划制,定,定的原则：,综合性多,部,部门参与，,多,多样化措施,计划性综,合,合防治的有,序,序性,科学性循,证,证基础,可评价性,重,重视基础信,息,息和过程信,息,息,针对性针,对,对主要公共,卫,卫生问题,制定目标,动机因素,确,确定部门,健康,公,公共,卫,卫生,促,促成因素,确,确定人群,信息,问,问题,激,激励因素,干,干预方,法,法,评价方法,规划制定,社区综合防,治,治规划制定,居民健康档,案,案在社区诊,断,断中利用,社区疾病和,危,危险因素流,行,行监测,通过系,统,统的收集有,关,关信息，有,序,序的汇总和,管,管理这些信,息,息，分析，,解,解释，评价,这,这些信息。,目的：,描述疾病模,式,式，确定主,要,要卫生问题,确定疾病的,危,危险因素和,高,高危人群,评价干预效,果,果,居民健康档,案,案在社区诊,断,断中利用,社区疾病和,危,危险因素流,行,行监测,居民健,康,康档案用作,监,监测的特点,：,：,粗略估计社,区,区疾病的人,群,群分布和动,态,态变化情况,估计社区危,险,险因素流行,现,现状和动态,变,变化情况,居民健康档,案,案在社区诊,断,断中利用,社区疾病和,危,危险因素流,行,行监测,居民健,康,康档案的优,势,势和不足（,和,和其他疾病,监,监测比较）,：,：,优势：,一定范围的,人,人群全覆盖,（,（抽样的问,题,题）,信息综合性,可直接用于,社,社区卫生服,务,务,居民健康档,案,案在社区诊,断,断中利用,社区疾病和,危,危险因素流,行,行监测,居民健,康,康档案的优,势,势和不足（,和,和其他疾病,监,监测比较）,：,：,不足：,启动时资源,投,投入较多,信息连续，,但,但时效较差,居民健康档,案,案在社区诊,断,断中利用,社区干预,指充分利用,社,社区资源，,在,在社会各部,门,门的参与下,，,，针对不同,目,目标人群，,在,在不同场所,开,开展疾病防,治,治和健康促,进,进活动，通,过,过改变生活,方,方式和生活,环,环境，使个,体,体和社区增,强,强控制影响,健,健康因素的,能,能力，以创,造,造有利于健,康,康的环境，,预,预防疾病，,提,提高健康水,平,平。,居民健康档,案,案在社区诊,断,断中利用,社区干预,社区干,预,预的特点：,一体化干预,（,（多因一病,，,，一因多病,）,）,一级，二级,，,，三级预防,结,结合,多部门，多,策,策略,居民健康档,案,案在社区诊,断,断中利用,一级预防：,具有行为危,险,险因素的人,群,群识别,形成行为危,险,险因素原因,的,的识别,确定社区主,要,要的行为危,险,险因素,确定社区目,标,标干预人群,确定行为危,险,险因素干预,场,场所,制定和实施,行,行为危险因,素,素干预的策,略,略,干预人群信,息,息跟踪,居民健康档,案,案在社区诊,断,断中利用,二级预防：,高危人群的,识,识别,高危人群病,因,因学分析,筛查条件的,评,评估,筛查对象确,定,定,制定和实施,疾,疾病早发现,筛,筛查方案,筛查对象信,息,息跟踪,居民健康档,案,案在社区诊,断,断中利用,三级预防：,目标患病人,群,群的识别,目标患病人,群,群病因识别,患者健康促,进,进方案制定,患者医学照,顾,顾随访,患者信息跟,踪,踪,居民健康档,案,案在社区诊,断,断中利用,社区综合干,预,预评价,远期效果评,估,估,需求评估,计划制定,居民健康档,案,案,计划执行,过程评估,近,近期效,果,果评估,社区综合干,预,预评价,需求评估,健康问题的,严,严重程度,政,政府关注,市民关注,社会资源,卫,卫生资,源,源,社会可利用,资,资源,可行性,政,政策,可,可行性,技术可行性,社区综合干,预,预评价,过程评估：,干预活动开,展,展情况,目标人群范,围,围,波,波及,范,范围,目标人群满,意,意度,工,工作质,量,量,社区综合干,预,预评价,近期效果：,知、信、行,改,改变,远期效果：,疾病和死亡,得,得到控制,慢病社区综,合,合防治,做什么？,围绕重点慢,病,病防治（高,血,血压、糖尿,病,病、伤害、,肿,肿瘤）,怎么做？,高血压防治,方,方案,糖尿病防治,方,方案,社区居民健,康,康档案在高,血,血压防治,中,中的应用,高血压流行,病,病学,我国高血压,流,流行的特点,“三高”,患病率高、,死,死亡率高、,残,残疾率高,“三低”,知晓率低、,治,治疗率低、,控,控制率低,患病率高,患病率高，,患,患病人数众,多,多,2002年,“,“中国居民,营,营养与健康,状,状况调查”,成人高血压,患,患病率为18.8%，,估,估计全国患,病,病人数1.6亿多。,青岛,市,市15岁,以,以上,人,人群,高,高血,压,压患,病,病率37.7%,青岛,市,市35岁,以,以上,高,高血,压,压患,者,者超,过,过100,万,万,死亡,率,率高,、,、残,疾,疾率,高,高,靶器,官,官受,损,损普,遍,遍，,并,并发,症,症危,害,害严,重,重,因高,血,血压,导,导致,脑,脑卒,中,中的,患,患者,有,有近150万,人,人/,年,年，,死,死亡,率,率为120万/年,。,。,全国,目,目前,有,有脑,卒,卒中,患,患者,约,约500,600,万,万；,由,由此,而,而致,残,残致,死,死者,为,为世,界,界之,最,最。,高血,压,压的,危,危害,位置,常见并发症,心,冠心病、左心室肥厚，心脏扩大和心力衰竭,脑,一过性脑缺血、脑卒中（缺血性和出血性）,肾,肾小动脉硬化、肾萎缩和肾功能不全,周围血管,动脉粥样硬化,眼,眼底出血、失明,高血,压,压的,危,危害,“三,低,低”,1991,年,年2002年,知晓,率,率26.6%30.2%,治疗,率,率12.2%24.7%,控制,率,率2.9%6.1%,我国,高,高血,压,压流,行,行的,其,其他,特,特点,发病,率,率北,方,方高,于,于南,方,方,35,岁,岁以,前,前男,性,性高,于,于女,性,性，35,岁,岁以,后,后女,性,性高,于,于男,性,性,农村,高,高血,压,压患,病,病率,上,上升,迅,迅速,，,，城,乡,乡差,距,距已,不,不明,显,显。,年轻,人,人比,老,老年,人,人患,病,病率,增,增加,趋,趋势,更,更加,明,明显,高血,压,压的,危,危险,因,因素,超重,、,、肥,胖,胖,过量,饮,饮酒,膳,食,食,高,高,盐,盐,、,、,低,低,钾,钾,、,、,低,低,钙,钙,、,、,低,低,动,动,物,物,蛋,蛋,白,白,质,质,吸烟,、,、暴,饮,饮暴,食,食、,脂,脂肪,摄,摄入,过,过多,、,、缺,少,少运,动,动和,精,精神,压,压力,过,过大,高血,压,压防,治,治对,策,策,高血,压,压社,区,区防,治,治策,略,略,指充,分,分利,用,用社,区,区资,源,源，,在,在社,会,会各,部,部门,的,的参,与,与下,，,，针,对,对不,同,同目,标,标人,群,群，,在,在不,同,同场,所,所开,展,展疾,病,病防,治,治和,健,健康,促,促进,活,活动,，,，通,过,过改,变,变生,活,活方,式,式和,生,生活,环,环境,，,，使,个,个体,和,和社,区,区增,强,强控,制,制影,响,响健,康,康因,素,素的,能,能力,，,，以,创,创造,有,有利,于,于健,康,康的,环,环境,，,，预,防,防疾,病,病，,提,提高,健,健康,水,水平,。,。,高血,压,压防,治,治对,策,策,高危,人,人群,和,和全,人,人群,相,相结,合,合,一般,人,人群,：,：大众,宣,宣传,和,和健,康,康促,进,进为,手,手段,的,的综,合,合干,预,预，,培,培养,或,或保,持,持健,康,康的,生,生活,方,方式,。,。,高危,人,人群,：,：建立,健,健康,的,的环,境,境，,改,改变,不,不良,生,生活,方,方式,，,，采,取,取有,针,针对,性,性的,干,干预,措,措施,，,，提,高,高人,群,群高,血,血压,筛,筛捡,，,，防,止,止或,延,延缓,疾,疾病,发,发生,。,。,疾病,人,人群,：,：采取,病,病人,管,管理,照,照顾,，,，生,活,活方,式,式指,导,导，,康,康复,咨,咨询,结,结合,的,的方,式,式，,延,延缓,疾,疾病,发,发展,，,，防,止,止并,发,发症,的,的发,生,生。,高血,压,压防,治,治对,策,策,病人,管,管理,和,和危,险,险因,素,素干,预,预相,结,结合,政府,行,行为,政,政策,和,和环,境,境改,造,造,个人,行,行为,改,改变,不,不良,的,的行,为,为,培养,健,健康,的,的生,活,活方,式,式,健康,档,档案,在,在高,血,血压,防,防治,中,中的,作,作用,人群,的,的分,类,类,既往,史,史,高,血,血压,病,病人,既往,史,史、,体,体检,高,高血,压,压疑,似,似病,人,人,家族,史,史、,体,体检,、,、行,为,为危,险,险因,素,素,高,危,危人,群,群,健康,人,人群,高血,压,压疑,似,似病,例,例,危险,因素,评估,健康,信,信息,诊断,高血,压,压病,人,人,Y,Y,N,N,一级,管理,二级,管理,三级,管理,随访,就诊,高危,人,人群,Y,N,健康,档,档案,在,在高,血,血压,人,人群,分,分类,中,中的,作,作用,健康,档,档案,在,在高,血,血压,防,防治,中,中的,作,作用,社区,诊,诊断,和,和危,险,险因,素,素监,测,测,流行,病,病学,诊,诊断,高血,压,压患,病,病率,、,、每,年,年新,发,发病,例,例,行为,和,和环,境,境监,测,测,了解,是,是否,存,存在,不,不合,理,理膳,食,食结,构,构、,缺,缺乏,体,体育,锻,锻炼,、,、人,口,口老,龄,龄化,加,加速,、,、人,们,们对,高,高血,压,压的,知,知识,缺,缺乏,、,、高,血,血压,病,病人,对,对医,嘱,嘱的,依,依从,性,性差,等,等。,人群,的,的分,类,类管,理,理,高血,压,压病,人,人,早期,诊,诊断,和,和规,范,范治,疗,疗,分析,具,具有,的,的危,险,险因,素,素,病人,健,健康,教,教育,和,和危,险,险因,素,素干,预,预,定期,的,的临,床,床复,查,查,To:,延缓,疾,疾病,的,的进,程,程，,防,防止,并,并发,症,症的,产,产生,。,。,最大,限,限度,地,地降,低,低心,血,血管,病,病的,死,死亡,和,和病,残,残的,总,总危,险,险。,延长,生,生命,，,，提,高,高生,活,活质,量,量，,减,减少,失,失能,。,。,高血,压,压高,危,危人,群,群,健康,教,教育,针对,性,性的,行,行为,干,干预,建立,健,健康,的,的环,境,境,定期,的,的健,康,康检,查,查,To:,减轻,危,危险,因,因素,的,的危,害,害,防止,高,高血,压,压的,发,发生,和,和早,期,期发,现,现高,血,血压,病,病人,保持,健,健康,的,的生,命,命质,量,量,健康,人,人群,健康,教,教育,保持,健,健康,的,的生,活,活方,式,式和,行,行为,建立,健,健康,的,的环,境,境,To:,提高,高,高血,压,压防,治,治知,识,识,保持,健,健康,的,的生,命,命质,量,量,高,血,血,压,压,病,病,人,人,管,管,理,理,高,血,血,压,压,病,病,人,人,的,的,来,来,源,源,通,过,过,建,建,立,立,青,青,岛,岛,市,市,居,居,民,民,健,健,康,康,档,档,案,案,核,核,心,心,表,表,，,，,在,在,既,既,往,往,史,史,部,部,分,分,有,有,确,确,诊,诊,高,高,血,血,压,压,的,的,对,对,象,象,。,。,社,区,区,卫,卫,生,生,服,服,务,务,中,中,心,心,已,已,经,经,登,登,记,记,管,管,理,理,的,的,高,高,血,血,压,压,病,病,人,人,。,。,35,岁,岁,首,首,诊,诊,测,测,压,压,工,工,作,作,发,发,现,现,的,的,高,高,血,血,压,压,病,病,人,人,。,。,通,过,过,青,青,岛,岛,市,市,心,心,脑,脑,血,血,管,管,防,防,治,治,监,监,测,测,网,网,络,络,发,发,现,现,的,的,高,高,血,血,压,压,病,病,人,人,。,。,高,血,血,压,压,普,普,查,查,发,发,现,现,的,的,高,高,血,血,压,压,病,病,人,人,。,。,管,理,理,级,级,别,别,的,的,分,分,类,类,血压（mmHg）,其他危险因素和病史,1级SBP140-159或DBP 90-99,2级SBP160-179或DBP100-109,3级SBP180或DBP110,I无其他危险因素,低危,中危,高危,II1-2个危险因素,中危,中危,很高危,III3个危险因素或靶器官损害或糖尿病,高危,高危,很高危,IV并存临床情况,很高危,很高危,很高危,管,理,理,内,内,容,容,建,立,立,高,高,血,血,压,压,患,患,者,者,管,管,理,理,卡,卡,、,、,随,随,访,访,卡,卡,血,压,压,测,测,量,量,方,方,法,法,高,血,血,压,压,的,的,药,药,物,物,治,治,疗,疗,特,殊,殊,人,人,群,群,的,的,处,处,理,理,高,血,血,压,压,患,患,者,者,健,健,康,康,教,教,育,育,内,内,容,容,高,血,血,压,压,患,患,者,者,健,健,康,康,处,处,方,方,冠,心,心,病,病,和,和,脑,脑,卒,卒,中,中,的,的,预,预,防,防,以,以,及,及,急,急,性,性,脑,脑,卒,卒,中,中,的,的,处,处,理,理,脑卒中,和,和心肌,梗,梗塞和,康,康复护,理,理,社区伤,害,害防治,工,工作,伤害的,定,定义,凡因为,能,能量（,机,机械能,、,、热能,、,、化学,能,能等）,的,的传递,或,或干扰,超,超过人,体,体的耐,受,受性造,成,成组织,损,损伤，,或,或窒息,导,导致缺,氧,氧，影,响,响了正,常,常活动,，,，需要,医,医治或,看,看护，,称,称之为,伤,伤害。,伤害分,类,类,非故意,伤,伤害,：指无,目,目的（,无,无意）,造,造成,的,的伤害,，,，包括,交,交通伤,害,害、中,毒,毒等,故意伤,害,害,：有目,的,的有计,划,划地自,害,害或加,害,害于他,人,人所造,成,成的伤,害,害，包,括,括自杀,、,、他杀,等,等,伤害干,预,预措施,社区全,人,人群干,预,预,高危人,群,群干预,伤害病,人,人档案,管,管理,随访管,理,理,康复护,理,理指导,社区全,人,人群干,预,预,社区全,人,人群干,预,预指积,极,极做好,社,社区宣,传,传教育,和,和健康,促,促进，,广,广为传,播,播健康,的,的生活,方,方式。,各,各社区,卫,卫生服,务,务中心,、,、站应,利,利用各,种,种渠道,在,在社区,全,全体人,群,群中广,泛,泛宣传,伤,伤害防,治,治知识,，,，提高,广,广大社,区,区人群,自,自我保,健,健意识,，,，倡导,健,健康生,活,活方式,，,，旨在,预,预防和,控,控制伤,害,害的各,种,种危险,因,因素。,高危人,群,群干预,高危人,群,群的来,源,源与登,记,记,高危人,群,群管理,伤害病,人,人档案,管,管理,对本社,区,区发现,的,的伤害,患,患者建,立,立青,岛,岛市社,区,区伤害,患,患者管,理,理卡,（,（首页,）,），随,访,访填写,青岛,市,市社区,伤,伤害患,者,者管理,卡,卡（,随,随访记,录,录）。,重,重点管,理,理对象,和,和一般,管,管理对,象,象的管,理,理卡均,由,由社区,卫,卫生服,务,务中心,、,、站保,存,存，并,分,分类存,放,放。,社区卫,生,生服务,中,中心、,站,站应将,管,管理信,息,息按时,录,录入计,算,算机，,即,即时上,报,报区（,市,市）疾,控,控中心,。,。,随 访,管,管,理,理,随访内,容,容,建议对,患,患者每,三,三个月,进,进行随,访,访，了,解,解患者,治,治疗执,行,行情况,；,；健康,教,教育；,提,提出合,理,理营养,的,的建议,；,；指导,家,家属掌,握,握自我,护,护理的,方,方法。,随访要,求,求,随访医,师,师应根,据,据患者,的,的临床,情,情况，,指,指导其,掌,掌握自,我,我管理,的,的技巧,，,，改变,不,不良生,活,活方式,。,。,随访医,师,师应根,据,据利民,便,便民的,原,原则安,排,排随访,，,，,康复护,理,理指导,对象：,发,发生伤,害,害的患,者,者。,内容,（1）,指,指导患,者,者转诊,；,；,（2）,针,针对不,同,同患者,的,的病情,特,特点开,展,展护理,指,指导；,（3）,适,适时建,立,立家庭,病,病床，,指,指导患,者,者及家,属,属掌握,伤,伤害康,复,复和护,理,理基本,技,技能。,谢谢大,家,家！,演讲完,毕,毕，谢,谢,谢观看,！,！,