胎盘早剥的观察及护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胎盘早剥的观察及护理,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胎盘早剥的观察及护理,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胎盘早剥,的观察及护理,产科：某某某,定,义,妊娠,20,周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥,。,分 类,显性剥离,若剥离面积小，出血停止血液很快凝固，临床多无症状。若剥离面积大，继续出血形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，即为显性剥离或外出血。,隐性剥离,若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未分离，或胎头固定于骨盆入口，均能使胎盘后血液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间，即为隐性剥离或内出血。,混合性剥离,由于血液不能外流，胎盘后血液越积越多，宫底随之升高。当出血达到一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流，形成混合性出血。,偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成为血性羊水。,血管病变,重度妊高征、慢性高血压、慢性肾脏疾病、全身血管病变者。,当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，血液流至底蜕膜层与胎盘之间，形成血肿导致胎盘自子宫壁剥离。,病因和发病机制,机械性因素,外伤、,32-34,周外转胎位术矫正胎位、脐带,30cm,或脐带绕颈。,病因和发病机制,子宫体积骤然缩小,双胎妊娠第一胎儿娩出后，羊水过多破膜时羊水流出过快，使子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，胎盘与子宫错位而剥离。,病因和发病机制,子宫静脉压突然升高,仰卧位低血压综合征时子宫静脉瘀血，静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂，而发生胎盘剥离。,病因和发病机制,诊 断,轻型：,阴道出血量较多，无贫血貌,宫底不升高,仅胎盘剥离处有轻压痛,胎心胎位清楚，无或轻度腹痛,重型：,腹痛持续性,阴道无或出血较少,贫血程度与外出血不成正比,宫底升高,子宫板状硬,压痛明显,胎心减弱甚至消失,辅助检查,症状与体征,鉴别诊断,超声及化验检查,前置胎盘,子宫先兆破裂,子宫颈癌变,轻型,以外出血为主，胎盘剥离面通常不超过胎盘面积的,1/3,，分娩期多见。主要症状为阴道流血，量较多，色暗红，伴轻度腹痛或无腹痛，贫血体征不显著。,临床表现,重型,以内出血和混合性出血为主，胎盘剥离面超过胎盘面积的,1/3,，有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征，主要症状是突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血多少呈正相关，严重时可出现休克。,临床表现,主要了解贫血程度与凝血功能。,重型胎盘早剥患者应检查肾功能与二氧化碳结合力。,若并发,DIC,时进行筛选试验与纤溶确诊试验。,实验室检查,若胎盘与子宫壁之间有血肿时，在胎盘后方出现液性低回声区，暗区常不止一个，并见胎盘增厚。若胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔，甚至能使子宫内的胎儿偏向对侧。,若血液渗入羊水中，见羊水回声增强、增多，系羊水混浊所致。当胎盘边缘已与子宫壁分离时，未形成胎盘后血肿，见不到上述图像，故,B,型超声诊断胎盘早剥有一定的局限性。重型胎盘早剥时常伴胎心、胎动消失。,辅助检查,B,超,弥散性血管内凝血（,DIC,）,重型胎盘早剥特别是胎死宫内患者,可能发生,DIC,出现皮下、粘膜、注射部位出血，子宫出血不凝或较软凝血块，甚至血尿、咯血及呕血现象。,常见并发症,急性肾功能衰竭,伴妊高征的胎盘早剥，或失血过多及休克以及发生,DIC,均严重影响肾血流量，造成双侧肾小管或肾皮质缺血坏死，出现急性肾功能衰竭。,常见并发症,前置胎盘,轻型胎盘早剥，也可为无痛性阴道出血，体征不明显，行,B,型超声检查确定胎盘下缘，即可确诊。子宫后壁的胎盘早剥，腹部体征不明显，不易与前置胎盘区别，,B,超检查亦可鉴别。重型胎盘早剥的临床表现极典型，不难与前置胎盘相鉴别。,鉴别诊断,先兆子宫破裂,往往发生在分娩过程中，出现强烈宫缩、下腹疼痛拒按、烦躁不安、少量阴道流血、有胎儿窘迫征象等。以上临床表现与重型胎盘早剥较难区别。,但先兆子宫破裂多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史，检查可发现子宫病理缩复环，导尿有肉眼血尿等，而胎盘早剥常是重度妊高征患者，检查子宫呈板样硬。,鉴别诊断,纠正休克,及时终止妊娠,防止产后出血,凝血功能障碍的处理,预防肾衰,治疗原则,纠正休克,:,积极开放静脉通路，补充血容量，输新鲜血，若发生,DIC,，应测中心静脉压以指导补液量。,及时终止妊娠（阴道分娩、剖宫产）,以显性出血为主，宫口已开大，经产妇，一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者可经阴道分娩。 分娩过程中，密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况，上胎儿电子监测仪监护。早期发现异常情况，及时处理，必要时改行剖宫产。,治疗原则,剖宫产,重型胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；,轻型胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；,重型胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；,破膜后产程无进展者，均应及时行剖宫产术；,若属不能控制的出血，或发生,DIC,，应行子宫切除。,治疗原则,防止产后出血,分娩后及时应用,子宫收缩药,，如缩宫素、马来酸麦角新碱、米索前列醇、卡前列甲酯等，持续按摩子宫；若仍有不能控制的出血，应考虑行,子宫切除,;,若大量出血且无凝血块，应考虑凝血功能障碍，立即行必要的化验同时按凝血功能障碍处理。,治疗原则,凝血功能障碍的处理：,在迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续入母血循环的基础上采用以下方法：,抗凝治疗：,宜在高凝状态下尽早使用肝素。,补充凝血因子：,输新鲜血与冰冻血浆，,1,升的冰冻血浆含纤维蛋白原,3g,，如无法得到新鲜血时，可选冰冻血浆应急。也可直接输纤维蛋白原常用量为,36g,或补充血小板悬液与其他凝血因子。,纤溶抑制剂：,在肝素化与补充凝血因子的基础上可以用纤溶抑制剂。,治疗原则,预防肾衰,若每小时尿量少于,30ml,应及时,补充血容量,，少于,17m1,或无尿应,静注呋塞米,4080mg,，必要时重复，通常,1-2,日可以恢复。,若短期内尿量不增而且血中尿素氮、肌酐、血钾明显增高，,CO2,结合力下降，提示肾功能衰竭，出现尿毒症应行,血液透析,抢救孕妇生命。,治疗原则,血管病变：,加强产前检查，积极预防和治疗妊高征。,机械性因素：,加强对高危妊娠的管理，避免外伤，外倒转时注意动作轻柔。,子宫静脉压突然升高：,处理多胎或羊水过多时，避免宫内压骤然降低。,预 防,1,、心理护理,解除恐惧心理：,评估恐惧程度，鼓励孕妇说出心理感受，对有关胎盘早剥知识给予解释，尽快解除心理障碍，积极配合治疗与护理。,提供心理支持：,对失去胎儿或新生儿的孕妇和家属提供心理支持。患者因病情严重可能失去胎儿、新生儿，也可能因出血处理无效行子宫切除手术，要将此患者安排在周围没有新生儿的房间，允许家属陪伴，以减轻患者心理压力。,护理措施,2,、健康指导,指导母乳喂养：,新生儿存活者，正确指导产妇进行母乳喂养,;,如新生儿死亡，及时指导产妇采用退奶措施，可在分娩后,24,小时内尽早服用大剂量雌激素，水煎生麦芽当茶饮，紧束双乳，少进汤类食物。,护理措施,1,、严密监测生命体征，发现面色苍白、脉搏细弱、血压下降等休克症状，护士应迅速开放静脉，补充血容量。,2,、观察阴道流血情况，腹痛情况及伴随症状。,3,、监测胎儿情况，为终止妊娠做好一切准备。,病情观察,1,、积极配合医生防止并发症的发生，如果发现皮下、黏膜或注射部位出血等，可能是凝血功能障碍,;,发现少尿、无尿，可能是急性肾功能衰竭，应及时报告医生并配合处理。,2,、给予抗生素，预防感染，严密观察产后产妇情况并积极护理，防止产褥感染。,3,、胎盘剥离娩出后易发生产后出血，因此分娩后应及时给予宫缩剂，并配合按摩子宫，防止产后出血，必要时遵医嘱作子宫切除的术前准备。,4,、提供心理支持，对失去孩子的产妇应多安慰，使产妇接受现实，恢复正常心态，平稳地度过悲伤期。,预防并发症,特别需要注意的是：,要加强产前检查，预防孕期并发症或积极治疗妊娠并发症,;,向孕妇宣教，避免腹部受伤,;,妊娠晚期避免仰卧位,;,处理羊水过多或双胎时，避免子宫腔压力下降过快。,预防并发症,谢谢观看,某某某,