烧伤患者的护理PPT课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,烧伤病人的护理,了解烧伤的原因、病理生理变化,熟悉烧伤的临床表现和诊断、处理原则,掌握烧伤病人的护理,学习目标,热力（热水、蒸汽、火焰）,致伤原因,化学物质（强酸、强碱）,电,放射线,烧伤的致伤原因,烧伤的病理生理,休克期：,伤后48-72h内,分期 感染期：,72h后,修复期：,伤后5-8天始,（一）休克期,大量体液渗出，2-3h最快，8h达到高峰，48h开始回吸收。,此期易发生低血容量性休克,（二）感染期,（48-72h后）,皮肤生理屏障破坏,创面、渗液利于细菌生长繁殖，产生毒素,感染,烧伤创面脓毒症,（三）修复期,I烧伤：3-7天自行修复,浅II 烧伤：2周愈合，有色素沉着,深II 烧伤：3-4周愈合，留有瘢痕,III烧伤：靠皮肤移植修复，留有瘢,痕，影响功能,临床表现和诊断,（一）烧伤面积*,1. 手掌法,伤员,本人五指并拢的手掌面积为体表总面积的1%。,五指自然分开的手掌面积为1.25%。,适用于小面积烧伤的评估,。,（一）烧伤面积,2. 中国新九分法: 将人体体表面积划分为11个9%, 另加1%, 构成100%。,适用于大面积烧伤的评估。,（二）烧伤的深度*,三度四分法,I烧伤,浅II烧伤,深II烧伤,III烧伤,I烧伤（红斑性烧伤）,伤及皮肤表皮,轻度红肿、皮肤干燥无水泡、灼痛。,3-7天愈合，不留瘢痕,浅II烧伤（水疱性烧伤）,伤及真皮乳头层,水疱较大、疱壁薄、基底潮湿 、水肿明显、剧 痛 。,2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉着。,深II烧伤,伤及真皮深层,创面水疱较小、泡壁厚、去皮后基底红白相间，可见网状血管栓塞。,感觉迟钝、有拔毛痛。3-4周痊愈，留有瘢痕,III烧伤（焦痂性烧伤）,伤及皮肤全层、达肌肉/骨骼层,皮肤干燥、坚硬如皮革，腊白、焦黄、炭化成焦痂。,感觉消失,愈合慢，愈合后疤痕增生。,（三）烧伤的严重程度,根据烧伤深度与面积判断,轻度烧伤：II面积50%,III 20%或已有严重并发症,（四）吸入性损伤*,诊断依据：,* 吸入火焰、蒸汽、浓烟等致,* 燃烧现场相对封闭,* 口鼻周围、面、颈部有深度烧伤,* 呼吸道刺激症状：声哑,呼吸困难、哮鸣音、咳炭末样痰,（五）特殊类型烧伤的特点,1. 电击伤,* “入口”损伤比“出口”严重,* “入口”皮肤焦裂样洞穴,* 出入口之间深部组织不规则进行性坏死,* 局部反应重、全身反应轻,（五）特殊类型烧伤的特点,2. 化学烧伤,硫酸、硝酸、盐酸、石碳酸等致,* 少见水疱,* 皮革样焦痂,* 创面蜡白/青灰色,* 疼痛剧烈,治疗原则,（一）现场救护,（二）创面处理,（三）全身治疗,遇到火烧伤、水烫伤、强硫酸烧伤的患者，现场如何救治,？,（一）现场急救,（一）现场急救,1. 迅速脱离致热源,火烧伤,水烫伤,化学烧伤,奔跑、喊叫和用双手扑打火焰？,（一）现场急救*,1. 迅速脱离致热源,2. 抢救生命,3. 保持呼吸道通畅：必要时气管插管/切开,4. 保护烧伤创面：,5. 预防休克：现场输液、口服,含盐,饮料,6. 镇静止痛（度冷丁？）,7. 尽快转送,（二）创面处理,1. 创面初期处理：烧伤清创,术,* 修剪毛发、指甲,* 去除创面的腐烂表皮,* 用生理盐水/ 碘伏消毒、清洗创面,* 大水疱：抽液,（二）创面处理,1. 创面初期处理：,烧伤清创,术,* 修剪毛发、指甲,* 去除创面的腐烂表皮,* 用生理盐水/ 0.1%苯扎溴铵/碘伏消毒、清洗创面,（二）创面处理,2. 包扎疗法,用于四肢烧伤或小面积烧伤或不合作者,* 涂烧伤软膏：磺胺嘧啶银霜/碘伏,* 盖3cm厚的敷料,* 露出肢端,（二）创面处理,3. 暴露疗法,用于头颈部、会阴部烧伤、大面积烧伤或伤后严重感染者,（二）创面处理,3. 暴露疗法,在渗出期，创面可用药物（制菌、收敛），常用磺胺嘧啶银霜，或碘伏加表皮生长因子。,碱性纤维生长因子bFGF,胰岛素样生长因子-IGF）,（二）创面处理,徐荣祥：,烧伤湿润暴露疗法（MEBT）和湿润烧伤膏（MEBO）,拟出新的烧伤补液公式,其原理之一就是应用MEBO给创面创造一个近似的生理环境, 使残存的皮肤细胞增生繁殖;又诱导原位干细胞再生;更主要的是使 “休克细胞”复活，促进创面的愈合,（二）创面处理,4. 去痂,主要用于III度烧伤病人,切痂：切除烧伤组织达深筋膜,削痂：削除坏死组织至健康组织平面,（二）创面处理,关于去痂,60年代：“保痂为主”,70年代：早期去痂（多在伤后4-7天）,解放军第304医院：首创休克期切痂,（伤后48小时内）,（二）创面处理,5. 植皮,来源：自体皮/异体皮,方法：大张自体皮移植,皮片/网状自体皮移植,大张异体皮开洞嵌入自体皮,（ “中国法”）,自体微粒皮（1mm,2,）植皮,（二）创面处理,6. 水疗,常用于大面积烧伤残余创面和脱痂后创面感染：促进创面愈合，引流脓液,（三）全身治疗*,1. 防治低血容量性休克,液体疗法,2. 防止感染,1. 液体疗法：根据烧伤面积和体重算,（1）补液量的计算,伤后第一个24小时：,（+）面积kg 1. 5+ 2000,（小儿1.8，婴儿为2）,伤后8小时：输总量的一半,伤后第二个24小时输液总量：,伤后第一个24小时的一半+生理要量,（2）液体总类,晶：胶 为 2:1（特重烧伤1：1）,晶体：平衡盐溶液、生理盐水,胶体：,血浆、白蛋白、全血,血浆代用品等,生理需要量：5%GS或10%GS,例：某成年男性，体重60kg，当日上午不慎被火烧伤，检查时面、胸腹部、右上肢、双下肢均被广泛烫伤（ 、 ）、左上肢烧伤面积约为2%。问伤后第1个24小时补液总量是多少？液体应如何分配？,例：某成年男性，体重60kg，,I,烧伤面积为10%，,为30%，,III为15%，总的烧伤面积为多少？,伤后第1个24补液总量？,特重度烧伤病人,（面积50%，20%）,补液改进公式：,面积kg（1.82.0）+2000,徐荣祥：,烧伤湿润暴露疗法（MEBT）和湿润烧伤膏（MEBO）,休克期每日补液量（ml）,生理需要量（ml）+烧伤面积（%）1mlkg,每小时、公斤体重尿量（ml/h/kg）,“南京公式”：,适用于战时或成批烧伤成人患者,第一个24小时补液量为：,烧伤面积1001000(ml),（三）全身治疗,1. 防治低血容量性休克,液体疗法,2. 防止感染,感染期,（48-72h后）,烧伤死亡病例中，50%-60%死于烧伤感染。,2. 防止感染的主要措施,（1）及时纠正休克,（2）正确处理创面,（3）合理使用抗生素,（4）加强支持治疗,烧伤死亡病例中，50%-60%死于烧伤感染。,护理,护理评估,（一）伤后评估,1. 受伤史,原因（热源）、时间、现场、有无合并伤等,2. 伤情,（1）休克期,* 呼吸功能评估,* 血容量评估,* 烧伤面积和深度,* 伤情分类,呼吸功能评估,检查和确定呼吸道有无吸入性烧伤,方法：与伤员交谈、观察,血气分析,支纤镜,（1）休克期,* 呼吸功能评估,* 血容量评估,* 烧伤面积和深度,* 伤情分类,血容量评估,（有无血容量不足）*,*,尿量,：少尿,*,意识,：障碍,*,口渴,*,血压,：下降,*,脉搏,：细弱,*,皮肤颜色,：发绀,其他？CVP、PCWP,（1）休克期,* 呼吸功能评估,* 血容量评估,* 烧伤面积和深度,* 伤情分类：按烧伤的严重程度,（2）感染期*,1）创面和全身感染,* 创面恶化,* 意识障碍,* 寒战、高热或体温不升,* 脉搏、心率加快血压下降,* 血培养阳性,* 血象改变,（2）感染期,2）消化道并发症,应激性溃疡,麻痹性肠梗阻,出血性胃炎,急性胃扩张,（3）修复期,1）营养状况,2）运动功能,3）疤痕,3.心理和社会支持状况,（1）认知程度,（2）心理承受程度,（3）家属心理状态,护理诊断/问题,1. 有窒息的危险：与吸入性烧伤有关,2. 体液不足：与烧伤后体液大量丢失有关,3. 组织灌注量改变：与烧伤后体液丢失、循环血容量不足有关,4. 皮肤完整性受损：与烧伤和长期卧床有关,5. 营养失调：低于机体需要量 与烧伤后营养物质大量消耗有关,6.自我形象紊乱：与烧伤后毁容肢残及功能障碍有关,护理措施*,烧伤病房的消毒隔离要求,（一）吸入性损伤的护理,1. 保持呼吸道通畅,* 鼓励伤员深呼吸、用力咳嗽及咳痰,* 及时清理口鼻分泌物,* 可应用支纤镜/气道灌洗,* 必要时行气管切开,2. 吸氧：氧浓度40%，CO中毒高,浓度吸氧，降低HbCO,3. 掌握输液速度, 防止急性肺水肿,4. 监测呼吸功能,（一）吸入性损伤的护理,2. 吸氧：氧浓度40%，CO中毒高,浓度吸氧，降低HbCO,3. 掌握输液速度, 防止急性肺水肿,4. 监测呼吸功能,（一）吸入性损伤的护理,（二）休克期的护理,1. 严密观察病情,生命体征,血氧饱和度,尿量、尿比重、pH,血生化,CVP、PCWP,（二）休克期的护理,2. 液体疗法的护理,观察指标：尿量/小时,成人：30ml /小时,儿童：20ml /小时,婴幼儿：10ml /小时,50ml /小时,30ml /小时,20ml /小时,（二）休克期的护理,2. 液体疗法的护理,输液顺序: 先晶后胶,先盐后糖,先快后慢,早期补碱,液体疗法有效的指标:,神志清醒,收缩压90-100mmHg,脉率100次/分,CVP 6-12cmH,2,O,PCWP18mmHg,成人尿量30-70ml/h,（儿童20-50ml/h，1ml/kg/h,血清电解质水平正常,伤员无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等,（三）创面的护理,1. 包扎疗法的护理,2. 暴露疗法的护理,1. 包扎疗法的护理,（1）抬高肢体,（2）观察肢端血循环,（3）保持敷料干燥,（1）保持室内合适的温（28-32）、湿度(70%),（2）保持创面的干燥,2. 暴露疗法的护理,（3）约束肢体,2. 暴露疗法的护理,（4）环形焦痂,观察呼吸和肢端血运,2. 暴露疗法的护理,（5）定时翻身,1次/4-6小时,2. 暴露疗法的护理,翻身床,（四）感染的护理,1. 严格消毒隔离制度,2. 严密观察病情，,早期发现烧伤脓毒症,3. 口腔护理和会阴护理,4. 加强各种治疗性导管护理,5. 细菌培养,6. 加强营养,（五）心理护理,（六）疼痛护理,1. 非药物,2. 药物,（七）康复期护理,1. 营养护理,2. 康复护理,2. 康复护理,（1）维持功能体位,1. 康复护理,（2）鼓励患者进行肢体及关节活动,（3）早期下床活动,（4）防止紫外线照射,（5）防止搔痒抓伤,