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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/2/3,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/2/3,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/2/3,#,烧伤,定义及病理生理,1,临床分期及表现,2,护理评估,4,常见护理诊断,5,护理措施,6,健康教育,7,处理原则,3,使用热水袋流程,8,意外烫伤应急预案,9,烧伤（,burn,）,由热力、光源、电、化学物质及,放射线等因素所致的组织损伤的统称,病理生理,一、定义及病理生理,全身变化：应激反应,局部红肿水疱、渗液、感染,血容量减少，低血容量性休克,红细胞丢失,贫血,负氮平衡,血红蛋白尿,局部变化：炎症反应,局部红肿水疱、渗液,皮肤脱水、凝固、焦痂等,休克期（急性体液渗出期）,01,感染期,02,修复期,03,康复期,04,二、临床分期及表现,伤后,2,3,小时最为急剧，,8,小时达高峰，随后逐渐减缓，,至,48,小时渐趋恢复，渗出液开始回吸收,感染期,02,修复期,03,休克期（急性体液渗出期）,01,康复期,04,二、临床分期及表现,局部、全身感染,2,3,周,广泛组织溶解阶段,烧伤创面脓毒症,生理屏障破坏,全身免疫功能低下,修复期,03,休克期（急性体液渗出期）,01,感染期,02,康复期,04,二、临床分期及表现,烧伤后组织修复在炎症反应的同时即已开始,度：,3,7,天脱屑痊愈,浅,度：,1,2,周内愈合，多有色素沉着，无瘢痕,深,度：,3,4,周渐修复，常有瘢痕和色素沉着,度：,3,4,周后焦痂脱落，愈后有瘢痕或畸形,感染期,02,休克期（急性体液渗出期）,01,修复期,03,康复期,04,二、临床分期及表现,烧伤后创面愈合后的瘢痕对组织、器官功能损害、心理创伤等，需要一个较长时间的调整、适应和恢复,主要采取功能锻炼、工疗、体疗、整形和心理护理等,基本知识,皮肤坏死、形成焦痂,水泡较小，感觉迟钝,水泡饱满，创底发红,局部红肿,度,深,度,浅,度,度,正确处理烧伤，需判断面积和深度，观察创面变化和全身情况,烧伤深度估计,度,：皮肤红斑，干燥、灼痛，无水疱,浅,度,：红肿疼痛明显；有水疱，疱壁薄,创面基底潮红,深,度,：水肿明显，痛觉迟钝，拔毛痛；水疱较小，疱壁较厚，创面基底发白或红白相间,度,：痛觉消失，创面无水疱，干燥如皮革样坚硬，呈蜡白或焦黄色甚至炭化，形成焦痂,二、临床表现,取决于烧伤的面积和深度,烧伤深度示图,伤情判断,烧伤面积的计算,中国新九分法,：,将全身体表面积划分为,11,个,9%,的等份，,另加,1%,儿童,:,-,头颈部面积,9+(12-,年龄,)%,-,双下肢面积,=46-(12-,年龄,)%,手掌法：,用病人自己的手掌，五指并拢的掌面面积,，,占体表面积的,1%,伤情判断,烧伤严重程度判断,轻度,烧伤：总面积在,9%,以下的,度烧伤,中度,烧伤：,度烧伤总面积,10%,29%,，或,度烧伤在,10%,以下,重度,烧伤：,度烧伤总面积,30%,49%,，或,度烧伤,11%,19%,；或总面积、,度烧伤面积虽未达到上述范围，但若合并有休克、吸入性损伤或有较重复合伤者,特重,烧伤：总面积在,50%,以上，或,度烧伤在,20%,以上，或存在较重的吸入性损伤、复合伤等,中度烧伤：度烧伤总面积10%29%，或度烧伤在10%以下,成人每小时尿量为3050ml,观察病情，如全身情况及创面变化，及时发现创面感染、全身性感染及感染性休克的发生,重度烧伤：迅速建立23条能快速输液的静脉通道,深度：水肿明显，痛觉迟钝，拔毛痛；,3、加强创面护理，促进愈合,度： 34周后焦痂脱落，愈后有瘢痕或畸形,脉搏120次/分、心跳有力,（儿童6080ml/kg，婴儿100ml/kg）,度 ：皮肤红斑，干燥、灼痛，无水疱,水疱较小，疱壁较厚，创面基底发白或红白相间,有窒息的危险 与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关,4、伤后第1个24h补液总量是多少？如何安排补液种类和速度？,训练生活自理能力，鼓励参与社会活动，重新适应生活和环境，树立重返工作岗位的信心,生命体征，有无低血容量休克等,浅度：12周内愈合，多有色素沉着，无瘢痕,体重（kg）烧伤面积1.,1/2(第1个24小时电解质液和胶体液)+2000ml(生理需要量),4、伤后第1个24h补液总量是多少？如何安排补液种类和速度？,浅度：红肿疼痛明显；,01,02,03,04,现场急救,防止休克,处理创面,防止感染,三、处理原则,迅速脱离致热源,保护创面,保持呼吸道通畅,其他救治措施：补液、镇静、止痛,初期清创,包扎疗法,暴露疗法,手术疗法,改善机体防御机能,正确处理烧伤创面,合理应用抗菌药物,防治休克：,液体疗法,是防治休克的主要措施,补液总量,伤后第,1,个,24,小时补液量,体重（,kg,）,烧伤面积,1.5ml,+ 2000ml,（儿童为,1.8ml,，婴儿为,2ml,）,（儿童,60,80ml/kg,，婴儿,100ml/kg,）,伤后第,2,个,24,小时,1/2(,第,1,个,24,小时电解质液和胶体液,)+2000ml(,生理需要量,),三、处理原则,补液种类,胶体液和电解质液的比例为,1:2,，,广泛深度烧伤者与小儿烧伤其比例可改为,1:1,胶体液首选血浆,电解质溶液首选平衡盐液,三、处理原则,健康史：,烧伤原因和性质、受伤时间、现场情况、有无吸入性损伤；迅速评估有无合并危急生命的损伤；现场采取的急救措施、效果如何，途中运送情况等,身体状况：,评估烧伤面积、深度和程度；生命体征，有无低血容量休克等,心理,-,社会状况,四、护理评估,有窒息的危险,与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关,体液不足,与烧伤创面渗出液过多、血容量减少有关,皮肤完整性受损,与烧伤导致组织破坏有关,有感染的危险,与皮肤完整性受损有关,悲伤,与烧伤后毁容、肢残及躯体活动障碍有关,五、常见护理诊断,/,问题,A,维持有效呼吸,B,维持有效循环血量,C,加强创面护理，促进愈合,D,防止感染,E,心理护理,六、护理措施,1,、维持有效呼吸,及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,给氧,六、护理措施,/2,、维持有效循环血量,轻度烧伤：可予口服淡盐水或烧伤饮料,重度烧伤：迅速建立,2,3,条能快速输液的静脉通道,输液原则：先晶后胶，先盐后糖，先快后慢,补液有效的指标,成人每小时尿量为,30,50ml,病人安静，无烦躁不安,无明显口渴,脉搏,120,次,/,分,、心跳有力,收缩压维持在,90mmHg,以上,呼吸平稳,3,、加强创面护理，促进愈合,包扎疗法护理,抬高肢体并保持各关节功能位,包扎松紧适宜，压力均匀，达到要求的厚度和范围,保持敷料清洁和干燥,密切观察创面,及时发现感染征象,暴露疗法护理,室内温度在,30,32,，相对湿度,40,左右,注意消毒隔离，防止交叉感染,观察创面，保持创面干燥,定时为病人翻身，以避免创面长时间受压,六、护理措施,3,、加强创面护理，促进愈合,特殊烧伤部位的护理,眼部烧伤：及时清除分泌物，保持局部湿润,耳部烧伤：及时清理分泌物，避免耳廓受压，保持清洁干燥,鼻烧伤：及时清理分泌物及痂皮，保持局部湿润,会阴部烧伤：创面分泌物应及时清理，保持创面干燥、清洁,六、护理措施,4,、防治感染,遵医嘱应用抗生素,观察病情，如全身情况及创面变化，及时发现创面感染、全身性感染及感染性休克的发生,营养支持，增强抗感染能力,5,、心理护理,六、护理措施,宣传防火、灭火和自救等安全教育知识,创面愈合过程中，可能出现皮肤干燥、痒痛等，告知病人避免使用刺激性肥皂清洗，水温不宜过高，勿搔抓、太阳暴晒,指导康复训练，最大限度恢复机体的生理功能,训练生活自理能力，鼓励参与社会活动，重新适应生活和环境，树立重返工作岗位的信心,七、健康教育,4、伤后第1个24h补液总量是多少？如何安排补液种类和速度？,有窒息的危险 与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关,鼻烧伤：及时清理分泌物及痂皮，保持局部湿润,特重烧伤：总面积在50%以上，或度烧伤在20%以上，或存在较重的吸入性损伤、复合伤等,特重烧伤：总面积在50%以上，或度烧伤在20%以上，或存在较重的吸入性损伤、复合伤等,（儿童6080ml/kg，婴儿100ml/kg）,有水疱，疱壁薄,创面基底潮红,评估烧伤面积、深度和程度；,体重（kg）烧伤面积1.,深度：水肿明显，痛觉迟钝，拔毛痛；,正确处理烧伤，需判断面积和深度，观察创面变化和全身情况,休克期（急性体液渗出期）,指导康复训练，最大限度恢复机体的生理功能,轻度烧伤：总面积在9%,王先生，34岁，体重60kg，当日上午8时不慎被沸水烫伤，1小时后被送往医院。,主诉创面疼痛，感觉口渴、胸闷、紧张害怕。,宣传防火、灭火和自救等安全教育知识,用病人自己的手掌，五指并拢的掌面面积，,深度：34周渐修复，常有瘢痕和色素沉着,烧伤原因和性质、受伤时间、现场情况、有无吸入性损伤；,使 用 热 水 袋 护 理 流 程,患 者 意 外 烫 伤 护 理 应 急 预 案,思考题：,王先生，,34,岁，体重,60kg,，当日上午,8,时不慎被沸水烫伤，,1,小时后被送往医院。主诉创面疼痛，感觉口渴、胸闷、紧张害怕。病人烦躁不安，呻吟，表情痛苦，,P110,次,/,分，,Bp106/94mmHg,，面部、胸、腹部，两前臂、双手、两小腿、双足部广泛烫伤，背部散在伤处约有,3,手掌大小，均有水疱。,提问：,1,、采取哪些护理措施,2,、该病人烫伤面积、深度及严重程度,3,、病人存在哪些护理问题,4,、伤后第,1,个,24h,补液总量是多少？如何安排补液种类和速度？,感染期,02,修复期,03,休克期（急性体液渗出期）,01,康复期,04,二、临床分期及表现,局部、全身感染,2,3,周,广泛组织溶解阶段,烧伤创面脓毒症,生理屏障破坏,全身免疫功能低下,伤情判断,烧伤严重程度判断,轻度,烧伤：总面积在,9%,以下的,度烧伤,中度,烧伤：,度烧伤总面积,10%,29%,，或,度烧伤在,10%,以下,重度,烧伤：,度烧伤总面积,30%,49%,，或,度烧伤,11%,19%,；或总面积、,度烧伤面积虽未达到上述范围，但若合并有休克、吸入性损伤或有较重复合伤者,特重,烧伤：总面积在,50%,以上，或,度烧伤在,20%,以上，或存在较重的吸入性损伤、复合伤等,防治休克：,液体疗法,是防治休克的主要措施,补液总量,伤后第,1,个,24,小时补液量,体重（,kg,）,烧伤面积,1.5ml,+ 2000ml,（儿童为,1.8ml,，婴儿为,2ml,）,（儿童,60,80ml/kg,，婴儿,100ml/kg,）,伤后第,2,个,24,小时,1/2(,第,1,个,24,小时电解质液和胶体液,)+2000ml(,生理需要量,),三、处理原则,3,、加强创面护理，促进愈合,特殊烧伤部位的护理,眼部烧伤：及时清除分泌物，保持局部湿润,耳部烧伤：及时清理分泌物，避免耳廓受压，保持清洁干燥,鼻烧伤：及时清理分泌物及痂皮，保持局部湿润,会阴部烧伤：创面分泌物应及时清理，保持创面干燥、清洁,六、护理措施,宣传防火、灭火和自救等安全教育知识,创面愈合过程中，可能出现皮肤干燥、痒痛等，告知病人避免使用刺激性肥皂清洗，水温不宜过高，勿搔抓、太阳暴晒,指导康复训练，最大限度恢复机体的生理功能,训练生活自理能力，鼓励参与社会活动，重新适应生活和环境，树立重返工作岗位的信心,七、健康教育,5ml+ 2000ml,度：痛觉消失，创面无水疱，干燥如皮革样坚硬，呈蜡白或焦黄色甚至炭化，形成焦痂,评估烧伤面积、深度和程度；,（儿童6080ml/kg，婴儿100ml/kg）,主诉创面疼痛，感觉口渴、胸闷、紧张害怕。,浅度：红肿疼痛明显；,患 者 意 外 烫 伤 护 理 应 急 预 案,输液原则：先晶后胶，先盐后糖，先快后慢,中度烧伤：度烧伤总面积10%29%，或度烧伤在10%以下,休克期（急性体液渗出期）,耳部烧伤：及时清理分泌物，避免耳廓受压，保持清洁干燥,由热力、光源、电、化学物质及,生命体征，有无低血容量休克等,包扎松紧适宜，压力均匀，达到要求的厚度和范围,正确处理烧伤，需判断面积和深度，观察创面变化和全身情况,4、伤后第1个24h补液总量是多少？如何安排补液种类和速度？,患 者 意 外 烫 伤 护 理 应 急 预 案,耳部烧伤：及时清理分泌物，避免耳廓受压，保持清洁干燥,4、伤后第1个24h补液总量是多少？如何安排补液种类和速度？,中度烧伤：度烧伤总面积10%29%，或度烧伤在10%以下,创面愈合过程中，可能出现皮肤干燥、痒痛等，告知病人避免使用刺激性肥皂清洗，水温不宜过高，勿搔抓、太阳暴晒,包扎松紧适宜，压力均匀，达到要求的厚度和范围,烧伤原因和性质、受伤时间、现场情况、有无吸入性损伤；,密切观察创面, 及时发现感染征象,或总面积、度烧伤面积虽未达到上述范围，但若合并有休克、吸入性损伤或有较重复合伤者,3、病人存在哪些护理问题,休克期（急性体液渗出期）,病人烦躁不安，呻吟，表情痛苦，P110次/分，Bp106/94mmHg，面部、胸、腹部，两前臂、双手、两小腿、双足部广泛烫伤，背部散在伤处约有3手掌大小，均有水疱。,由热力、光源、电、化学物质及,深度：34周渐修复，常有瘢痕和色素沉着,抬高肢体并保持各关节功能位,浅度：12周内愈合，多有色素沉着，无瘢痕,血容量减少，低血容量性休克,3、加强创面护理，促进愈合,休克期（急性体液渗出期）,病人烦躁不安，呻吟，表情痛苦，P110次/分，Bp106/94mmHg，面部、胸、腹部，两前臂、双手、两小腿、双足部广泛烫伤，背部散在伤处约有3手掌大小，均有水疱。,悲伤 与烧伤后毁容、肢残及躯体活动障碍有关,主要采取功能锻炼、工疗、体疗、整形和心理护理等,（儿童6080ml/kg，婴儿100ml/kg）,输液原则：先晶后胶，先盐后糖，先快后慢,患 者 意 外 烫 伤 护 理 应 急 预 案,中度烧伤：度烧伤总面积10%29%，或度烧伤在10%以下,主诉创面疼痛，感觉口渴、胸闷、紧张害怕。,脉搏120次/分、心跳有力,王先生，34岁，体重60kg，当日上午8时不慎被沸水烫伤，1小时后被送往医院。,由热力、光源、电、化学物质及,训练生活自理能力，鼓励参与社会活动，重新适应生活和环境，树立重返工作岗位的信心,王先生，34岁，体重60kg，当日上午8时不慎被沸水烫伤，1小时后被送往医院。,5ml+ 2000ml,深度：水肿明显，痛觉迟钝，拔毛痛；,训练生活自理能力，鼓励参与社会活动，重新适应生活和环境，树立重返工作岗位的信心,加强创面护理，促进愈合,1/2(第1个24小时电解质液和胶体液)+2000ml(生理需要量),密切观察创面, 及时发现感染征象,伤后第1个24小时补液量,轻度烧伤：总面积在9%,密切观察创面, 及时发现感染征象,广泛深度烧伤者与小儿烧伤其比例可改为1:1,主诉创面疼痛，感觉口渴、胸闷、紧张害怕。,创面愈合过程中，可能出现皮肤干燥、痒痛等，告知病人避免使用刺激性肥皂清洗，水温不宜过高，勿搔抓、太阳暴晒,4、伤后第1个24h补液总量是多少？如何安排补液种类和速度？,5ml+ 2000ml,有水疱，疱壁薄,创面基底潮红,室内温度在3032，相对湿度40左右,浅度：红肿疼痛明显；,休克期（急性体液渗出期）,体重（kg）烧伤面积1.,评估烧伤面积、深度和程度；,密切观察创面, 及时发现感染征象,创面愈合过程中，可能出现皮肤干燥、痒痛等，告知病人避免使用刺激性肥皂清洗，水温不宜过高，勿搔抓、太阳暴晒,宣传防火、灭火和自救等安全教育知识,评估烧伤面积、深度和程度；,脉搏120次/分、心跳有力,观察病情，如全身情况及创面变化，及时发现创面感染、全身性感染及感染性休克的发生,度： 34周后焦痂脱落，愈后有瘢痕或畸形,2、该病人烫伤面积、深度及严重程度,休克期（急性体液渗出期）,会阴部烧伤：创面分泌物应及时清理，保持创面干燥、清洁,度：痛觉消失，创面无水疱，干燥如皮革样坚硬，呈蜡白或焦黄色甚至炭化，形成焦痂,浅度：12周内愈合，多有色素沉着，无瘢痕,由热力、光源、电、化学物质及,轻度烧伤：总面积在9%,重度烧伤：迅速建立23条能快速输液的静脉通道,深度：水肿明显，痛觉迟钝，拔毛痛；,有窒息的危险 与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关,浅度：12周内愈合，多有色素沉着，无瘢痕,深度：水肿明显，痛觉迟钝，拔毛痛；,密切观察创面, 及时发现感染征象,（儿童6080ml/kg，婴儿100ml/kg）,伤后第1个24小时补液量,宣传防火、灭火和自救等安全教育知识,度：痛觉消失，创面无水疱，干燥如皮革样坚硬，呈蜡白或焦黄色甚至炭化，形成焦痂,烧伤后组织修复在炎症反应的同时即已开始,休克期（急性体液渗出期）,生命体征，有无低血容量休克等,度： 34周后焦痂脱落，愈后有瘢痕或畸形,有窒息的危险 与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关,广泛深度烧伤者与小儿烧伤其比例可改为1:1,迅速评估有无合并危急生命的损伤；,会阴部烧伤：创面分泌物应及时清理，保持创面干燥、清洁,8ml，婴儿为2ml ）,患 者 意 外 烫 伤 护 理 应 急 预 案,脉搏120次/分、心跳有力,思考题：,王先生，,34,岁，体重,60kg,，当日上午,8,时不慎被沸水烫伤，,1,小时后被送往医院。主诉创面疼痛，感觉口渴、胸闷、紧张害怕。病人烦躁不安，呻吟，表情痛苦，,P110,次,/,分，,Bp106/94mmHg,，面部、胸、腹部，两前臂、双手、两小腿、双足部广泛烫伤，背部散在伤处约有,3,手掌大小，均有水疱。,提问：,1,、采取哪些护理措施,2,、该病人烫伤面积、深度及严重程度,3,、病人存在哪些护理问题,4,、伤后第,1,个,24h,补液总量是多少？如何安排补液种类和速度？,
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