＂渐进达标＂的治疗策略（曾照耆教授）(精品)

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,“渐进达标”的治疗策略,卫生部北京医院 曾昭耆,案例,1,一位,82,岁老先生，因鼻出血来急诊，医生查体发现血压,220/110,毫米汞柱。经五官科做鼻腔填塞止血后收入心内科病房。住院期中同时使用了,5-6,种降压药，血压降至,120/80,毫米汞柱，医生感到满意，但病人头晕、视物模糊、腿软，不能走路,减药，血压回升至,140/90,毫米汞柱，症状消失出院,为什么这样？,一种疾病的发生，总是由于机体某处的结构或功能发生了异常的改变,医生的任务就是要千方百计地使它尽可能恢复到正常状态,原则上,应该是：早发现，早诊断，早治疗,对一些急重病症,特别是：猝死、心跳骤停,需要争分夺秒,因为，脑血流循环停止,3,秒,-,头晕循环停止,10-20,秒,-,晕厥、抽搐循环停止,30-60,秒,-,瞳孔散大循环停止,4-6,分,-,脑细胞死亡,心脏：冠脉阻断,2,分即可室速室颤,心肺复苏，争分夺秒！,A-,保持气道通畅,B-,人工呼吸，吹气,C-,胸前捶击、按压,D-,电击复律,急症，紧急处理,急性心肌梗死、颅脑创伤、脑血管意外、重症心律失常、休克、大量出血、复杂骨折、急重感染,也需尽快处理,一方面是病人对疾病的态度，另一方面是病人机体内部的实际情况,其中，有些是医生通过询问、观察、查体和特殊检测手段能够了解或判断的,但是，了解病人的情况,是一个重要环节,但还有一些情况，如病人机体对疾病状况的自身调节能力、对某种治疗方式的应答程度、对不同机体内部有病器官和无病器官产生的实际后果，则事先往往难以完全掌握,。,医学的不确定性！,由于病人机体存在多方面不同的功能状况和个体差异性，使医生在实施治疗前很难预料,实际上，同一疗法或药物的同一剂量，在不同机体甚至同一机体的不同状态下，可能产生不同的效应，致使临床医疗工作总是带着探索的色彩,为了避免由于处理失当对病人机体造成的危害，即使确认正确的处理，在施行过程中也应严密观察监测，探索前进,战略上：积极；战术上：稳步,现通过以下事例，讨论在治疗过程中的探索性和“渐进达标”的实用意义,，高血压治疗,因为已有众多有效降压药，医生常愿病人在一次就诊后血压即恢复正常,医生可以根据病人的性别、年龄、收缩,/,舒张血压值、心率等数据考虑选用药物种类,但事实上，由于不同机体对药物的反应可能存在差异，同样剂量的药既可能疗效不满意，也可能降压过多,高血压并非短期形成，机体为了防止增高的血压对重要器官内动脉的冲击，已通过自身调节产生一定的适应性，如末梢小动脉的收缩、痉挛,或已有血管壁增厚，管腔狭窄,这些病理生理反应或病理性改变，使高血压患者重要器官的血流量，保持在相对平衡的范围,如果一次给予足量降压药，即使并未使血压过低，也无药物本身的毒副作用，仅仅因为用药剂量偏大，也会因突然血压降低较多，引起病人重要器官血流灌注减少而产生头晕无力等不适,病人自觉症状比不用药反而多些，因而不愿继续用药,有可能使医患关系终止！,若先给予单药较小剂量，使血压有所降低，再根据情况调节用药剂量，逐渐达到理想血压，则在降压过程中病人症状比治疗前减轻，至少是未因治疗而增加不适，容易体会到治疗的好处,特别是，对血压急剧升高的高血压急症，医生不宜立即使之降到,120/80,以下，应该在血压脱离危险范围（如,160/90,）后稳定一段时期，然后视实际情况逐渐降低血压,因为这种突然降压可能导致某些重要器官高度缺血，甚至因而发生难以逆转的失明或瘫痪等严重后果,值得注意的是，由于高龄老人多有不同程度的动脉硬化，使心、脑、肾等重要器官的血液灌注量原已有所减低，,血压随年龄增加是一种代偿，因而所谓,120/80,为“标准血压”的概念对他们并不一定适用,2,心绞痛,硝酸酯类（硝酸甘油、消心痛、欣康,等）是抗心绞痛的经典有效药物。当前常见的误区是，一旦发生过心绞痛，就成年累月地持续用药,本类药品的重要缺点是 “快速耐药,（,tachyphylaxis,）”,对此,早有实验证明，消心痛,10,毫克每天,4,次,14,天，有,70%,病人已无效；硝酸甘油静滴,3,天，疗效已明显减退。,正确的用法应该是：对偶发心绞痛者，备而不用；对稳定性心绞痛者，在预计可能劳累激动前预防性使用；对一段时期内频繁发作者，持续用药,1-2,周即试行停药，如再发，应换其他药。,硝酸酯类虽然耐药发生很快，但消失也快，实验证明仅,16-20,小时即可恢复疗效。因而，在西方国家，对劳动时易发心绞痛的工人，主张早、午各用药一次，晚间及周末不用药。,欣康、德明、易乐定等为消心痛的长效部分（,5-,单硝基异山梨醇）疗效持续时间较长，但因血药浓度持续时间久，故从理论上说更易发生耐药，值得注意。,3,早搏,早搏虽然属于一种病理情况，但大多无器质性病理基础。其治疗的必要性主要依靠几方面，即基本病因、早搏性质、频率及病人的主观症状。,如无器质性病因，早搏次数不太多，病人无明显不适，可以不处理；如早搏虽然不太多，但病人症状明显，则应适当治疗。,治疗目标是使早搏在一定程度减少，到症状不明显即可，而并非全部消失。,基本处理：适当休息，消除诱因（劳累、激动、烟酒、饱餐、电解质失衡,）。,药物：对心率偏快者，可用,阻滞剂；血压高者，可用降压药；激动和睡眠不佳者，可用镇静解焦虑药。,通常补充钾、镁对减少早搏有帮助。,若疗效不满意，可用心律平、慢心律或莫雷西嗪；对顽固重症才考虑用胺碘酮，见效后减至最小维持量，逐渐停药。,对一般室性早搏，不宜用利多卡因。,注意治心律失常药可能存在的致心律失常作用。,防止药物的毒副作用超过早搏本身的危害性。,4,心力衰竭,案例,2,：,78,岁女性，因突发心慌憋气一小时来急诊 查体：不能平卧，血压,110/60,，心率,140/,分，完全不整，中下肺野细湿罗音。,诊断：心房纤颤。,西地兰,0.4,毫克小壶滴入，,3,次后，转为窦律,带药：地高辛,0.25,毫克，,2,次,/,日,5,天后，因心慌憋气，再来急诊,心电图：窦缓，频发室早,是何原因？,此病例，用,西地兰,虽然有效，问题在于后续治疗,老年人洋地黄制剂耐受差，特别是在用,西地兰基础上，剂量难估计,地高辛,0.125-0.25,毫克,/,每日，观察,原无慢性心衰者，复律后可用,阻滞剂钾镁制剂，观察 ,5,，,糖尿病治疗,案例,3,：,男性,68,岁，体重指数,25,，糖尿病史,8,年，长期控制不达标。就诊时空腹血糖,11.4,mmol,/L,，,餐后,2h 15.8,mmol,/L,，,尿素氮、肌酐正常。按计算值给予长效胰岛素,36,单位，第,5,天空腹血糖,5.0,mmol,/L,，,餐后,2h 11.2,mmol,/L,。,但患者出现浮肿，尿量仅,600,毫升,/,日，尿素氮、肌酐显著升高,将胰岛素减为,24,单位后，空腹血糖,7.8,mmol,/L,，,餐后,2h 13.8,mmol,/L,，,浮肿消失，尿量复常，尿素氮及肌酐恢复入院时水平,什么机理？,对需要胰岛素治疗的病人，医生通常根据血糖数值按公式计算所需剂量给药，使血糖尽快达到正常水平。应该说，这种处理对一般病例是正确的,但是，对某些病程较长，长期血糖控制不达标，并可能存在靶器官损害或其他伴行症的老年患者，则有可能并不合适,例如：随着血糖迅速恢复正常而出现胸闷、心悸、浮肿、腹水以及血肌酐、尿素氮升高等反映心、肾功能损害的表现,其原因是高血糖导致血浆渗透压较高，客观上有一定的利尿作用，使原本存在而临床表现不明显的潜在性心、肾功能损害得以代偿,快速降糖使机体突然失去这种代偿机制，是引起那些不良反应的主要原因,据此，采用减少胰岛素剂量的方法，使血糖下降较缓慢，即避免了那种情况发生。从而提出“分段治疗”或“渐进达标”的治疗建议，以避免上述不良反应,6,，消化道出血,案例,4,：,52,岁男性患者，因溃疡病、消化道大量出血急症收入病房。医生按教科书给予止血药,6,氨基己酸,6,克加入,5%,葡萄糖盐水,100,毫升静滴，氨甲苯酸,0.3,克以生理盐水,10,毫升静脉内缓慢推注,病人在出血停止后随即发生了偏瘫失语，且虽经长期治疗，半年后仍无好转。从这个病例看，可以说，虽然医生的治疗基本正确，但却导致了不良后果，且其后果比较严重,消化道出血时，医生希望用止血药使出血迅速停止，这种动机无疑是良好的,但出血和凝血是两种对立统一的复杂机制,一方面是病人临床表现取决于出血的量和速度，另一方面，其后病情发展的趋势，又与病人机体内部促凝血和抗纤维溶解系统的功能状态有密切关系,而这些却是医生在急诊治疗中难以确切掌握的情况,分析原因：医生对出血时患者机体的促凝血功能高估计不足，药物导致外源性高凝状态而诱发脑血栓形成,事后讨论，如果急诊处理时适当减少止血药用量，根据病情需要再补充给药，也许可能避免这种严重后果,7,，甲状腺功能减低的纠正,案例,5,：,54,岁男性，因发现甲状腺包块经同位素甲状腺扫描检查为冷结节，不能除外恶性病变，故做次全切除,活检证明为良性，但术后半年出现畏寒、乏力、迟钝现象，甲状腺功能检查证实,T3,、,T4,降低，,TSH,明显升高，诊断甲状腺功能减退,给予甲状腺片,10,毫克,/,日。,2,月后病人感心悸，心电图示窦性心动过速，偶有室性早搏，甲状腺功能检查接近正常，但出现可疑心绞痛，未引起重视,某日，突发持续胸闷憋气、出汗,心电图证实为急性前壁心肌梗死,对确诊甲状腺功能减低的患者，原则上应补充甲状腺制剂,医生和患者都希望尽快恢复正常,但在这种替代疗法过程中，有时会由于给药剂量过多、纠正过快，而产生心悸、多汗、心律失常等可疑甲亢的现象,甚至因而诱发心肌梗死,这是因为甲状腺功能减低患者常有高脂血症致使血黏度升高，心肌的黏液水肿又致使其收缩阻力增大,致心脏作功量,/,耗氧量,这些异常原本在甲状腺功能低下、基础代谢降低的情况下得以代偿,如果替代用药剂量过多，使新陈代谢迅速增高，心脏及全身氧耗量进一步增大，而高脂血症及心肌黏液水肿尚未被消除，就可能出现心肌甚至全身需氧和供氧之间的矛盾尖锐化,小剂量缓慢纠正，容许机体自身逐渐调节，就可以避免上述损害发生,8,，肿瘤化疗,案例,6,：,男性,74,岁，因痰中带血经胸部,X,片及,CT,证明为右上肺癌,手术切除后开始进行化疗。一月后,CT,复查认为情况良好，经治医生认为可以终止化疗,但家属不放心，希望增加化疗剂量，未获同意，遂自动转他院，求熟悉的医生加量,经继续化疗一周后，病人白细胞及血小板迅速降低，情况急剧恶化，死亡,化疗是治疗肿瘤的有效手段之一，化疗药物杀伤肿瘤细胞虽然有一定的选择性，但不可避免地也会杀伤正常细胞，产生毒副作用，因而剂量十分重要，一般要求按体重,/,体表面积算，并分次给予。除考虑瘤细胞的生物活动周期外，其总剂量应既能最大限度杀灭肿瘤细胞，又尽可能减少对正常细胞的损伤,从这个角度看，分次给予也是为了观察疗效和毒副反应。特别是在接近总剂量时要谨慎权衡利弊。为此，“渐进达标”也是可取的策略,老年人肿瘤有特点,勉强增加剂量的结果适得其反,对肿瘤是,“,赶尽杀绝”还是“带瘤生存,”,？,因此应知,总剂量都是一个范围,分次给予也是为了观察,-,疗效、毒副反应,接近总剂量时要谨慎,权衡利弊,-,渐进达标,9,，酸硷平衡及水电解质平衡失调,案例,7,：,男性,31,岁，糖尿病,8,年，用胰岛素治疗。因突发寒战、呕吐、左胸痛数小时入院,神志清楚，血压,110/70,，心率,140/,分，呼吸,30/,分，快而深，体温,36,度，左肺粗罗音,血红蛋白,138g/L,白细胞,14680/mm3,中性,80%,血生化：,Na,140mmol/L, K,4.5mmol/L, Cl,97mmol/,L,Urea 9.6mmol/L, Cr,203.3mmol/L, Glu,32.54mmol/,L, pH6,.89,尿糖，血清酮体,1,：,16,（）,诊断：糖尿病酮症酸中毒（诱因：感染）,处理原则,补液：先用生理盐水，血糖降至,250,毫克,/,升再用,5%,葡萄糖,胰岛素：,5,（,1-12,）单位,/,小时,电解质：先用,NaHCO3,pH,至,7.10,后可加,KCl,纠正酸中毒：先将,pH,纠正至,7.10-7.20,，不宜立即将,pH,纠正至正常,酸硷平衡及水电解质平衡失调超过一定限度，在临床上大多属于危急状态,为纠正这些情况，在治疗处理上早有一套严格按生化原理制定的计算公式，但是均注明在实际应用时，先按计算值的,1/2,或,1/3,剂量给予,医生应该理解“分段给药”的用意,原因是，一方面检测结果可能存在误差，另一方面各个患者机体本身的调节能力不完全相同,即使初次剂量未能达到完全纠正，可以根据临床表现及检验结果继续补充给药,反之，若剂量过多则可能走向另一极端，使病情复杂化,其中体现的也是“渐进达标”的原则,值得记取的教训,一例老年糖尿病酮症酸中毒昏迷患者,积极治疗,病人持续昏迷，最后死亡,尸体解剖时取心腔血查糖，,20,毫克,%,！,胰岛素使用过量,血糖过高血糖过低！,10,，免疫功能失常的调节,免疫系统主要具备,防御、监视和自稳,三方面的功能，是清除异己、保护自身的重要机构,因而它的识别和处理能力的强度和灵敏度都十分重要,免疫功能过强（失常）导致自身免疫疾病，过弱导致免疫缺陷病（包括感染、肿瘤和艾滋病）,从某种意义说，免疫就像军队、警察那样，应该兼备“打击敌人”和“保护人民”的双重功能,必须首先能严格地分清“敌我”，才能做到“稳、准、狠”,据此可知，免疫功能并非愈强愈好，它的最佳状态是平衡和稳定,因而，在实际工作中应用免疫增强剂时，试探性给药，使之“渐进达标”，具有重要意义,“过犹不及”,对红斑狼疮或肾病综合征使用激素过量可致感染、引发肿瘤,为增强免疫给予免疫球蛋白可能削弱身体本身免疫系统的应答能力,11,，,大量心包积液、胸、腹水,对大量胸水、腹水或心包积液患者，抽液过快、过急、过多，也可引起某些不良反应，表明：为了防止处理过头，“渐进达标”也较稳妥,穿刺抽液时速度不宜过快不必求一次抽尽以免对血压及循环发生重大影响以免刺伤临近器官,案例,8,报载：一位,88,岁老太太因下腹痛，排不出尿带着导尿管到肾内科就诊。检查有重度贫血（血红蛋白,3,克），导尿管滴出血尿,外院,B,超检查见膀胱内拳头大包块,诊断：肿瘤，建议手术,其后，医生了解到,3,日前外院医生曾为患者“一次导出半盆尿”，警惕到有其他异常,双合诊检查，有血块从尿道排出,复查,B,超，包块消失,诊断：膀胱内血肿,原因是导尿过快、过急，膀胱内压突然降低引起毛细管渗血，形成血肿,类似的情况,为防止抗心律失常药致心律失常的问题，降糖药致低血糖的问题等，适当注意“渐进达标”也可有助于避免治疗上的失误,对存在多种疾病，特别是老年患者，在处理上应分清轻重缓急，并顾及针对某一病的治疗措施对其他病有无不良影响,案例,9,女性,82,岁，患有高血压、糖尿病及高脂血症,因口唇及左上肢麻木感，神经内科怀疑脑血管病，嘱：肠溶阿司匹林,0.1,每日,出现胃痛、返酸、皮下淤斑,既往有溃疡病史,改为肠溶阿司匹林,0.05,每日,不良反应消失,案例,10,男性,86,岁，因手抖，外院神经科诊断帕金森综合征，给予左旋多巴治疗,病人服后有剧烈腹痛，来门诊,既往有大肠扭转，手术后粘连,检查：病人步态及发音基本正常,停药,帕金森综合征的用药时机？,“大毒治病，十去其六；,常毒治病，十去其七；,小毒治病，十去其八；,无毒治病，十去其九,”,内经,.,素问,主要的是指首次用药时宜适当留有余地。这种提示，实际上反映了古代医生在治疗过程中的谨慎态度,现代医生仍须谨慎！,某些危重病情要求医生立即给予果断处理。但愈是在这种情况下，医生愈应牢记：,“真理越过一步就成了谬误”,各种治疗措施都可能是“双刃剑”,既可能产生疗效，也可能造成危害,一个年轻医生问：痛风急性发作时秋水仙的用法,回答：得先告诉你，怎么停 ,当心“骑虎难下”！,特别是在应用某些效用显著的治疗手段时，必须冷静分析，酌情处理,在一些病情复杂或医生对病势发展难以估量的情况下，“渐进达标”不失为避免误诊误治的策略之一,除以上所述较典型的情况外，对于一些慢性病患者，纠正他们的不良生活方式时，“渐进达标”也是值得重视的治疗策略,因为，对病人来说，从原本没有接受治疗到接受治疗；从不正规的治疗到全方位的规范化管理，也有一个逐渐理解和适应的过程,改变生活方式十分重要， 但也是最困难的,如果不了解这一点，医生容易急于求成，在初次接诊时就对病人饮食、工作、运动等方面提出过多过高的要求；病人则会因医生的要求对他原有生活方式干预过多而难以接受，以致双方的信心都受影响,这是当前慢病管理中经常碰到的一个难点,在这种情况下，如果医生认识“渐进达标”的意义，起初只向病人提出标准较低的、最基本的期望,等待他们真正做到后，再逐渐“加码”以期最后达到理想目标,这无疑也是一种为提高病人遵医程度较为可取和有效的方式,对基层医生的意义,随着国内形势发展，社区医疗保健工作将更加受到重视,工作在基层的全科医生可能接触和处理一些复杂疾病,社区不可能具备足够的检测条件,主要依靠医生观察、分析、思考,在治疗处理上探索前进,“渐进达标”是明智的治疗策略,谢 谢！,