危重症患者的评估与观察记录课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重症医学科,危重症患者的评估与观察记录,重症医学科 危重症患者的评估与观察记录,学习内容,什么是护理评估,快速评估与系统评估,观察记录,学习内容什么是护理评估,什么是危重症？,发病急骤,病情危重,预后难料,什么是危重症？发病急骤,什么是护理评估？,护士通过自己的感官和借助机械、物理手段或借助工具和传统的生物医学检查方法、心理测定等技术对病人进行细致观察与交流以及系统检查，找出机体正常或异常征象,以及心理、社会、家庭、文化、环境、精神等整体状况的一种护理评估方法,.,什么是护理评估？护士通过自己的感官和借助机械、物理手,危重症患者的评估,快速评估：,体温,T,脉搏,P,呼吸,R,血压,BP,心率、心律,HR,氧饱和度,SpO2,血糖,HCG,评估,系统评估“,ABCDE”,法,气道（,airway,）,呼吸（,breathing,）,循环（,circulation,）,神经损伤（,disability,）,全身检查（,exposure,）,危重症患者的评估快速评估：评估系统评估“ABCDE”法,观察,T,P,R,BP,体温低于,35,或突然升高达,39,以上,脉搏,60,次,/min,或,140,次,/min,出现间歇脉、脉搏短绌等,出现点头样呼吸或叹息样呼吸,成人,40,次,/min,或,8,次,/min,血压持续,160/,90mmHg,以上,或血压持续,90/60mmHg,以下,或血压时高时低,快速评估,生命体征,观察TPRBP体温低,快速评估,SpO,2,第,5,生命体征,原理：是通过脉搏血氧监测仪,(POM),利用红外线测定,末梢组织中,氧合血红蛋白,含量，间接测得,SpO,2,正常值：,90-100%,。,SpO,2,监测的影响因素,:,1,、体温因素,:,低体温致,SpO,2,降低。,2,、低血压肢端末梢循环不良。,3,、测定部位,:,测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。,4,、皮肤色素,:,色素沉着、指甲染料,SpO,2,偏低。,5,、血管收缩剂,:,使,SpO,2,测值下降。,快速评估SpO2第5生命体征原理：是通过脉搏血氧监测仪(,快速评估,心率、心律,快速评估心率、心律,快速评估,血糖,更多的并发症,和感染机会,住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：,死亡率增高,大量的临床试验及,回顾性资料表明：,严格控制血糖可明显,降低感染及脏器,功能衰竭的发生率,减少机械,通气时间,快速评估血糖 更多的并发症住院危重病人，无论有无糖尿病，,快速评估,血糖,正常空腹血糖的范围为,3.9,6.1mmol/L,随机,45mmHg,为通气不足，,CO2,潴留；,PaCO235mmHg,为通气过度，,CO2,排出过多；,呼吸评估仪器分析评估血气监测指标PaO2 60mmHg为,观察病患的呼吸动作,是否,与,呼吸,机配合,检查呼吸音,评估可能影响呼吸的疾病和临床症状,检查呼吸机参数设定是否适当,机械通气患者的,呼吸,评估,潮气量（,tidal volume VT,）：,6-8-10ml/kg,呼吸频率（,frequency f,）,:14-20,吸：呼比值（,I,：,E,）,:1,：,1.5,2,通气压力（,P,）：,15-20cmH,2,O,吸入氧浓度（,FiO,2,）：,40%-60%,观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合机械通气患者的呼吸评估潮气,系统评估,循环评估,血压,中心静脉压,周围循环评估,失血量的评估,系统评估循环评估血压,快速而有效的判读血压：,桡动脉,SBP80mmHg,股动脉,SBP70mmHg,颈动脉,SBP60mmHg,血压的测量,快速而有效的判读血压：血压的测量,中心静脉压,(central venous pressure,CVP),目的,：,1,、区别循环功能障碍是否由低血容量所致,2,、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是,肾功能不全所致,3,、作为指导输液量和速度的参考指标,中心静脉压(central venous pressure,中心静脉压,(central venous pressure,CVP),正常值：,5-10cmH,2,O,CVP,2-5cmH,2,O,，提示右心房充盈欠佳或血,容量不足（使用扩血管药物,CVP,）,CVP,15-20cmH,2,O,，提示右心功能不良或,血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血,管升压药,CVP,）,中心静脉压(central venous pressure,中心静脉压,(central venous pressure,CVP),中心静脉压(central venous pressure,周围循环评估,毛细血管再充盈（,2-3s,）,末梢温度（指端发冷）,末梢颜色（苍白、青紫）,尿量（,17ml/h,即为少尿）,提示周围,循环差,周围循环评估毛细血管再充盈（2-3s）提示周围,出血部位及失血量估计,肋骨骨折（每根）,100ml,骨盆骨折,3000ml,股骨闭合性骨折,1000-3000ml,手腕大小伤口,500ml,胫骨闭合性骨折,500ml,出血部位及失血量估计肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折300,隐蔽的出血部位,胸腔可隐蔽,2000ml,腹腔至少可隐蔽,2000ml,腹膜后间隙可隐藏,1500-3000ml,隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽腹腔至少可隐蔽腹膜后间隙可隐藏,判断有无活动性出血,温度,引流管内液体温热,性质,鲜红色、血性,量,每小时,100ml,伤口敷料,有无渗血渗液,引,流,液,P,、,BP,监测,首先,P,上升，,BP,开始或有轻微的上升，再下降，脉压差小于,20mmHg,提示休克,CVP,监测,CVP,低，血容量不足,生,命,体,征,面颊、口唇、甲床由红润转为苍白,灰白,紫绀,手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长,尿量减少,末,梢,循,环,出血的综合判断,不要忘记隐蔽性,出血的评估,判断有无活动性出血引生面颊、口唇、甲床由红润转为苍白灰白,系统评估,神经功能,瞳孔,意识清醒程度,系统评估神经功能瞳孔,瞳孔,正常瞳孔,异常瞳孔,散大,缩小,单侧缩小,不等大,瞳孔,神经系统,体征,幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫,颞叶钩回疝,双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、,循环异常,脑疝晚期,双侧瞳孔极度缩小，光反应消失,桥脑损伤,神经系统体征 幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重,神经系统,体征,双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷,脑干损伤,一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚,动眼神经损伤,吗啡、杜冷丁、冬眠合剂,瞳孔缩小,瞳孔散大,阿托品、麻黄碱,神经系统体征 双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷 脑干,意识是大脑功能活动的综合表现,正常人意识清楚,正,常,人,凡能影响大脑功能的疾病，均会引起,不同程度的意识改变,，这种状态称为意识障碍。,意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等,意,识,障,碍,一般可分为,：,嗜睡,意识模糊,昏睡,昏迷,意,识,障,碍,的,程,度,意识,正 意 意意识,危重症患者的评估与观察记录课件,Glasgow,昏迷分级法,反应 记分 反应 记分 反应 记分,睁眼反应 语言反应 运动反应,自发睁眼,4,回答正确,5,按吩咐动作,6,呼唤睁眼,3,回答错乱,4,刺痛时能定位,5,刺痛睁眼,2,词句不清,3,刺痛时肢体回缩,4,无反应,1,只能发音,2,刺痛时肢体屈曲,3,无反应,1,刺痛时肢体伸直,2,无反应,1,Glasgow昏迷分级法 反应 记分 反应,全身检查,表情与面容,皮肤与粘膜,饮食与营养,姿势与体位,呕吐物,与排泄物,睡眠,全身检查 表情与面容,面容的观察,病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。,贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人,面容的观察病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰,皮肤与黏膜,皮肤与粘膜,应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿、压疮等情况。,贫血病人，其口唇、结膜苍白；,肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖,等部位发绀,发热病人皮肤潮红湿热；,严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；,心源性水肿病人，多表现为下肢肿胀；,肾性水肿病人，多于晨起眼睑、颜面水肿。,皮肤与黏膜 皮肤与粘膜应观察其颜色、温度、弹性及有无出,呕吐物的观察,(1),时间：夜晚或凌晨,幽门梗阻。,(2),方式：,中枢性呕吐,不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑 肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；,反射性呕吐（消化道疾病所致）,与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。,(3),性状：幽门梗阻,宿食；,高位小肠梗阻者,伴胆汁；,消化道出血者,咖啡样或血性,(4),量：成人胃容量约为,300ml,，如呕吐物超过胃容量，,考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。,呕吐物的观察(1)时间：夜晚或凌晨幽门梗阻。,呕吐物的观察,(5),颜色：鲜红色,急性大出血时；,咖啡色,陈旧性出血或出血相对缓慢；,黄绿色,胆汁反流入胃；,暗灰色,胃内容物滞留在胃内时间较长。,(6),气味：普通呕吐物,酸味；,胃内出血者,碱味；,含有大量胆汁,苦味；,幽门梗阻,腐臭味；,肠梗阻,粪臭味；,有机磷农药中毒,大蒜味。,(7),伴随症状：伴腹痛、腹泻,急性胃肠炎、食物中毒；,射状呕吐伴剧烈头痛,颅内高压；,呕吐伴眩晕及眼球震颤,前庭功能障碍。,呕吐物的观察(5)颜色：鲜红色急性大出血时；,危重患者的,病情记录,危重患者的病情记录,危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。,及时、准确、完整、简要、清晰,是书写各项医疗与护理记录的基本原则,。,危重患者的病情记录 危重病人护理记录是护士对住院危,及时,护理记录必须,及时,，不得拖延或提前，更不能漏记、错记。应按照操作完成的时间先后顺序分别记录每项操作，而不应有同一时间内同时完成多项操作的记录,。,应当在抢救结束后,6,小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间,。,及时,准确,记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误，尤其对患者的病情应进行,详细、真实、客观,的描述。护理记录要客观的记录护士观察到的内容，包括听到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人员的主观想象。,如：护理记录描写病人行肝右叶切术，术中顺利，病情平稳，于,13:00,安全返回病房其中所描述的“术中顺利，病情平稳”就不是客观料，因病房护士未参与手术过程，未见到术中情况。对手术后病人护理记录应主要描述手术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况、伤口引流情况、注意事项等。,准确 记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上,完整,完整是指记录的每一件事情均应有,原因、过程和结果,，如病情变化，要反应出病情起因、时间、临床表现、诊断分析、具体处置及结果；工作人员进行查房、抢救、操作时要写具体的时间、职务、姓名以及内容等，要有头有尾，有因有果。,如：病人上厕所时发生猝死，描述：,10:00,病人在家属搀扶 下上厕所过程中突然心跳、呼吸停止，,10:01,值班护士接到传呼后赶到病房，检查病人心跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救，同时立即给病人吸氧、持续胸外心脏按压等,完整 完整是指记录的每一件事情均应有原因、过程和,简要,记录内容应,重点突出、简洁、流畅,，使用医学术语，避免笼统、含糊不清或过多修饰。,如：血压偏低、出血较多、调节多巴胺滴数等，应具体写出血压数值、出血量、静脉输液每分钟的滴数及药物剂量和单位。,简要 记录内容应重点突出、简洁、