由碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌引起的血流感染患者多粘菌素B剂量与临床结果的关系文献解读课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/9/5,#,由碳青霉烯类耐药革兰阴性,杆菌引起的血流感染患者,多粘菌素B剂量与临床,结果的关系,Clinical Outcomes Associated with Polymyxin B Dose in Patients with Bloodstream Infections Due to Carbapenem-Resistant Gram-Negative Rods,由碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌引起的血流感染患者Clinica,1,基础信息,发表时间：,2015,年,11,月,研究机构：纽约长老会医院,/,哥伦比亚大学医学中心,纽约长老会医院,/,威尔康奈尔医学院,杂志名称：,Antimicrobial Agents and Chemotherapy,抗菌药物和化疗（美国微生物协会）,影响,因子：,4.302,（,2016,）,作者：,Brian C.Nelson,et al,基础信息发表时间：2015年11月,2,摘要,使用多粘菌素B（PMB）有明显的变化，而最佳剂量尚未定义。,这个回顾性研究的目的是评估PMB剂量与临床疗效的关系。,我们,纳入了由耐,碳青霉烯类革兰氏阴性杆菌,引起的血流感染,（BSI）患者接受 48小时静脉注射PMB的,治疗,。,目标评估PMB剂量与30天死亡率之间的关系，第7天临床治愈，急性肾损伤,的,发展（AKI）。,总,共包括151,例,BSI。,整体30天死亡率为37.8（,54/,151），中位数PMB剂量为1.3 mg/kg（总体重）/天。,摄入,PMB,的,剂量1.3 mg/kg/天,与,30天死亡率显着相关（46.5,VS,26.3;P0.02），并且该关联,在,多变量分析,中,持续存在（优势比OR1.58;95置信区间CI1.051.81;P,=,0.04）。,82接受PMB剂量 250mg/天（66.7对32.0;P0.03）的患者中AKI更常见，并且该关联,在,多变量分析,中,持续存在（OR,=,4.32;95CI,=,1.15至16.25;,P=,0.03）中。对肾功能衰竭患者主要给予 250 mg/天,又,与AKI独立相关。这些数据支持使用PMB而不,是在,肾损伤,的情况下,减少剂量,。,摘要使用多粘菌素B（PMB）有明显的变化，而最佳剂量尚未定义,3,摘要,背景,：,多黏菌素B的剂量是一个很有研究价值的变量，至今还未找到最有疗效的剂量。,目的：,多黏菌素B使用剂量和相对应的临床疗效之间的关系。,探索,多黏菌素B的使用剂量,对以下因素的影响，诸如30天内的死亡率，七天内临床治愈，急性肾损伤的发病。,方法,：,从2006年1月至2013年12月,。,这项回顾性队列研究评估了由碳青霉烯类抗生素肠杆菌科（CRE），铜绿假单胞菌或不动杆菌鲍曼不动杆菌,，引起血流感染,（BSI）,的,所有成年患者,。,研究终点：,主要目标是,在,初始治疗的,七天,内,多黏菌素B,的日,平均剂量和,与,三十天内死亡率是否具有独立相关性。,次要,目标包括研究在多黏菌素B,治疗第七天,的七天临床治愈和急性肾损伤,的情况,。,摘要背景：多黏菌素B的剂量是一个很有研究价值的变量，至今还未,4,摘要：结论,结论：,多黏菌素B的剂量低于1.3mg/kg/day时，其和三十天内死亡率密切相关（46.5%对比26.3%;P值为0.02），在多变量研究分析中，这个关系同样存在。82%的病人接受多黏菌素B的用药量低于1.3mg/kg/day时，他们已经患有轻微的肾功能损伤。在不同多黏菌素B的剂量组试验中，七天内临床治愈并无明显不同。,当病人在接受多黏菌素B的剂量高于250mg/day(66.7%对比 32.0%;P值为0.03)时，大部分病人出现急性肾损伤。在多变量研究分析中，这个关系同样存在(OR 比值比 4.32;95%CI 置信区间 1.15 到16.25;P 值 0.03)。,对患有轻微肾功能损伤的病人，低于1.3mg/kg/day的多黏菌素B的剂量和30天内死亡率有独立相关性。,而高于250mg/kg/day的多黏菌素B剂量和急性肾损伤的发病有关系，且不受其他因素影响。,摘要：结论结论：多黏菌素B的剂量低于1.3mg/kg/day,5,研究设计,从2006年1月至2013年12月,。,这项回顾性队列研究评估了由碳青霉烯类抗生素肠杆菌科（CRE），铜绿假单胞菌或不动杆菌鲍曼不动杆菌,，引起血流感染,（BSI）,的,所有成年患者,。,在纽约两个大型学术高等护理医疗中心开展。本次研究的都是首次血培养呈阳性,在,五天内接受大于等于48小时多黏菌素B治疗,的患者,。,研究设计从2006年1月至2013年12月。这项回顾性队列,6,微生物学：,所有分离菌都会在各个研究中心的微生物研究实验室中进行鉴定。,在研究的不同时期使用不同的最低抑菌浓度测试方法，包括微,量,肉汤稀释法或者多黏菌素B的浓度梯度法 和 VITEK-2全自动微生物分析仪，浓度梯度法，纸锭扩散法，对,-,内酸胺抗,生,素或其他有效药物使用的微,量,肉汤稀释法。,根据现在美国临床和实验室标准协会的肠杆菌科注释，,碳青霉烯,耐药性被定义为美罗培南（碳青霉烯类抗生素）最低抑菌浓度4毫克/升。,微生物学：所有分离菌都会在各个研究中心的微生物研究实验室中进,7,338,例,的CRGNR（碳青霉烯类耐药革兰氏阴性杆菌）,引起的血流感染患者血样,151,例,（,74.1,）,GRGNR,患者入组,肺炎克雷伯菌（n=92，60.9%），鲍曼不动杆菌（n=32，21.2%），铜绿假单胞菌（n=17，11.3%）,。,2006年1月至2013年12月在纽约两个大型医疗中心,开展；,回顾性队列研究评估了由,耐,碳青霉烯类肠杆菌,、,铜绿假单胞菌或鲍曼不动杆菌,，引起血流感染的,所有成年患者,；,患者,首次血培养阳性,并在,五天内接受,48小时多黏菌素B治疗,；,符合入组条件的患者共,151,例。,排除其中187份：90（48.1%）份血样来自多种微生物,血流感染,的,患者,，58（31.0%）份血样来自接受过少于48小时的多黏菌素B治疗的,患者,，26（13.9%）份血样来自在之前的30天内已经有,血流感染,的,患者,，7份血样来自首次血培养呈阳性后大于五天才接受多黏菌素B治疗的,患者,，6份来自年龄小于18岁的,患者,。,主要目标,：,在,初始治疗的,七天,内,多黏菌素B,的日,平均剂量和,与,三十天死亡率是否具有独立相关性。,Brian C.Nelson et al,；,Antimicrobial Agents and Chemotherapy,；,2015 November,；,59,（,11,）,338例的CRGNR（碳青霉烯类耐药革兰氏阴性杆菌）引起的血,8,Braz J Infect Dis.2017 Jan-Feb;21(1):1-6.,(,P=0.02),FIG1：卡普兰美尔三十天生存曲线：比较两种多粘菌素,B,剂量的,患者,。,研究结论,：给予,多黏菌素B中位,剂量,1.3mg/kg/,天的患者,，30天死亡率,显著升,高,。,生存曲线,多黏菌素,B,给药,剂量,过低，会降低患者的生存率,Brian C.Nelson et al,；,Antimicrobial Agents and Chemotherapy,；,2015 November,；,59,（,11,）,Braz J Infect Dis.2017 Jan-,9,Braz J Infect Dis.2017 Jan-Feb;21(1):1-6.,(,P=0.03),研究结论,：,多黏菌素B,在,剂量,250,mg/,天,的,患者中,更容易出现急性肾损伤,（对比较低的剂量）。,多黏菌素,B,给药,剂量,过高，会增加,AKI,的发生率,Brian C.Nelson et al,；,Antimicrobial Agents and Chemotherapy,；,2015 November,；,59,（,11,）,Braz J Infect Dis.2017 Jan-,10,剂量组,30天死亡率,急性,肾损伤,(AKI),mg/kg/day,（毫克,/,千克,/,天,）,（死亡人数/总人数，占比百分数）,（,肾损伤,人数,/总人数，占比百分数）,1,.3,33/71(46.5),13/36(36.1),1.3-2.4,16/61(26.2),21/54(38.9),2,.5,5/19(26.3),5/19(26.3),mg/day,（毫克,/,天,）,150,39/99(39.4),21/60(35.0),150,-,249,11/40(27.5),10/37(27.0),250,4/12(33.3),8/12(66.7),多黏菌素,B,不同给药剂量下,患者,30天死亡率,、,AKI,发生率的分析,研究发现：,多黏菌素,B,不同给药剂量,150,-,249,mg/,天,显示出更低的,30,天死亡率和更低的,AKI,发生率。,Brian C.Nelson et al,；,Antimicrobial Agents and Chemotherapy,；,2015 November,；,59,（,11,）,剂量组30天死亡率急性肾损伤(AKI)mg/kg/day（毫,11,因素,存活者（97人）,死亡者（54人）,P值,人口特征因素,性别，女性,40(41.2),26(48.2),0.52,年龄,60(48,74),70(55,76),0.04,总体重,74(63,87),80(66,92),0.25,Charlson,共病指数,3(2,4),4(2,6),0.03,免疫抑制,50(51.5),16(29.6),0.02,血培养未呈阳性前的住院日,15(3,49),24(12,48),0.07,分离菌,肺炎,克雷伯,菌,60(61.9),32(59.3),0.89,鲍,曼,不动,杆菌,21(21.6),11(20.4),1.00,绿脓杆菌,9(9.3),8(14.8),0.45,其他的肠杆菌科,7(7.2),3(5.6),0.74,可能的感染源,呼吸道,19(19.6),15(27.8),0.34,腹腔内,16(16.5),16(29.6),0.09,泌尿生殖系统,17(17.5),5(9.3),0.26,中央静脉导管,11(11.3),2(3.7),0.14,肠道,8(8.2),4(7.4),1.00,皮肤及软组织,6(6.2),2(3.7),0.71,多重感染,11(11.3),9(16.7),0.50,未知感染源,9(9.3),1(1.9),0,.10,感染,源控制,26(26.8),15(27.8),1,.00,表二：,接受静脉注射多菌素的患者,30,天死亡率的特征,因素存活者（97人）死亡者（54人）P值人口特征因素,12,因素,存活者（97人）,死亡者（54人）,P值,七日多粘菌素,B,治疗期间的特征,皮特,菌,血症,分值,3(1,6),5(3,7),0,.001,血清肌酸酐（毫克,/,分升）,1.5(0.8,2.1),1.1(0.9,2.0),0.35,肾损害,47(48.5),30(55.6),0.51,肌酸酐清除率小于,50,毫升,/,分钟,22(22.7),13(24.1),0.84,间歇性血液透析,13(13.4),5(9.3),0.62,持续肾脏替代治疗,12(12.4),12(22.2),0.11,住进重症监护室,62(63.9),40(74.1),0.27,脓毒性休克（败血性休克）,32(33.0),23(42.6),0,.32,从血培养阳性到,进行,积极,治疗,的,天数,2.0(0.2,2.3),1.0(0.0,1.8),0.02,多粘菌素,B,最低抑菌浓度,MIC50,（,1,mg/L,）,66(68.8),36(66.7),0.94,多粘菌素,B,最低抑菌浓度,MIC90,（,2,m