晚期乳腺癌治疗策略-

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,晚期乳腺癌治疗策略,晚期乳腺癌治疗策略,美国国立综合癌症网络（NCCN）、美国临床肿瘤学会（ASCO）、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南的推荐,对于HR阳性、疾病进展缓慢、无内脏转移或无症状的内脏转移患者，可首选内分泌治疗至进展；,而对于临床上最常见到的激素受体阴性、HR阳性但伴有症状的内脏转移、HR阳性但疾病进展较快或对内分泌治疗无效的患者，则首先考虑化疗。,转移性乳腺癌治疗策略,转移性乳腺癌,ER,和或,PR,阳性,内分泌治疗,ER,和或,PR,阴性,化疗,内分泌治疗,失败,HER2阳性,化疗+曲妥珠单抗,帕,妥珠单抗,HER2 阴性,化疗,化疗,+拉帕替尼,T-DM1,如何优化 化疗VS内分泌治疗,患者病程较长、年龄较大，肿瘤负荷比较低，完全可考虑内分泌治疗优先，治疗疗效好、副作用低、患者依从性也好。一线治疗的PFS约为1年；,年纪较轻、进展较快、激素受体阴性或HER-2阳性患者，应优先使用化疗来控制肿瘤；,还有一些患者，如肿瘤负荷很大、有内脏危象者，甚至需进行联合化疗。,晚期,乳腺癌的化疗,符合下列某一条件的患者首选化疗：,（1）年龄小于35岁,（2）疾病进展迅速，需要迅速缓解症状,（3）ER/PR阴性,（4）存在有症状的内脏转移,（5）ER+/HER2-、有内脏危象患者,晚期,乳腺癌的化疗,NCCN指南,首选单药包括蒽环、紫杉、卡培他滨、吉西他滨、长春瑞滨和艾日布林。,一般来说，对于既往未接受过蒽环或紫杉类药物辅助治疗的患者，在没有药物禁忌证或其他顾虑，可首先考虑蒽环或紫杉单药治疗；其他可选的有效药物可优先选择卡培他滨和长春瑞滨，特别是要避免脱发时。,对于蒽环耐药或达到累积剂量或出现心脏毒性的患者，若未使用过紫杉类药物，可首选紫杉单药治疗；其他可选的有效药物可优先选择卡培他滨和长春瑞滨。,晚期,乳腺癌的化疗,化疗药物与方案,（1）多种化疗药物、方案均可选择；,（2）应根据患者特点、治疗目的制定个体化方案,（3）序贯单药化疗适用于转移部位少、进展慢、无重要器官转移的患者，,注重考虑患者耐受性和生活质量；,（4）联合化疗适用于病变广泛且有症状，需要迅速缩小肿瘤患者；,（5）既往使用过的化疗药物应避免再次使用,晚期,乳腺癌的化疗,初次治疗未行化疗者,辅助治疗未用蒽环类和,紫杉醇者,蒽环类辅助治疗失败者,紫杉醇治疗失败者,CMF/CAF/AC/EC,AC T,GT/XT,尚无标准方案,蒽环类辅助治疗失败者,GT,XT,紫杉醇,175mg/m2 IV 3h d1,吉西他滨 1000-1250mg/m2,IV d1,8（第一天在紫杉醇之后）,21天为一个周期,多西他赛,75mg/m2 IV d1,卡培他滨 950mg/m2 po bid,d1-14,21天为一个周期,紫杉类辅助治疗失败者,（1）,目前尚无标准方案推荐,。,（2）,可以考虑的药物有：卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨和铂类。,（3）,可以单药或联合化疗。,（4）,两个联合化疗方案失败，尽量选择单药化疗。,晚期,乳腺癌的内分泌治疗,适应证,ER和（或）PR阳性的复发或转移性乳腺癌,骨或软组织转移灶,无症状的内脏转移,复发距手术时间较长，一般大于2年,原则上内分泌治疗适合于激素受体阳性的患者，但是如果受体不明或受体为阴性的患者，如果临床病程发展缓慢，也可以使用内分泌治疗,内分泌治疗,ER+/HER2-、无内脏危象、绝经前患者，根据情况一线可选择卵巢抑制和（或）去势+他莫昔芬，也可选择卵巢抑制和（或）去势+AI；,ER+/HER2-、无内脏危象、绝经后患者，一线选择AI治疗；,内分泌治疗,绝经前乳腺癌患者复发转移后首选OFS（卵巢抑制）或OFS+ET（内分泌治疗），如果辅助治疗中未使用TAM或中断超过12个月，可选择TAM+OFS，对辅助治疗接受过TAM的人群，可选择OFS+AI；,绝经后患者一线内分泌治疗首选AI，部分患者也可选择TAM。,二线内分泌治疗失败后可选择：TAM、AI、氟维司琼、醋酸甲地孕酮。,Triple negative andbasal-like,Basal,but not triple negative,15-40% are ER+, PR+ or HER2+,Triple negative,but not basal,ER- /,PgR,- / HER2-,特殊类型乳腺,癌,三阴性乳腺癌,特殊类型乳腺,癌,三阴性乳腺癌,流行病学,占所有乳腺癌病理类型的,10.0%20.8%；,具有特殊的生物学行为和临床病理特征；,预后较其他类型差；,多发生于绝经前年轻女性；,尤其是非洲裔美国妇女：50岁以下非洲裔美国妇女的发病率甚达39%；,白种人则仅为16%。,临床特征,临床表现为侵袭性病程；,远,处转移风险较高；,局部复发率较高,；,预后较差,死亡风,险较高。,特殊类型乳腺,癌,三阴性乳腺癌,特殊类型乳腺,癌,三阴性乳腺癌,临床特征,最差的总生存率和无病生存期；,但与其它类型相比,腋窝淋巴结转移率低 肺转移的发生较早；,和骨转移相比,内脏转移率高； 脑转移几率也较高；,局部复发率较高,复发危险多发生在治疗后的13年内,St.Gallen共识,：,简单提及应主要以,化疗,为主。,化疗方案中应包含蒽环类和紫杉类药物已成共识，,环磷酰胺,、,铂类,也被公认有效,。,剂量密集型化疗,得到认可；,绝大多数专家,并不认为,基底细胞样乳腺癌患者除化疗以外还需接受抗血管生成药物治疗,。,ASCO指南：,没有专门提及TNBC的治疗。,特殊类型乳腺,癌,三阴性乳腺癌,。,特殊类型乳腺,癌,三阴性乳腺癌,对非,BRCA,突变相关的三阴性晚期乳腺癌，适合,HER-2,阴性乳腺癌的化疗方案也用于该类乳腺癌治疗；,无论,BRCA,状态如何，既往用过紫杉类、蒽环治疗的患者，,III,期临床试验显示卡铂单药效果与多西他赛相似，且毒性低，因此考虑卡铂作为三阴性乳腺癌的治疗选择，且,BRCA,突变患者使用卡铂效果更优。,特殊类型乳腺,癌,Her-2阳性乳腺癌,Her-2是一种原癌基因，该基因与乳腺癌细胞增殖有关。,约2530%的乳腺癌Her-2过度表达。,Her-2的过度表达的乳腺癌患者生存期短，预后差。,成为乳腺癌治疗的理想靶点。,特殊类型乳腺,癌,Her-2阳性乳腺癌,首选含曲妥珠单抗的治疗,该用即用,早用早好,一年为限,特殊类型乳腺,癌 Her-2阳性乳腺癌,曲妥珠单抗可联合的化疗药物和方案有紫杉醇联合或不联合卡铂、多西他赛、长春瑞滨和卡培他滨，以及联合多西他赛+帕妥珠单抗。,HER-2,和激素受体同时阳性的晚期乳腺癌患者,对病情发展较慢或不适合化疗的患者，可以选择曲妥珠单抗联合内分泌治疗。,特殊类型乳腺,癌 Her-2阳性乳腺癌,在含曲妥珠单抗方案治疗后发生疾病进展的HER-2阳性转移乳腺癌患者中，后续治疗应继续阻滞HER-2通路,可保留曲妥珠单抗，而更换其他化疗药物，如卡培他滨。也可换用拉帕替尼加用其他化疗药物，如卡培他滨。,也可停细胞毒药物，而使用两种靶向治疗药物的联合，如拉帕替尼联合曲妥珠单抗，或帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗,(,目前尚未在国内进行临床试验,),也可考虑使用,TDM-1,特殊类型乳腺,癌 Her-2阳性乳腺癌,HER-2 阳性发生脑转移的患者，如果颅外转移病变稳定时（如同时脑、肺转移，肺转移病灶稳定）没有必要改变全身治疗方案，可用原方案维持。,特殊类型乳腺,癌 Her-2阳性乳腺癌,对于HER-2阳性乳腺癌患者，当脑转移是唯一转移部位时，局部治疗基础上加化疗是否能够改变疾病进展尚不清楚。推荐如已停止抗HER-2治疗，应该再次抗HER-2治疗；,维持治疗,对于ER阳性患者是选用内分泌治疗维持，还是化疗单药维持，目前还在探索；但是，三阴性乳腺癌联合方案解救治疗单药维持的方案得到了认可。中、韩专家对化疗后的维持治疗策略进行了探索，国内专家更多选择口服药物卡培他滨（希罗达）作为维持治疗药物选择，研究显示，患者整体的一线PFS明显改善，同时具有良好的安全性和依从性等特点。,节拍化疗,节拍化疗是否适合晚期乳腺癌？肿瘤负荷大的患者需要马上减瘤，而负荷小的肿瘤可以使用节拍化疗。节拍化疗药主要有两个：口服环磷酰胺和甲氨蝶呤，其他药物如卡培他滨正在研究中。88.3%的专家支持节拍化疗是一种合理的选择，但认为需要与标准化疗做对比研究。这种化疗方案更注重患者生活质量，口服耐受性好。（晚期乳腺癌第三次国际共识会议,）,5-FU 500mg/m2 IV d1、d8或d1/d4,多柔比星 50mg/m2 IV d1,环磷酰胺 50mg/m2 IV d1,21天一个周期，共6个周期,表柔比星,100mg/m2 IV d1,环磷酰胺 830mg/m2 IV d1,21天一个周期，共8个周期,环磷酰胺,75mg/m2 PO d1- d14,表柔比星,60mg/m2 IV d1、,d8,5-FU 500mg/m2 IV d1、d8,28天一个周期，共6个周期,FAC,CEF,EC,常用化疗方案举例,多柔比星,60mg/m2 IV d1,环磷酰胺 600mg/m2 IV d1,21天一个周期，共4个周期,多西他赛,75mg/m2 IV d1,多柔比星 50mg/m2 IV d1,环磷酰胺 500mg/m2 IV d1,21天一个周期，共6个周期,5-FU 400-600mg/m2 IV d1、8,甲氨蝶呤 30-40mg/m2 IV d1、8,环磷酰胺 100mg/m2/d PO d1-14,28天一个周期，共6个周期,AC,TAC,CMF,常用化疗方案举例,