北大医院遵循指南诊治社区高血压患者课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,北大医院 丁文惠,从病例入手,将指南与实践相结合,遵循指南 诊治社区高血压患者,一、高血压的流行状况,中国每年新增加高血压病患者,1000,万,每,5,个成年人中就有,1,人是高血压患者,2006,年中国高血压人数约为,2,亿,中国心血管病报告,2006,中国居民营养与健康状况调查报告,2002,综合报告,中国高血压患病人数多，知晓,/,治疗,/,控制率低,高血压的危害,缺血性卒中/,TIA,冠心病,心绞痛,心肌梗死,下肢动脉梗塞,肢体干性坏疽,高血压患者与无高血压病史者相比,：,中风危险增加,4,倍,冠心病风险至少增加,1.3,倍,心力衰竭危险性增加,6,倍,2005,中国高血压防治指南,2005,中国高血压防治指南,高血压：沉重的社会负担,2003,年高血压直接医疗费用,300,亿元,我国心脑血管病每年耗费,3000,亿元,高血压长期管理，社区医生重任在肩,二、遵循指南，规范治疗高血压,2009,年基层版中国高血压防治指南,大多数原发性高血压需终身治疗,需长期平稳有效控制血压,达标治疗可降低心脑血管疾病风险,根据心血管总危险和具体情况决定治疗措施,药物,治疗,原则,总,论,高血压防治的主要任务,提高高血压人群的知晓率、治疗率和控制率,降压达标，减少心脑血管病的发生和死亡,高血压诊断标准,高血压,单纯收缩期高血压,单纯舒张期高血压,SBP,140mmHg,，,且,DBP,90mmHg,SBP,140mmHg,而,DBP90mmHg,SBP,140mmHg,，,而,DBP,90mmHg,未用抗高血压药，非同日,3,次测量，,血压达到如下数值,既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药,，即便血压低于,140/90mmHg,危险分层,简化危险分层项目的内容：,分,层,低,危,中,危,高,危,分层,项目,要点,（,1,）高血压,1,级,RF=0,（,1,）高血压,2,级或,（,2),高血压,1,级伴,RF 1,2,个,(1),高血压,3,级 或,(2),高血压,1,级或,2,级伴,RF,3,个或,(3),靶器官损害 或,(4),临床疾患,分层项目,高血压分级,（,SBP/DBP),危险因素,（,RF),靶器官损害,临床疾患,分层,项目,内容,1,级：,140,159/,90,99,2,级：,160,179/,100,109,3,级：,180/,110,年龄大于,55,岁,吸烟,血脂异常,早发心血管家族史,肥胖,缺乏体力活动,左室肥厚,颈动脉增厚,肾功能受损,脑血管病,心脏病,肾脏病,周围血管病,视网膜病变,糖尿病,降压治疗需要达标,降压目标,普通高血压患者,BP140/90mmHg,老年（,65,岁）高血压患者,BP150/90mmHg,年轻患者或合并糖尿病，脑血管病，稳定性冠心病，慢性肾病患者,BP130/80mmHg,如能耐受，以上全部患者的血压建议尽可能降至,120/80mmHg,以下,常用降压药物,类别,适应症,禁忌症,强制性,可能,钙拮抗剂（二氢吡啶）,老年高血压，周围血管病，妊娠，,单纯收缩期高血压,，心绞痛，颈动脉粥样硬化,无,快速心律失常,、充血性心衰,钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）,心绞痛，颈动脉粥样硬化、室上性心动过速,2-3,度房室传导阻,滞,充血性心力衰竭,血管紧张素转换酶抑制剂,充血性心力衰竭，心梗后左室功能不全，非糖尿病肾病,1,型糖尿病肾病，蛋白尿,妊娠，高血钾双侧肾动脉狭窄,血管紧张素,II,受体拮抗剂,2,型糖尿病肾病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，,ACEI,所致咳嗽,妊娠，高血钾双侧肾动脉狭窄,利尿药（噻嗪类）,充血性心力衰竭，老年高血压、,单纯收缩期高血压,痛风,妊娠,利尿药（袢利尿药）,肾功能不全，充血性心力衰竭,利尿药（抗醛固酮药）,充血性心力衰竭，心梗后,肾功能衰竭，高血钾,阻滞剂,心绞痛，心梗后，快速心律失,常，充血性心力衰竭，妊娠,2-3,度房室传导阻滞,，,哮喘，慢性阻塞性,肺病,周围血管病糖,耐量减低经常,运动者,阻滞剂,前列腺增生，高血脂,体位性低血压,充血性心衰,降压作用强,安全性高，适用广泛,无绝对禁忌症,无糖脂代谢不良反应,不良反应率低且无严重不良反应,联合治疗的基础用药,唯一可与其他四种降压药联合使用的药物,临床证据充分,二氢吡啶类,CCB-,基层指南,唯一,推荐用药,CCB,降低收缩期高血压最有效,Am J,Hypentens,2001,14:241,CCB,（氨氯地平）,ACE,抑制剂,（,依那普利、卡托普利、赖诺普利,）,ARB,（,缬沙坦 、替米沙坦 、氯沙坦,）,治疗前或治疗中无须监测肾功能,肾损害时不升高血钾,无绝对禁忌症,参考文献：,Manufacturers Data Sheets And Summaries Of Product Characteristics,2005,中国高血压防治指南,CCB,安全性更高,二氢吡啶类,CCB,无严重不良反应,类别,不良反应,钙拮抗剂（二氢吡啶）,水肿，头痛，潮红,钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）,心绞痛，颈动脉粥样硬化、室上性心动过速,血管紧张素转换酶抑制剂,咳嗽，血钾升高，血管性水肿,血管紧张素,II,受体拮抗剂,血钾升高，血管性水肿（罕见）,利尿药（噻嗪类）,血钾减低，血钠减低，血尿酸升高,利尿药（袢利尿药）,血钾减低,利尿药（抗醛固酮药）,血钾升高,阻滞剂,支气管痉挛，心功能抑制,阻滞剂,体位性低血压,实线表示证据支持或推荐使用的组合,;,虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合,噻嗪类利尿剂,血管紧张素受体拮抗剂,钙拮抗剂,ACE,抑制剂,-,阻滞剂,-,阻滞剂,CCB,可与更多的降压药联合治疗,二氢吡啶类,CCB-,基层指南,唯一,推荐用药,降压效果强,安全性高,是联合用药的基础用药,临床证据充分,指南,：推荐使用，适用于大多数类型的高血压,二氢吡啶类,CCB,降压,治疗原则,推荐使用一天给药一次而药效能持续,24,小时的,长效药物,小,剂量逐渐增加,，,争取,3,个月,内血压达标,2,级以上或高危患者可以采用联合治疗,个体化治疗,平缓降压，血压达标宜早不宜迟,选择数周内血压达标、有充分证据更多,降低事件的药物,降压治疗的目的,2009,基层版,中国高血压防治指南,：,治疗高血压的主要目的是最大限度的,降低心脑病血管发病和死亡,的总危险,。,2005,中国高血压防治指南,血压达标宜早不宜迟,刘国仗,家庭用药,06-NO.10 :8,降压治疗除达到目标值外，一般要求在,数周,之内达标,一系列大型多中心随机临床对照试验，得到了一致的结论：,积极降压可有效降低心血管事件的发生率与死亡率,VALUE:,不同时间段的血压与主要终点,Julius S et al.,Lancet,. June 2004;363.,Time Interval,(months),Overall study,3648,2436,1224,612,03,Study end,有利于络活喜,1.0,2.0,0.5,PRIMARY ENDPOINT,Odds Ratios and 95%,CIs,D,SBP,mmHg,1.4,1.6,1.8,2.0,3.8,1.7,2.2,36,2.3,有利于缬沙坦,4.0,VALUE,研究证实：络活喜更早达标，更多获益,服用络活喜的患者更早降低血压，络活喜组,心肌梗死的发生率显著减少,Julius S,etal.,Lancet,2004; 363: 202231.,Julius S,etal.,Lancet,2004; 363: 202231.,血压达标宜早不宜迟,快速降压,快速降压,=,降压疗效好,快速起效 心率增加 心血管事件,姚泰主编，,生理学,，人民卫生出版社，,2001,心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素,指南,对血压达标时间的,推荐,一般情况下，,12,级高血压治疗争取在,412,周内血压逐渐达标，若患者耐受性差或老年人达标时间可适当延长,AHA,申明的推荐意见：冠心病患者降压要缓慢,2007,年于,Circulation,发表的,“,AHA Scientific Statement”,:,防治缺血性心脏病的高血压治疗申明,”,明确指出，,高血压合并冠心病患者降压治疗需要缓慢,。络活喜起效平缓，平稳降压，适于这类患者。,Clive,Rosendorff,et al. Circulation. 2007;115;2761-2788.,平稳长效降压，防止血压波动导致的心脑事件,选择平稳降压、作用持续,24,小时、有效控制晨峰血压的药物,指南推荐应用长效降压药物,2009,基层版,中国高血压防治指南,推荐：,为了有效地防止靶器官损害，要求每天,24,小时血压稳定于目标范围内，,积极推荐使用一天给药一次而药效能持续,24,小时的长效药物,。,2005,中国高血压防治指南,实用内科学,(11,版,),下册，第,1442,页,血压晨峰现象,Millar-Craig et al.,Lancet,1978;1:795,797,Reproduced with permission from Elsevier,清晨,清晨,未治疗高血压患者,正常血压者,9,12,15,18,21,24,3,6,9,9,12,15,18,21,24,3,6,9,50,200,150,100,血压 (,mmHg),时间,(,小时,),时间 (小时),收缩压(均值+,S.E.),舒张压 (均值+,S.E.),正常,及高血压患者清晨血压升高,早晨血压升高,清晨高血压导致心梗、卒中显著增加,6:00,0:00,12:00,18:00,Muller et al.,N,Engl,J Med,1985;313:13151322,Marler,et al.,Stroke,1989;20:473476,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,卒中,(,每,2,小时,),0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,(,心肌梗死 每小时,),卒中,(n=1,167),心肌梗死,(n=2,999),一天中的时间,晨峰血压升高与心血管事件的关系,晨峰血压升高,剪切力,血压升高,冲击斑块裂隙,动脉血栓形成,心血管事件,心率增快,儿茶酚胺峰值升高,清晨高凝状态,Thomas Giles, J,Hypertens,2005,23 (,suppl,1):S35S39,最佳治疗范围,04 8 12 16 20 04 812 1620 0,mmHg,-30,-20,-10,0,第,27,天第,28,天,短效药物,长效药物,副作用,血压反跳,短效降压药物导致血压波动，不能有效控制,24,小时,络活喜分子结构决定了它起效和缓，长效降压,氨氯地平与细胞膜的作用受电荷平衡影响,NORVASC US PI.,受体,氨氯地平分子,细胞膜脂质双分子层,苯磺酸氨氯地平的分子侧链带正电荷，因此可在带负电荷的细胞膜脂质双分子层中缓慢移行，并缓慢地与钙通道受体结合与解离。,络活喜长半衰期是和缓、平稳降压的基础,28-37,21,1.5,苯那普利,40,1,4,依那普利,70-75,2,0.5-1.5,卡托普利,20,11-16,2.5-5,非洛地平缓释片,34-43,2-3,6,-,控释片,34-43,7,2,-,缓释片,34-43,2,0.5,硝苯地平,-,普通片,64-80,35-50,6-12,络活喜,生物利用度,（,%,）,血浆半衰期,（小时）,血药浓度达峰,时间（小时）,在同等条件下比较,3,种长效,CCB,的,T/P,比值,苯磺酸氨氯地平的,T/P,比值高于硝苯地平控释片和非洛地平缓释片,Lefebvre J, et al.,Can J,Cardiol,.,1998 May;14(5):682-8,络活喜高,T/P,比值确保降压平稳,硝苯地平控释片,60mg,苯磺酸氨氯地平,10mg,非洛地平缓释片,10mg,DBP,SBP,DBP,SBP,DBP,SBP,T/P,比值,络活喜平稳控制血压 ，作用持续,24,小时,Ferrucci,A, et al.,Clin,. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72,140,130,120,110,90,80,70,65,5,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,2,血压,(mmHg),一天中的时间点,络活喜,硝苯地平控释片,络活喜平稳降压，有效控制晨峰血压,荟萃分析,:,IDNT(n,=1146)/VALUE(n=15245),荟萃分析,:,ALLHAT(n,=24309)/ASCOT(n=19257),40,%,P=0.038,18,%,P=0.004,16,%,P=0.032,14,%,P=0.002,VS.,安慰剂,VS.,ACEI,VS.,ARB,VS.,利尿剂,/,受体阻滞剂,荟萃分析,:,PREVENT(n,=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136),脑卒中发生危险降低,(%),荟萃分析,:,ALLHAT(n,=18102)/CAMELOT(n=1336),Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.,络活喜平稳降压，更多降低脑卒中危险,荟萃分析,:,PREVENT(n,=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136),荟萃分析,:,ALLHAT(n,=18102)/CAMELOT(n=1336),31,%,P=0.031,18,%,P=0.009,4,%,P=0.26,VS.,安慰剂,1,%,P=0.89,VS.,ACEI,VS.,ARB,VS.,利尿剂,/,受体阻滞剂,冠心病事件发生危险降低,(%),荟萃分析,:,IDNT(n,=1146)/,VALUE(n,=15245),荟萃分析,:,ALLHAT(n,=18102)/,CAMELOT(n,=1336),Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.,络活喜平稳降压，更多降低冠心病危险,联合治疗，有效治疗二级以上或高危,患者,选择更安全，可与更多药物联合使用的基,础药物,确诊高血压,血压,160/100mmHg,低危，,中危患者,血压,160/100mmHg,高危患,者（伴心脑血管病或糖尿病）,C,A D B,C,+A A+D,C,+D,C,+B F,C,+B,C,+D C+A D+A F,C,+A+D,C,+A+B,C,+A+,C,+D+A,C,+A+B D+A+,加其它降压药，如可乐定等,对象,:,第一步,第二步,第三步,备注：,A,：,ACEI,或,ARB,；,B,：小剂量,受体阻滞剂；,C,：钙拮抗剂（二氢吡啶类）,；,D,：小剂量利尿剂；,ACEI,：血管紧张素转换酶抑制剂；,ARB,：血管紧张素,受体拮抗剂；,：,阻滞剂,治疗中血压未达标，可原药加量或另加一种药,降压治疗初始小剂量单药或两种药物选用参考,遵循指南，规范诊治高血压,选择平缓降压，,数周内,血压达标药物,选择,一天,一次给药，,药效持续,24,小时,，有效控制晨峰血压,的长效药物,选择安全性好，临床证据充分的药物,二级以上或高危患者可以,联合用药,三、高血压社区长期管理,社区高血压的健康教育,目的,引导社会对高血压防治的关注,提高社区人群对高血压及其并发症防治的知识和技能,鼓励社区居民改变不良生活方式,方法及内容,利用各种渠道（如讲座，画廊，专栏，广播等）,根据不同场所人群特点开展健康教育活动,开展调查，对社区不同人群，提供相应的健康指导,项目,一级管理,二级管理,三级管理,管理对象,低危患者,中危患者,高危和很高危患者,建立健康档案,立即,立即,立即,非药物治疗,立即开始,立即开始,立即开始,药物治疗（初诊者）,可随访观察,6,个月后仍,140/90mmHg,即开始,可随访观察,3,个月后仍,140/90mmHg,即开始,立即开始作为主要治疗手段,常规检测血压,3,个月一次,2,个月一次,至少,1,个月一次,测,BMI,、腰围,1,2,年一次,6,月一次,3,月一次,检测血脂,1,2,年一次,1,年一次,根据病情需要,检测血糖,1,2,年一次,1,年一次,根据病情需要,监测尿常规,1,2,年一次,1,年一次,根据病情需要,监测心电图,1,2,年一次,1,年一次,根据病情需要,眼底检查,选做,选做,选做,心电图检查,1,2,年一次,1,年一次,根据病情需要,超声心电图检查,选做,选做,选做,转诊,为排除继发性高血压、必要时,必要时,必要时,社区高血压的分级管理,社区人群,高血压,筛查,检查评估,危险因素,靶器官损害,并存疾患,检出,或怀疑,继发性高血压,低危,（一级管理）,初诊者,随访,3,个月,血压高于,140/90,开始药物治疗,3,个月一次,血压、,治疗、不良反应,等,血压达标,中危,（二级管理）,初诊者,随访,1,个月,血压高于,140/90,开始药物治疗,2,个月一次,血压、,治疗,、,不良反应,RF,干预,等,高危,（三级管理）,立即开始,药物治疗,至少,1,个月一次,血压、,治疗,、,不良反应,RF,干预,等,血压未达标,或需转出者,检出,诊断评估,开始非药物治疗,开始药物治疗,随访管理 规范治疗,上级医院,开始健康教育并持之以恒,高血压危险分层,常规随访,随访内容,转回,高血压基层防治管理流程图,高血压急诊,谢 谢,！,