201x脑卒中的康复治疗规范技术ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑卒中的康复治疗规范技术,Rehabilitation,.,概述,一、定义,脑卒中（,stroke,） 又称脑血管意外,(,cerebrovascular,accident),，是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性脑功能障碍，并持续时间超过,24,小时或引起死亡的临床症候群。,包括缺血性卒中（,ischemic stroke,）和出血性卒中（,hemorrhagic stroke,）。前者又称脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞；后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血。,.,二、流行病学,我国,1986,年,1990,年大规模人群调查,年发病率,109.7,217/10,万,年患病率,719,745.6/10,万,死亡率,116,141.8/10,万,发病率男：女约为,1.3,1.7,：,1,脑卒中发病率、患病率、死亡率随年龄增长而增加，,45,岁后明显增加，,75,岁以上发病率是,45,岁,54,岁组的,5,8,倍,存活者致残率约,80%,，复发率,41%,概述,.,三、常见病因,血管壁病变。,心脏病和血流动力学改变,血液成分和血液流变学改变,其他病因,其病因可是一种，也可是数种,概述,.,危险因素,高血压（,hypertension,）是最重要和独立脑卒中危险因素,心脏病,糖尿病,短暂性脑缺血（,TIA,）与卒中病史（,TIA,愈频繁，卒中风险愈高；有卒中史者卒中复发率较一般人群高,4,倍。）,吸烟和酗酒,高脂血症,高同型半胱氨酸血症,其他如体力活动减少、超重、无症状性颈动脉杂音、抗磷脂抗体综合征、血液粘度增高等。此外还有：高龄、性别、种族、气候、卒中家族史等,概述,.,三、主要功能障碍,（一）运动功能障碍,表,2-1,典型的痉挛模式,部位 表 现 模 式,头部 旋转并向患侧屈曲面向健侧,上肢 上肢肩胛骨回缩，肩带下降，肩关节内收、内旋,肘关节 屈曲伴前臂旋后（可有旋前）,腕关节 屈曲并向尺侧偏斜,手指 屈曲内收,躯干 患侧骨盆旋后上提,髋关节 伸展、内收、内旋,膝关节 伸展,足 跖屈、内翻，足趾屈曲、内收,临床特点,.,（二）感觉障碍,（三）言语障碍,表,2-2 ABC,分类及失语症特征表,ABC,分类 主 要 特 征,1,皮质性失语综合征,外侧裂周失语综合征,Broca,失语 表达不流利，理解好，复述差,Wernicke,失语 表达流利，理解极差，复述差,传导性失语 表达流利，理解好，复述差,分水岭区失语综合征,经皮质性运动性失语 表达不流利，理解好，复述好,经皮质性感觉性失语 表达流利，理解极差，复述好,经皮质性混合性失语 表达理解都不好，复述好,完全性失语 表达理解复述都不好,命名性失语 表达理解复述都好，命名极差,2,皮质下失语综合征,基底节性失语 缄默声低非流利，理解复述好,丘脑性失语 话少声低流利，理解差，复述好,临床特点,.,（四）吞咽障碍,表,2-3,真性球麻痹与假性球麻痹的鉴别,项 目 真性球麻痹 假性球麻痹,病灶 脑干 双侧大脑半球,性质 出血、梗死 出血、梗死、多发性梗死,病因 双侧迷走神经核及其核下纤维病损 双侧皮质脊髓束病损,舌肌萎缩 有 无,舌肌纤颤 有 无,咽反射 消失 存在或减弱,锥体束征 无 双侧,构音 发声困难、有鼻 构音障碍、无鼻音,吞咽运动障碍部位 咽喉期 口腔期,（五）认知障碍,（六）心理障碍,第二节 临床特点,.,康复流程,9,.,康复医师决策,是否康复,何种康复,10,.,康复设计,何时康复,何地康复,何人康复,11,.,如何协作,12,.,能否医院康复康复潜力评估,1。认知状况昏迷,2。失语相关配合,3。精神情绪稳定,4。家庭支持价值,5。基础疾病控制,医院康复康复医院社区康复,13,.,何时康复,越早越好,内科病情平稳后48小时开始康复,14,.,康复规范化流程图,15,.,功能评定 1,运动功能评定：,一般运动功能：,肌力、肌张力、肌耐力、,ROM,综合运动功能：步态、平衡、协调、灵活性,专病综合运动：,Brunnstrom,、,Bobath,、,Fugl-Meyer,、运动评定量表（,MAS),16,.,肌力评估,-MMT,17,.,肌张力评估,-,改良,Ashworth,评估,18,.,指人体长时间进行持续肌肉工作的能力，即对抗疲劳的能力。,1,）强度,2,）组数,3,）次数,4,）密度,肌耐力,19,.,ROM,AROM,PROM,20,.,步态,正常步行必须完成三个过程：,支持体重，单腿支撑，摆动腿迈步,。,21,.,偏瘫步态,患侧无驱动力且支撑差，又由于,足背屈肌麻痹，伴有足下垂,，步行时身体向健侧倾斜并依赖于健侧，故,步行有停滞现象且患侧为尖足步态并画圈,。由于重心转移有困难，则转移很短促，又形成明显的,跳跃步行,。在矢状面上还可看到患者使头部交替向前方探出，称为,鸡样步态或鸽样步态,。,.,平衡种类,静态平衡,又称,一级平衡,，指人体在无外力作用下，在睁眼和闭眼时维持某姿势稳定的过程，例如坐位和站位时平衡。,自我动态平衡,又称,二级平衡,，指在无外力作用下从一种姿势调整到另外一种姿势的过程，在整个过程中保持平衡状态，例如行走过程的平衡。,他人动态平衡,又称,三级平衡,，指人体在外力的作用下（包括加速度和减速度）当身体质心发生改变时，迅速调整质心和姿势，保持身体平衡的过程。例如在行驶的汽车中行走。,.,协调,观察法,协调实验,24,.,25,.,Brunnstrom,运动评价表,上 肢,手,下 肢,1,级,弛缓，无随意运动,弛缓，无随意运动,弛缓，无随意运动,2,级,开始出现共同运动或其成份，不一定引起关节运动,仅有极细微的屈曲,最小限度的随意运动,3,级,痉挛加剧，可随意引起共同运动，并有一定的关节运动,能全指屈曲，勾状抓握，但不能伸展,坐位和立位时，有髋、膝、踝的协同屈曲,4,级,痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动模式的运动；,1.,手能置于腰后。,2.,上肢前屈,90,（肘伸展）。,3.,屈肘,90,，前臂能旋前、旋后,能侧方抓握及拇指带动松开；手指能半随意的、小范围的伸展,1.,坐位，足跟触地，踝能背屈,2.,坐位，足可向后滑动，使屈膝大于,5,级,痉挛减弱，基本脱离共同运动，出现分离运动,1.,上肢外展,90,（肘伸展，前臂旋前）,2.,上肢前平举及上举过头（肘伸展）,3.,肘伸展位，肩前屈,3090,前臂能旋前、旋后,1.,用手掌抓握，能握住圆柱及球形物，但不熟练,2.,能随意全指伸开，但范围大小不等 。,从共同运动到分离运动：,1.,健腿站，患侧髋伸展位能屈膝,2.,立位，膝伸直，足稍向前踏出，踝能背屈,6,级,痉挛基本消失，协调运动正常或接近正常,1 .,能进行各种抓握；,2.,全范围的伸指；,3.,可进行单个指活动,但比健侧稍差,协调运动大致正常,1.,立位髋能外展超过骨盆上提的范围,2 .,坐位，伸膝可内外旋下肢，并伴有足内外翻,Fugl-Meyer 评定法,瑞典学者,Fugl-Meyer,主要根据,Brunnstrom,的观点，设计了定量化的,Fugl-Meyer,评价法并于,1975,年发表，该量表是一种累加积分量表。专门用于脑卒中偏瘫的评测。,其内容包括肢体运动、平衡、感觉、关节活动度和疼痛五项，共,113,个小项目，每个小项目分为三级，分别计,0,分、,1,分和,2,分，总分为,226,分，其中运动功能积分为,100,分（上肢,66,分、下肢,34,分），平衡,14,分，感觉,24,分，关节活动度,44,分，疼痛,44,分。,大量的应用研究显示,Fugl-Meyer,评价法敏感、可靠，目前已成为应用最多的评价方法。,.,简化,Fugl-Meyer,运动功能评分法,0,分,1,分,2,分,月,日,月,日,月,日,上肢,坐位与仰卧位,1,有无反射活动,（,1,）肱二头肌,不引起反射活动,能引起反射活动,（,2,）肱三头肌,同上,同上,2,屈肌协同运动,（,3,）肩上提,完全不能进行,部分完成,无停顿地充分完成,（,4,）肩后缩,同上,同上,同上,（,5,）肩外展,90,度,同上,同上,同上,（,6,）肩外旋,同上,同上,同上,（,7,）肘屈曲,同上,同上,同上,（,8,）前臂旋后,同上,同上,同上,3,伸肌协同运动,（,9,）肩内收、内旋,同上,同上,同上,（,10,）肘伸展,同上,同上,同上,（,11,）前臂旋前,同上,同上,同上,4,伴有协同运动的活动,（,12,）手触腰椎,没有明显活动,手仅可向后越过髂前上棘,能顺利进行,（,13,）肩关节屈曲,90,度，肘关节伸直,开始时手臂立即外展或肘关节屈曲,在接近规定位置时肩关节外展或肘关节屈曲,能顺利充分完成,（,14,）肩,0,度，肘屈,90,度，前臂旋前、旋后,不能屈肘或前臂不能旋前,肩、肘位正确，基本上能旋前、旋后,顺利完成,5,脱离协同运动的活动,（,15,）肩关节外展,90,度，肘伸直，前臂旋前,开始时肘屈曲，前臂偏离方向，不能旋前,可部分完成此动作或在活动时肘关节屈曲或前臂不能旋前,顺利完成,（,16,）肩关节前屈举臂过头，肘伸直，前臂中立位,开始时肘关节屈曲或肩关节发生外展,肩屈曲中途、肘关节屈曲、肩关节外展,顺利完成,（,17,）肩屈曲,30,度,90,度，肘伸直，前臂旋前旋后,前臂旋前旋后完全不能进行或肩肘位不正确,肩、肘位置正确，基本上能完成旋前旋后,顺利完成,6,反射亢进,（,18,）检查肱二头肌、肱三头肌和指屈肌三种反射,至少,2,3,个反射明显亢进,一个反射明显亢进或至少二个反射活跃,活跃反射,1,个，且无反射亢进,7,腕稳定性,（,19,）肩,0,度，肘屈,90,度时，腕背屈,不能背屈腕关节达,15,度,可完成腕背屈，但不能抗拒阻力,施加轻微阻力仍可保持腕背屈,（,20,）肩,0,度，肘屈,90,度，腕屈伸,不能随意屈伸,不能在全关节范围内主动活动腕关节,能平滑地不停顿地进行,0,分,1,分,2,分,月,日,月,日,月,日,8,肘伸直，肩前屈,30,度时,（,21,）腕背屈,不能背屈腕关节达,15,度,可完成腕背屈，但不能抗拒阻力,施加轻微阻力仍可保持腕背屈,（,22,）腕屈伸,不能随意屈伸,不能在全关节范围内主动活动腕关节,能平滑地不停顿地进行,（,23,）腕环形运动,不能进行,活动费力或不完全,正常完成,9,手指,（,24,）集团屈曲,不能屈曲,能屈曲但不充分,能完全主动屈曲,（,25,）集团伸展,不能伸展,能放松主动屈曲的手指,能完全主动伸展,（,26,）钩状抓握,不能保持要求位置,握力微弱,能够抵抗相当大的阻力,（,27,）侧捏,不能进行,能用拇指捏住一张纸，但不能抵抗拉力,可牢牢捏住纸,（,28,）对捏（拇食指可挟住一根铅笔）,完全不能,捏力微弱,能抵抗相当的阻力,（,29,）圆柱状抓握,同（,26,）,同（,26,）,同（,26,）,（,30,）球形抓握,同上,同上,同上,下肢,仰卧位,1,有无反射活动,（,1,）跟腱反射,无反射活动,有反射活动,（,2,）膝腱反射,同上,同上,2,屈肌协同运动,（,3,）髋关节屈曲,不能进行,部分进行,充分进行,（,4,）膝关节屈曲,同上,同上,同上,（,5,）踝关节背屈,同上,同上,同上,3,伸肌协同运动,（,6,）髋关节伸展,没有运动,微弱运动,几乎与对侧相同,（,7,）髋关节内收,同上,同上,同上,（,8,）膝关节伸展,同上,同上,同上,（,9,）踝关节跖屈,同上,同上,同上,坐位,4,伴有协同运动的活动,（,10,）膝关节屈曲,无主动运动,膝关节能从微伸位屈曲，但屈曲,90,度,（,11,）踝关节背屈,不能主动背屈,主动背屈不完全,正常背屈,站位,5,脱离协同运动的活动,（,12,）膝关节屈曲,在髋关节伸展位时不能屈膝,髋关节,0,度时膝关节能屈曲，但,90,度，或进行时髋关节屈曲,能自如运动,（,13,）踝关节背屈,不能主动活动,能部分背屈,能充分背屈,仰卧,6,反射亢进,（,14,）查跟腱、膝和膝屈肌三种反射,2,3,个明显亢进,1,个反射亢进或至少,2,个反射活跃,活跃的反射,1,个且无反射亢进,7,协调能力和速度（跟,-,膝,-,胫试验，快速连续作,5,次）,（,15,）震颤,明显震颤,轻度震颤,无震颤,（,16,）辨距障碍,明显不规则的辨距障碍,轻度规则的辨距障碍,无辨距障碍,（,17,）速度,比健侧长,6,秒,比健侧长,2,5,秒,比健侧长,2,秒,.,功能评定 2,活动能力评定：,1.,日常生活活动评定（,ADL),：,Barthel,指数,2.,工作生产活动：,Valpar,工作能力评定,3.,功能独立性评定：,FIM,4.,休闲娱乐活动：个人兴趣评测,39,.,MBI,40,.,0-2,4,分 极重度依赖25-4,9,分 重度依赖50-7,4,分 中度依赖75-9,0,分 轻度依赖,91-99,分 极轻度依赖,41,.,Valpar,工作能力评定,可用于入职培训和职业锻炼，增强就业者力量、耐力、反应力及灵敏度，提高职业技能；也可作为能力评测保险判伤的工具。,42,.,FIM,量表,FIM,在反映残疾水平或需要帮助量的发式上比指数,更详细、精确、敏感是判断疗效的一个有力指标。,功能独立性评测,(Functional Independence Measure, FIMSM,）,是美国康复统一数据（,UDSMRSM,）的数据和基础 。, FIM,量表评估的是患者实际残疾程度，而不是器官和系统障碍程度,不是评估患者按生理功能而论应能做什么，或按条件,/,环境而言应能做,什么，而是评估患者现在实际上能做什么。,43,.,FIM,量表,内容,方面项，分别为项运动性,ADL,和项认知性,ADL,；,评分采用分制；,总分最高，最低分；,得分依据：患者的独立程度，对辅助具或辅助设备的依赖程度以及他人给予的帮助的量。,44,.,FIM,量表,能力,得分,评分标准,独,立,完全独立,有条件独立,7,不须修改或使用辅助具；在合理的时间内完成；活动安全,6,活动能独立完成，但活动中需要使用辅助具；或需要较正常长的时间；或需要考虑安全保证问题,有,条,件,的,依,赖,监护或准备,最小量接触性身体的帮助,中等帮助,5,活动时需要帮助，帮助者与患者没有身体接触；帮助者给予的帮助为监护、提示或督促，或帮助者仅需作准备工作或递必要的用品，帮助穿戴矫形器等,4,给患者的帮助限于轻触、患者在活动中所付出的努力,3,患者所需要的帮助多于轻触，但在完成活动的过程中，本人主动用力仍在之间,完全依赖,最大量帮助,完全帮助,2,患者主动用力完成活动的,1,患者主动用力,，或完全由别人帮助,45,FIM,量表,46,功能评定 3,语言评定,(,失语症；构音障碍,),认知功能评定（,MMSE,）,心理评定（焦虑；抑郁量表）,吞咽评估,47,.,表,2-6,饮水试验及评定,1,饮水试验 能一次饮完，无呛咳及停顿,分二次饮完，无呛咳及停顿,能一次饮完，但有呛咳,分二次饮完，但有呛咳,有呛咳，全部饮完有困难,2,评定标准 正常范围：一次饮完，在,5,秒内,可疑：一次饮完，在,5,秒以上；分二次饮完,轻度障碍：上述项,中度障碍,:,上述项,重度障碍：上述项,吞咽障碍评定,.,康复治疗,评定指导治疗,修复重建补偿适应,正常生活模式异常独立生活模式,49,.,50,.,屈云-脑卒中的基础与康复,51,神经康复,-,常用的促通技术,51,又称神经发育疗法,(neurodevelopmental therapy,NDT),，神经生理学疗法,(Neurophysiological therapy,NPT),，神经易化技术，神经促进技术,MRP,技术（运动再学习技术）,51,.,康复治疗,一、康复治疗,原则,1,选择合适的康复时机,一般在生命体征平稳,48,小时。,2,康复评定贯穿于脑卒中治疗的全过程，包括急性期、恢,复早期（亚急性期）、恢复中后期和后遗症期。,3,康复治疗计划是建立在康复评定的基础上，由康复治疗,小组共同制订，并在治疗方案实施过程中逐步加以修正和完,善。,4,康复治疗注意循序渐进，要有脑卒中患者的主动参与及,其家属的配合，并与日常生活和健康教育相结合。,5,采用综合康复治疗包括物理治疗、作业治疗、言语治,疗、心理治疗、传统康复治疗和康复工程等。,6.,常规的药物治疗和必要的手术治疗。,.,第四节 康复治疗,（一）急性期康复治疗,脑卒中急性期的康复治疗一般是在神经内科常规治疗的基础上，患者病情稳定,48,小时后开始进行。,本期康复治疗的目的是预防可能出现的压疮、关节肿胀、下肢深静脉血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等。,同时，配合患侧各种感觉刺激和心理疏导，以及相关的康复治疗如吞咽功能训练，发音器官运动训练、呼吸功能训练等，有助于脑卒中患者受损功能的改善。,.,（一）急性期康复治疗,1,床上正确的体位摆放 ：,患侧卧位,见图,2-1,健侧卧位,见图,2-2,仰卧位,见图,2-3,第四节 康复治疗,.,图,2-1,患侧卧位,.,图,2-2,健侧卧位,.,图,2-3,仰卧位,.,2.,床上和床边活动训练：,Bobath,握手,见图,2-6,上肢自助被动运动,见图,2-7,双侧桥式运动,见图,2-8,，单桥训练,见图,2-9,活动桥式运动,牵伸躯干肌：屈患膝、髋内旋，一手压患膝，另一手压肩,牵张,腘,绳肌,见图,2-10,，,图,2-11,仰卧及俯卧位屈膝运动,起立床训练,体位转移训练：仰卧位的侧方移动 ，向健侧、患侧翻身,床上坐起训练,.,图,2-6 Bobath,握手,.,图,2-7,上肢自助被动运动,.,图,2-8,双侧桥式运动,.,图,2-9,单桥训练,.,图,2-10,牵张腘绳肌,.,图,2-11,牵张腘绳肌,.,坐位及平衡训练,床上坐位,见图,2-12,椅上坐位 放手的位置处固定一个小立柱，让患者握住立柱,见图,2-13,站立平衡训练,:,患肢负重 、坐,-,站立 、站,-,坐位 、站立平衡训练,.,图,2-12,床上坐位,.,图,2-13,椅上坐位 握小立柱,.,3,步行训练,（,1,）踝关节选择性背屈和跖屈运动训练,（,2,）加强患侧下肢负重和平衡功能训练,（,3,）向后方迈步训练,（,4,）骨盆和肩胛带旋转训练,（,5,）上下楼梯训练,（,6,）减重步行训练,4,作业性治疗活动,5,辅助器具的应用,.,O T,69,.,O T,70,.,O T,71,.,O T,72,.,O T,73,.,O T,74,.,P&O,75,.,PT,76,.,PT,77,.,PT,78,.,感觉障碍的康复治疗,感觉训练基本原则：,施加感觉刺激时，必须防止刺激造成的痉挛加重为获得最佳治疗效果必须取得患者的合作,充分思想准备，感觉恢复不可能在短时间出现,同一动作或同一刺激需反复多次，还要注意不能频繁更换训练工具,根据患者感觉障碍的程度选择适当的训练方法和训练工具，训练要循序渐进、由易到难、由简单到复杂,.,触摸木箱中放置的圆球、方块,视觉代偿,上肢运动功能的训练时在木钉外加材料,患侧上肢负重训练时在支撑面下铺垫材料,位置觉障碍和运动觉障碍结合训练,书写练习 划曲线、用线格纸添字,感觉训练内容：,.,感觉功能康复,感觉重塑训练,脱敏技术,感觉再教育,81,.,感觉重塑训练,是指通过系统、科学的训练方法，让患者重塑损伤后的感觉，包括脱敏技术和感觉再教育等。,目的就是促使大脑重新理解改变了的信号。,82,.,1,感觉过敏,感觉过敏（,hyperesthesia,）,轻微刺激引起强烈感觉,感觉阈值降低,83,.,脱敏技术,（,desensitization approach,）,又称感觉抑制法,通过反复、系统的训练，提高患者感觉阈值,脱敏技术方法：,材质刺激法,坚果摩擦法,温度刺激法,84,.,2,感觉过度,感觉过度（,hyperpathia,）,刺激后，经过潜伏期后感受到强烈的、定位不明确的，并向四周扩散的不适和疼痛感觉,85,.,感觉再教育,发展中枢感知能力,重塑感觉准确性,86,.,感觉再教育四阶段,感知,分辨,记忆,回忆,87,.,分辨温度高低（冷或热）,88,.,分辨物体形态（大或小）,89,.,分辨物体形状（球形或方形）,90,.,分辨物体长度（长或短）,91,.,分辨物体重量（重或轻）,92,.,分辨物体质地（粗糙或平滑）,93,.,分辨物体硬度（硬或软）,94,.,分辨物体材料（木或金属）,95,.,手部感觉的训练,(1),保护觉,以视觉代触觉识别物品。,(2),位置觉：先后在直视与闭眼时以笔刺激手指，判断刺激的位置。,96,.,(3),动静态触觉,先后在直视与闭眼,以笔在手指上滑动与按压、判断感觉。,(4),振动觉：以,128,Hz,与,256,Hz,音叉反复刺激手指。,97,.,(5),两点辨别觉,两脚规针尖距离由,10,mm,逐渐缩小至,2,mm,，,先直视后闭眼。,(6)物体分辨觉：,在直视与闭眼,让患者触摸不同大小、形状的物品。,98,.,康复流程疼痛,消肿,训练关节的伸屈,促进血液循环,促进组织修复,抬高痛阈,99,.,言语障碍的康复,经典疗法或刺激疗法,失语症的康复是,促进和刺激言语,直接训练针对损害的言语，根据失语症评定的主要障碍（如表达、流利性、复述、理解、执行指令、命名、阅读、书写等）针对性进行治疗，在发音练习中针对舌尖音、舌中音、舌后音的缺陷进行练习等,间接训练针对训练内容进行,实用交流能力训练等,构音障碍的康复,积极训练舌肌、口面部肌肉和呼吸,言语失用症康复,用暗示、提醒、放松等心理治疗，用旋律性语言先让患者开口，逐渐过渡到诗词和普通语言,.,吞咽障碍的康复,脑卒中引起的吞咽障碍在进食全过程中的任何一期均可发生，但在咽喉期引起误咽对生命的威胁是最直接的。,脑卒中吞咽障碍涉及到复杂的神经调节、控制、呼吸功能、消化功能、认知功能、心理功能、全身情况等多种因素,康复治疗原则分别为功能训练、功能代偿、食物及进食适应。,.,认知障碍的康复,6,方面治疗：,逻辑思维,分析综合,交流表达,数据计算,记忆训练,社会活动,.,心理障碍的康复,卒中后心理障碍主要是抑郁症,治疗主要涉及认知,-,行为心理治疗,药物治疗,-,氟西汀（百忧解）,10,20mg,每日,1,次,-,罗帕西汀（赛乐特）,10,20mg,每日,1,次,-,舍曲林（,sertraline,）,50mg,每日,1,次,.,康复规范化流程图,104,.,105,.,