生殖道感染的防治

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,生殖道感染的防治,生殖道感染(RTI)定义,是指体内微生物平衡失调和通过性接触或医疗操作使病原体（病毒、细菌、衣原体等）由体外进入体内引起的生殖器官的感染。,它既包括主要由性行为传播的性传播感染(STI)，也包括发生在生殖道的内源性感染和医源性感染。,男女均可患病,生殖道感染的分类,性传播感染（STI）：梅毒、淋病、衣原体感染、尖锐湿疣等；,内源性感染：细菌性阴道病（BV）、外阴阴道念珠菌病（VVC）；,医源性感染：主要在接受医疗服务过程中感染,男性STI多于内源性和医源性感染,女性内源性和医源性感染较常见,STI/RTI来源与传播方式,来源 传播方式 常见疾病,内源性,阴道正常微生物 过度繁殖 BV、VVC 、,性传播,性伴有STI 性接触 淋病、CT感染、TV,梅毒、生殖器疱疹、,尖锐湿疣、软下疳、,HIV感染,医源性,体内或体外 妇科医疗过程 各种手术后感染,妇科手术 孕期、产后感染、,分娩或产后,计划生育手术等,常见STI/RTI病征特点,病征,STI/RTI,病原体,类型,性传播,治愈,分泌物异常,细菌性阴道病,多种,细菌,否,可,念珠菌感染,白色念珠菌,真菌,否,可,淋病,淋病奈瑟菌,细菌,是,可,衣原体,沙眼衣原体,细菌,是,可,滴虫,阴道毛滴虫,原虫,是,可,常见STI/RTI病征特点,病征,STI/RTI,病原体,类型,性传播,治愈,溃疡,梅毒,苍白螺旋体,细菌,是,是,软下疳,杜克雷嗜血杆菌,细菌,是,是,疱疹,单纯疱疹病毒II,病毒,是,否,其他,尖锐湿疣,人乳头瘤病毒,病毒,是,否,女性易感染RTI/STI的原因,女性生殖道解剖部位的特殊性，粘膜暴露的面积较大。,在性交过程中，病原体通过射精容易到达靶细胞。,避孕药物的作用，使宫颈上皮外翻，增加了感染的机会。,部分患者无临床表现，以致疾病进一步传播。,女性无症状携带的原因,（女性患者约5080%，男性2-5%）,女性阴道宽阔，轻微的病变不会有自觉症状,女性阴道内有很多种渗液，调节阴道内酸度，可抑制某些细菌。,阴道内各种各样的细菌很多，也能抑制性病病原体。,STI/RTI,与,HIV,HIV和STI/RTI有同样的传播方式;,预防STI/RTI的措施也可预防由性传播的HIV;,有效的STI/RTI治疗可减少生殖器分泌物中HIV的含量和降低传染性.,RTI/STI的危害性,1.对个人的危害,盆腔炎、不孕症、宫外孕；,不良妊娠结局（流产、死胎死产、早产、胎膜早破、IUGR等）；,产后感染和人流后感染可增加孕产妇死亡和患病率，特别是在低收入地区；,可增加新生儿眼疾、残疾和死亡;,人乳头瘤病毒的感染增加宫颈癌的发生率；,可增加感染HIV的危险；,影响生活质量，增加心理负担。,RTI/STI 的危害性（续）,2. 对家庭的危害,通过性行为传给配偶，造成反复感染；,父母亲感染性病，通过密切接触传给幼女，引起淋菌性外阴炎；,通过胎盘传给胎儿，引起先天性梅毒、 HIV 感染；,分娩时通过产道传给新生儿，如淋菌性眼结膜炎；,影响夫妻感情；,增加家庭经济负担,RTI/STI 的危害性（续）,3. 对社会的危害,无症状的感染若未经筛查而行宫腔操作，导致感染会被误认为是计划生育手术的副作用，而减少群众对计划生育服务的利用；,增加经济负担；,影响社会经济发展,正常健康妇女在解剖和生理上都有其独特的防御结构和功能,【女性生殖器的自然防御机能】,两侧大阴唇自然合拢,阴道前后壁紧贴，可防止外界污染,阴道自净作用,宫颈粘膜分泌粘液栓（弱碱）,子宫内膜周期性剥脱,输卵管粘膜上皮细胞的纤毛向子宫方向摆动，及输卵管蠕动，阻止病原体的侵入,阴道内环境,正常菌群：阴道内有需氧菌及厌氧菌寄居，形成正常阴道菌群。阴道环境与菌群之间相互作用、相互影响，保持着生态平衡。是女性生殖道重要的防御屏障。,弱酸环境：由乳酸杆菌与阴道上皮细胞代谢产生的乳酸，保持着阴道的弱酸环境,影响阴道菌群变化的因素,激素水平,青春期前、绝经后 妊娠期,雌激素 ,细胞内糖原 ,乳酸 ,PH ,菌群变化 嗜碱菌 嗜酸菌,影响阴道菌群变化的因素,全身性疾病,贫血、营养不良、高热、过度虚弱或疲劳时，抵抗力降低，正常菌群与致病菌间的平衡失调，产生致病性。,外力因素,、手术、分娩、不洁性生活、不良生活习惯破坏阴道PH，不仅抑制乳酸杆菌，并为一些病原体的繁殖提供了条件，导致阴道炎的发生,药物因素：,大量抗生素乳杆菌被抑制PH 、抗微生物因子减少，而失去对阴道内寄居菌生长的抑制作用，使其他细菌大量繁殖而致阴道炎。,大量病原菌侵入,（不洁性生活、不良卫生习惯）,当被带入的细菌不能被阴道的自净作用所消灭和限制时，即在阴道内大量繁殖，并破坏阴道内正常菌群的平衡，引发炎症。,维持阴道正常菌群的平衡及阴道弱酸环境，是保持女性生殖健康的重要环节。,生殖道感染的防治措施,1、最好预防性传播感染的方法是避免性接触，建立安全性行为,推迟首次性行为的时间,减少性伴侣数量,坚持正确使用安全套,避免性粗暴,生殖道感染的防治措施,2、识别性传播感染的症状，及早就医,阴道分泌物异常（增多、臭味、脓性）/外阴瘙痒,尿道分泌物异常或出现尿频、尿急、尿痛,女性下腹痛,生殖器溃疡（水泡、糜烂）等，,一旦发现要尽早到正规医院就诊，并与性伴侣同时治疗,。,生殖道感染防治基本流程,病史采集 临床检查 实验室筛查,难治或反复发作,健康教育与咨询,填写有关记录,必要时复查,转诊,正确处理,避孕方法选择时生殖道感染防治流程,计划生育首次就诊,共同讨论避孕需求和RTI/STI的防护需求，介绍避孕方法,询问病史、妇科检查及实验室检查，了解是否有RTI/STI,治疗RTI/STI,提供适宜的避孕方法,健康教育与咨询，与避孕措施有关的常规随诊，介绍安全套的双重保护作用，宣传预防RTI/STI的知识,是,否,人工流产手术时生殖道感染防治流程,要求人工流产者,共同讨论并解释人工流产的方法,询问病史、妇科检查及实验室检查，,了解是否RTI/STI,治疗RTI/STI,是,提供适宜的人工流产方法，术前术后应用口服抗生素,否,健康教育与咨询：与终止妊娠有关的常规随诊，寻找避孕失败的原因，指导避孕，宣传预防RTI/STI的知识,有症状就诊时处理流程,有症状就诊者,阴道分泌物异常/外阴瘙痒,女性下腹痛,生殖器溃疡,阴道分泌物,异常流程图,女性下腹痛流程图,生殖器溃疡流程图,生殖道感染的防治措施,医源性感染预防,最好方法是要严格按照操作常规进行医疗检查，具体措施如下：,严格按照消毒和无菌技术规范进行医疗操作；,对所有使用过或过期的器械进行消毒；,进行宫颈手术操作前，必须对每一个人常规进行生殖道感染评估，特别是阴道分泌物常规检测（白带常规化验）；,尽早识别和治疗生殖道感染；,按照规定对诊疗环境和医疗垃圾进行处理。,生殖道感染的防治措施,医源性感染预防,预防经宫颈手术感染的措施,常规消毒外阴、阴道及宫颈；,术前洗手、戴无菌手套；,检查手术包是否过期；,采用,“不接触”,技术,即避免子宫探针或其他器械碰触到阴道壁或窥器。,手术后戴手套处理污染的废物和使用过的器械。,生殖道感染的防治措施,医源性感染的预防,预防性治疗,如果医生无法排除感染时，可考虑使用治愈剂量的抗生素（假设治疗），特别是宫颈感染者（淋病和衣原体感染）进行有效的治疗。,生殖道感染的防治措施,医源性感染的预防,宫颈手术后随访,凡是接受过阴道或宫颈手术操作的妇女，在术后的几个星期内，如果出现发烧、下腹疼痛、阴道分泌物异常等可疑有感染的症状，都要立刻就医。,生殖道感染的防治措施,内源性感染的预防,识别易感人群,孕妇和使用口服避孕药者：体内雌激素水平增高会是引导酸碱度(PH)发生改变，从而导致菌群失调；,长期或大量服用抗生素和类固醇激素类药物：可导致菌群失调；,糖尿病患者：可增加酵母菌感染的风险；,经常阴道冲洗或盥洗者：可导致菌群失调；,生殖道感染的防治措施,内源性感染的预防,避免使用清洁剂、消毒剂、中药等冲洗阴道，阴道冲洗应由医务人员根据病情酌情使用；,最好每天用清水或浴液清洗外阴；,必须在医生指导下使用抗生素，尽量避免长期服用。,服务提供者应该做到,提高风险意识:识别社区的危险人群;,动员早就医预防并发症:,促进安全性行为:安全套使用,少性伴,延迟首次性行为时间等;,识别感染:特别对症状不明显(FP、产前门诊);,预防医源性感染;无菌、常规操作,STI/RTI症状管理;,对病人的忠告：健康教育,服务提供者应该做到,应鼓励女性定期进行妇女健康检查，以便及时发现和预防生殖道感染的各种问题,对怀疑生殖道感染者，应提供进一步检查,对所有进行妇女健康检查的人群进行生殖道感染的健康教育和咨询,滴虫性阴道炎,临床表现,症状：外阴瘙痒，白带增多；,80%患者无症状（为单纯带虫者）,尿路刺激症,体征：阴道粘膜充血或充血点,白带：稀薄泡沫状、腥臭味,也有关于滴虫长期感染与宫颈癌发生相关的报道,治疗,治疗原则：足够的疗程，夫妻同治(男性感染无症状),全身用药：,首选单次、大剂量甲硝唑或替硝唑，口服用药优于局部用药,局部用药：甲硝唑,滴虫性阴道炎治疗方案：,常用方案：甲（替）硝唑： （FAD分类为B类）,2g 顿服 1次， 或400mg Bid,3天,妊娠期：甲硝唑400mg，Bid，口服，共7日,孕早期慎用，孕中晚期知情同意下使用,哺乳期：可选择甲硝唑全身治疗,建议用药后至少12-24小时后哺乳,随访： 治疗后无症状，一般不需随诊，治疗后有症状，显微镜检查找到阴道毛滴虫除外再次感染者，改用替硝唑或加大甲硝唑用量。,治愈标准,治疗后每次月经后查白带，3次阴性称治愈。,经治疗白带检查正常后，仍应于下次月经后继续治疗一程，巩固疗效。,念珠菌性阴道炎,（外阴阴道假丝酵母菌病VVC）,临床表现,阴部瘙痒、灼痛；,白带增多，黄绿色豆渣样、白色凝乳状、水样；,体征：皮肤黏膜充血红肿，小阴唇内侧面，阴道黏膜附有白色膜状物。,单纯性VVC：,规范化治疗,避免复发,复杂性VVC：,细菌培养,药敏,强化治疗,去除病因,1、单纯性VVC；可用局部或全身治疗,局部治疗：,(选择以下方案之一),咪康唑栓：200mg，共7天；,或400mg 共3天；或1200 mg 单次,克霉唑片：100mg，共7天； 或500mg，单次,全身治疗：,(选择以下方案之一),伊曲康唑：200mg，口服，每日2次 共1天,氟康唑： 150mg，顿服,2、严重VVC：,无论选用口服制剂还是局部用药，均应延长疗程至714日,可在外阴部应用含低剂量皮质激素类和抗真菌药物的复方制剂,3、妊娠期VVC：,局部用药，以7日疗法较好，禁止全身用药,4、复发性VVC：,去除诱因，治疗前真菌培养及药敏,目前尚无治疗复发性VVC的理想方案：主张强化+巩固治疗，即低剂量及长疗程，持续6个月。,治疗,积极治疗合并症及其它病因。,局部用药：2-4%碳酸氢钠溶液冲洗阴道或坐浴，咪唑类或制霉菌素制剂栓，放置阴道深处； 1%龙胆紫涂擦阴道；,全身治疗：氟康唑150mg,顿服;或伊曲康唑200mg/日,疗程3-5日,或酮康唑200-400mg/日,疗程5日;制霉菌素片 50万单位 4次/日,疗程10日，一般病例无需性伴治疗。,复发病例主张全身口服加局部治疗 ,月经前后复查阴道分泌物, 消除其他病因及诱因 ,单剂药物, 序贯治疗效果好。,体 征,症状,实验室检查,单纯性VVC,复杂性VVC,轻、中度VVC,重度VVC,复发性VVC,妊娠期VVC,外阴瘙痒、灼痛,尿痛、性交痛,白带增多,外阴阴道潮红、水肿,阴道粘膜白色膜状物,白色豆渣样分泌物,悬滴法:10%KOH镜检阳性,涂片法:革兰染色镜检阳性,培养法:RVVC或多次镜检阴性者,临床症状较轻,发作频率低,VVC评分4次,妊娠期发作,中国VVC标准诊断流程,病征处理的有关概念的解释,阴道分泌物异常（阴道宫颈炎）病征,阴道分泌物异常病征,首先应鉴别宫颈炎/阴道炎,- 阴道炎最常见，但不太可能发生并发症,- 宫颈炎常引起并发症和后遗症，对身心健,康影响更大,阴道分泌物异常病征,在没有条件作宫颈感染的特定病原学,检查的情况下,- 推荐用危险因素评分以确定患者是,否有宫颈炎,- 当危险因素评分2分时,应该对两,种疾病都予以治疗,阴道分泌物异常病征,危险因素评分标准,性伴有尿道分泌物 2分,年龄 4.5（是区别正常与异常分泌物的标准，对诊断敏感，但不特异）；,3.氨臭味试验阳性(取阴道分泌物少许放在玻片上，加入10%氢氧化钾12滴，产生一种烂鱼肉样腥臭气）；,4.线索细胞阳性,（取少许分泌物至玻片上，加一滴生理盐水于高倍镜下见到20%以上的线索细胞）,BV处理原则：,所有有症状的确诊细菌性阴道病者均应治疗,无须常规对患者的性伴进行治疗,无须常规对无症状患者进行治疗，但对拟进行手术的无症状患者应进行治疗,全身治疗与局部治疗效果相似,如症状改善，一般不需要随诊,用药方案：同滴虫性阴道炎,妊娠期BV的处理：,孕期BV筛查：,不必对所有孕妇做,有早产、胎膜早破或早产史者，虽无症状应孕中期筛查,孕期治疗：,推荐甲硝唑全身用药，但孕早期慎用,妊娠期无症状者不必治疗,哺乳期使用甲硝唑应停药12-24小时后哺乳,抗生素治疗方案,全身用药：首选甲硝唑，400mg每日23次，共7日，或单次2g，必要时2448小时重复给药一次。近期有效率8297%,其次克林霉素300mg，每日2次，共7天，有效率94%。,局部用药,：,甲硝唑栓，1%乳酸液或0.5%的醋酸液冲洗阴道，改善内环境，提高疗效。,细菌性阴道病与,盆腔炎,在仅有的一次详细的有关急性输卵管炎的横向研究报告中，发现有细菌性阴道病的占61.8%。其中25.5%的感染菌群与细菌性阴道病的一致。,患盆腔炎的女性中患细菌性阴道病的可能性是未患盆腔炎女性的7.5倍。,细菌性阴道病与,异常出血和子宫内膜炎,持续不规则出血的病人，在子宫切除后，宫腔内液培养时发现了阴道加德纳氏菌,Larsson的两项研究也得出了相似的结果，即口服灭滴灵治疗细菌性阴道病和动弯杆菌感染，可以迅速地缓解子宫出血,细菌性阴道病与,术后感染,Larsson报道:剖腹产后，有细菌性阴道病的盆腔炎发病率（11.8%）,是没有细菌性阴道病的3.7倍。,流产手术随机双肓使用安慰剂的试验中，口服灭滴灵治疗术后盆腔炎减少了70%。,子宫切除术后感染发生率在9%50%,患细菌性阴道病者术后感染的危险性增加,细菌性阴道病与,宫颈癌,有学者提出，细菌性阴道病对宫颈上皮内瘤样病变的形成和进展起协同作用的因素。,在宫颈上皮内瘤变的女性中，有48%的人患有细菌性阴道病。,瑞典调查资料：在宫颈上皮内瘤样病变的标本中，线索细胞阳性是对照组的7.2倍,细菌性阴道病与,HIV感染的传播,患细菌性阴道病者可增加异性间HIV传播的危险性。原因是阴道PH，提高了HIV在阴道内的生存能力和粘附能力,细菌性阴道病与,产科并发症,自然流产,早产,胎膜早破,宫内感染,术后伤口感染,宫颈炎：,主要病原体是淋病奈瑟菌及沙眼衣原体。,主要见于感染性流产、产褥期感染、宫颈损伤或阴道异物并发感染。,妇科检查见宫颈充血、水肿、粘膜外翻、有脓性分泌物从宫颈流出，宫颈触痛、触之易出血。,临床多见的 宫颈炎是宫颈管粘膜炎，由于宫颈管粘膜皱折多，一旦发生感染，很难将病原体完全清除，久而导致慢性宫颈炎。,治疗主要针对病原体：第三代头孢菌素（头孢曲松钠）喹诺酮类（环丙沙星、氧氟沙星） 多西环素、阿奇霉素。,关于宫颈糜烂：目前，西方国家已废弃宫颈糜烂这一术语，改称宫颈柱状上皮异位，并认为是宫颈生理变化之一。,处理：不需特殊处理，仅做细胞学筛查，根据细胞学结果进行相应处理,也有认为宫颈管柱状上皮抵抗力低，病原体易侵入而发生炎症，应采取各种治疗方法破坏柱状上皮，使其全部为新生复层鳞状上皮覆盖。,预防：积极治疗急性宫颈炎症，产后发现宫颈裂伤应及时缝合。,“宫颈糜烂”不一定是宫颈炎：更不是以糜烂面的大小作为诊断轻重的依据,不是所有的宫颈炎都需要治疗：只有癌前病变或有明显症状者需要治疗,治疗前必须排除宫颈癌变,所有物理治疗疗效一致,目前明显存在过渡治疗和不规范治疗,国际癌症协会( IARC) 专题讨论会的学者们认为:,HPV 感染是宫颈癌的主要病因,。,HPV感染是宫颈癌发生的必要因素,没有持续HPV感染,妇女发生宫颈癌的可能性几乎为零,高危型HPV检测作为宫颈癌筛查是有效的,目前世界上已发现的110 余种HPV ,大约35 种型别涉及生殖道感染，约20种与肿瘤有关。根据不同型别HPV 与癌发生的危险性高低分为高危型和低危型2 种。,危险性,型别,引起疾病,高危型,HPV16 ,18 ,31 ,33 ,35 ,39 ,45,51 ,52 ,56 ,58 ,59 ,68 ,73 ,82 等,高度子宫颈上皮内瘤样变(CIN 、) 和宫颈癌,低危型,HPV6 ,11 ,40 ,42 ,43 ,44 ,54 ,61 ,70 ,72 ,81 ,cp6108 等,生殖道尤其是阴道下部及肛周皮肤的湿疣类病变和低度子宫颈上皮内瘤样变(CIN ),HPV感染途径,性接触传播,丈夫阴茎,HPV,的存在可使妻子宫颈受染的危险增加,9,倍，相同的,HPV,亚型可以在性伴侣中检出，与此相反，处女通常是检测不到,HPV,感染,直接皮肤接触也被认为是主要的传播方式,母婴传播,母亲生殖道的,HPV,感染也可以传播至她们的婴儿的口腔中,HPV感染是非常常见的,70-80%的妇女一生中曾会感染到HPV.,但90%的妇女都可通过自身免疫力把病毒排除.,宫颈癌可以说是一个非常常见的病毒感染后的一个非常少见的并发症。,HPV感染可能发生的结果,潜伏感染（无临床及组织学异常表现）,亚临床感染（无症状，有细胞学异常）,临床感染（既有临床症状又有细胞学异常）,宫颈病变治疗前后HPV的变化,LEEP治疗205例CIN2或3的患者,术前：HPV阳性 94.1%,术后：HPV阳性 34.6%,提示：治疗后HPV仍为阳性，复发的可能性大,宫颈癌筛查,1、人乳头瘤病毒（HPV）感染是子宫颈的主要病因，其中有13种可引起子宫颈癌，性接触为其最主要的感染途径,2、系统有效的筛查可显著降低子宫颈癌的发病率和死亡率,3、现有的筛查手段：传统巴氏细胞学涂片、液基细胞学、HPV DNA检测、肉眼检查和阴道镜检查,4、筛查对象：任何有性行为的女性。子宫颈癌最常见于40岁以上的妇女，30岁左右是癌前病变高峰期，65岁以后患子宫颈癌的危险性极低，一般不主张对65岁以上的妇女进行子宫颈癌的筛查。高危人群为有多个性伴、性生活过早、HIV/HPV感染、免疫功能低下、卫生条件差/性保健知识缺乏的妇女。,5、时间间隔：2-3年一次，高危人群应每年一次,6、筛查方案可按照地区资源条件和人群风险度来调整,7、子宫颈癌前病变的治疗分物理治疗和手术治疗,盆腔炎症（PID）诊治指南,盆腔炎性疾病（ PID）：指女性上生殖道的一组感染性疾病（CDC2006）,主要包括,子宫内膜炎,输卵管炎,输卵管卵巢脓肿,盆腔腹膜炎,PID,病原体有两个来源：,外源性：性传播疾病病原体（淋球菌、衣原体）,内源性：来自原寄居于阴道内的菌群失调,往往是两者同时合并存在,PID的高危因素：,不良的性行为：,淋病奈瑟菌性宫颈炎,衣原体性宫颈炎,细菌性阴道病,宫腔内手术操作后感染：,避孕措施：,邻近器官炎症直接蔓延：,诊断标准（2006年美国CDC推荐）,最低诊断标准：,宫颈触痛,子宫压痛,附件区压痛,附加标准：,T38.3,。,C；,分泌物；,涂片；血沉加快；,C,反应蛋白；,淋病、沙眼衣原体感染,特异标准：,内膜活检；超声；腹腔镜,单独存在的子宫内膜炎无诊断价值,处理原则：缓解症状 消除感染 避免后遗症,门诊治疗：,轻症 口服,例：氧氟沙星 400,mg Bid(,或左氧500,mg,Qd,)+,甲硝唑 400,mg Bid 14,日,住院治疗：,急性 重症 脓肿 诊断不清,抗生素： 广谱、及时、个体化 静滴,例：头孢三代 +多西环；喹诺酮类+甲硝唑,不能耐受多西环素可用阿奇霉素替代，500,mg，1,次/日等,必要时手术治疗：,TOA,盆腔脓肿,主诉有下腹痛,采集病史及体检，包括,窥器检查和双合诊,有任一下列情况？,月经周期不规则,新近有分娩/流产史,下腹部肌紧张或反,跳痛,阴道异常出血,盆腔肿块,体温38，,或,宫颈举痛，或,宫颈口脓性分,泌物，或,双侧附件压痛,立即转诊至有外科和妇,产科手术条件的医院,有,有,无,无,无,有,治疗盆腔炎,3天后复诊,如疼痛持续则提,前复诊,病情改善？,继续治疗,进行健康教育和咨询,如有条件，提供艾滋病咨询和检测,转诊,消除顾虑,如疼痛持续，,3天后复诊,女性下腹痛病征处理流程图,谢 谢！,