心力衰竭发生机制

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,男性 63岁 工程师,高血压史十余年，无其它病史可供参考,近两年来，体力下降，上7楼感吃力，夜,尿，时有头痛、眼花。,三天前受凉后，发烧，体温39,0,C，昨,晚不能平卧入睡，今早突感呼吸急促.,心力衰竭,HEART,FAILURE,Dr.Ye Duyun（叶笃筠）,Department of,Pathophysiology,Tongji Medical College of HUST,心肌收缩舒张,功能下降,CO下降,静脉回,流下 降,不能满足机,体代谢需要,问题,心包填塞,大面积心肌梗死,休克,心力衰竭之定义,后向衰竭,前向衰竭,心力衰竭发生原因,心肌炎,心肌病,心肌中毒,心肌梗死,心肌纤维化,Vit B1缺乏,缺血、缺氧,动脉关闭不全,室间隔缺损,慢性贫血,甲亢,高血压,肺动脉高压,动脉瓣狭窄,肺栓塞,心肌舒缩功能障碍,心肌负荷过重,心肌损伤,代谢异常,容量负荷增加,压力负荷增加,全身感染,交感神经兴奋，代谢率增加,内毒素拟交感作用，损害心脏,心率增加氧耗增加,心肌舒张时间缩短,呼吸增加氧耗增加,酸碱失衡 H,+,增加,钙内流,肌浆网释放,抑制ATP酶活性,扩张外周血管，,回心血下降,心力衰竭之诱因,血钾增高，抑制钙内流，心肌收缩下降,单向传导阻滞，心律失常,心律失常 冠脉血流减少,心率增加,心室充盈下降，心输出量减少,高钾血症,妊娠 血容量增加，稀释性贫血,心率 增加,心搏量增加,高代谢,分娩,应激,劳累、紧张、激动、贫血、过多过快输液、洋地黄中毒、甲亢,妊娠与分娩,心力衰竭发生机制,心肌收缩性减弱,心肌,舒张功能障碍,心肌顺应性下降,心室,舒缩功能不协调,一.心肌收缩性减弱,心肌细胞减少,坏死,凋亡,缺血/,缺氧,中毒,氧化应激,细胞因子失衡,钙稳态破坏,Mit功能障碍,血流动力学改变,缺 血,缺氧,能量代谢障碍,ATP,减少,收缩 调节蛋,白合成减少,横桥摆动,钙稳态破坏,钙离子与肌钙蛋,白结合/ 解离障碍,Na+转运障碍,能量生成障碍,能量利用障碍,肌球蛋白ATP酶肽链比例改变, ,+,+,+ +,氧弥散距离增加,正常肌肉,肥大肌细胞,O,2,兴奋-收缩耦联障碍,Ca,2+,内流减慢、SR摄取和释放能力降低,SNS,NE,耗竭,1,受体下调,2,受体脱耦联,Gi/G比值增大,AC,cAMP,肥大细胞表面积减少,受体操纵钙通道功能障碍,Ca内流,PKA,Ca释放,电压门或SR钙通道功能障碍,电压门控钙通道减少,肌浆网钙释放通道减少,SR钙ATPase基因下调,外钙内流、,内钙释放减少,SR摄,取钙减少,Ca,2+,i,10,-7,10,-5,mol/L,瞬变峰值降低,活化横桥减少,肌钙蛋白与Ca,2+,结合障碍,缺血,缺氧,ATP,减少,代谢性,酸中毒,SR摄Ca,2+,SR储Ca,2+,SRCa,2+,释放障碍,H,+,增加,与肌钙蛋白结合,肌钙蛋白与钙,结合能力下降,肌钙蛋白与Ca,2+,结合减少,外钙内,流减少,肥大心肌不平衡生长,表面积相对减少（Ca）,Mit数量相对减少,NE合成下降，消耗增加,交感神经密度下降,Cap数量相对减少,氧弥散距离增加,ATP酶活性下降,二 心肌,舒张功能障碍,细胞膜钠钙交换体对,钙离子亲合力下降,（一）钙离子复位延缓,细胞膜、肌浆网上钙泵,细胞膜Na-K ATPase,（能量不足/数量相对减少）,（二）肌球-肌动蛋白复合体解离障碍,（三）,心室舒张势能减少,肌球-肌动蛋白复合体解离是一耗能主动过程，,在ATP的参与下,肌球-肌动蛋白复合体,才能解,离为,肌球蛋白-ATP,和,肌动蛋白,任何造成心肌能量缺乏的因素都可致使肌,球-肌动蛋白复合体解离发生障碍,收缩末期心室的几何构形的状况是影响心室复位的关键因素，即舒张势能。,冠脉在舒张期的充盈、灌流也是构成心室舒张的另一因素，冠脉供血障碍、心室壁张力增加均影响心室舒张。,（四）心室顺应性降低,心室顺应性是指在单位压力变化下所致容积改变,（dv/dp），其倒数（dp/dv）即为心室僵硬度。,VDEP,VDEV,a,b,c,c.,顺应性增高,b.,顺应性,a.,顺应性降低,正常,心室顺应性下降的原因,心肌肥大,心肌炎症，炎性细胞侵润,心肌水肿,心肌纤维化及间质增生,心室顺应性下降的临床意义,顺应性,下降,舒张期,充盈受限,心搏出,量下降,舒张末期,压力增加,室壁张,力增加,冠脉血,供减少,三,心室,舒缩功能不协调,心衰发生过程中的代偿机制,心脏代偿反应,心率加快,心脏扩张,心肌肥大,心外代偿反应,血容量增加,血液重分布,红细胞增多,组织细胞氧利用能力增强,心率加快机制及意义,心肌舒张/,收缩障碍,CO,下降,心率,增快,Bp,下降,压力,感受器,容量,感受器,VDEV,增高,心房,淤血,意义,心脏扩张,2.2微米是横桥数目最多、收缩力最大的最适,初长度Lmax。, 2.2微米 紧张源性扩张,2.2微米 肌源性扩张,心肌肥大,心肌细胞体积增大、重量增加（数量增加较少见）,压力,负荷,心肌纤维,并联增生,纤维增粗,室壁厚度,增加腔扩,大不明显,腔径/壁厚,容量,负荷,心肌纤维,串联增生,纤维增长,室壁厚度,增加腔扩,大更明显,腔径/壁厚,心肌肥大机制,压力负荷,牵张刺激,PKC,CA-PKA,心外代偿反应,血容量增加,血液重分布,红细胞增多,组织细胞氧利用能力增强,心衰的临床表现的病理生理,前向衰竭（forward failure）,后向衰竭（backward failure）,皮肤苍白或发绀,疲乏无力、失眠或嗜睡,尿量减少,肺循环淤血,体循环淤血,水肿发生机制,血管内外液,交换失衡,体内外液交换失衡,钠水潴留,毛细血管流体静压增高,血浆胶体渗透压降低,淋巴回流受阻,微血管通透性增加,肾小球滤过率下降,肾小管钠水重吸收增加,肺水肿（,pulmonary edema）,发生机制,心性水肿（cardiac edema）发生机制,毛细血管流体静压增高,血浆胶体渗透压降低,淋巴回流受阻,微血管通透性增加,肾小球滤过率下降,肾小管钠水重吸收增加,肺毛细血管流体静压增高,心力衰竭的防治原则,改善心脏的舒张/收缩功能,减轻心脏前后负荷,减少心衰诱因，治疗并发症,控制肺水肿，降低血容量,纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。,