压疮风险评估与预防

单击此处编辑正文,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑页标题,单击此处编辑正文,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑页标题,压疮,的,的风,险,险评,估,估及,预,预防,压疮,的,的概,念,念,因压,力,力或,压,压力,合,合并,剪,剪力,或,或摩,擦,擦力,的,的作,用,用，,对,对骨,凸,凸处,皮,皮肤,和,和,或,或皮,下,下组,织,织造,成,成的,局,局部,损,损害,。,。,NPUAP2007(NationalPressureUlcerAdvisoryPanel,美,美,国,国压,疮,疮指,导,导委,员,员会),压疮,的,的概,念,念,压疮,：,：由,于,于身,体,体局,部,部组,织,织长,期,期受,压,压，,血,血液,循,循环,障,障碍,，,，局,部,部组,织,织持,续,续缺,血,血、,缺,缺氧,、,、营,养,养缺,乏,乏，,致,致使,皮,皮肤,失,失去,正,正常,功,功能,而,而引,起,起的,组,组织,破,破损,和,和坏,死,死，,也,也称,压,压力,性,性溃,疡,疡。,摘自,：,：基,础,础护,理,理学.第,四,四版.北,京,京：,人,人民,卫,卫生,出,出版,社,社，2006.,压疮,的,的概,念,念,原因,:,局部,组,组织,长,长期,受,受压,压力,病理,实,实质,：,：受,压,压皮,肤,肤软,组,组织,缺,缺血,、,、缺,氧,氧、,坏,坏死,。,。,是临,床,床常,见,见并,发,发症,长期,卧,卧床,患,患者,受,受压,部,部位,气管,插,插管,固,固定,压,压迫,舌,舌、,粘,粘膜,、,、口,唇,唇、,颈,颈部,引流,管,管压,迫,迫周,围,围组,织,织（,伤,伤口,引,引流,、,、胃,管,管、,尿,尿管,等,等）,压疮,可,可以,发,发生,于,于任,何,何的,压,压力,源,源,压疮,的,的危,险,险因,素,素,压力,方,方面,移动,力,力、,知,知觉,组织,耐,耐受,方,方面,外部,因,因素,：,：剪,切,切力,、,、摩,擦,擦力,、,、潮,湿,湿,内部,因,因素,：,：营,养,养不,良,良、,年,年老,、,、体,形,形、,精,精神,与,与社,会,会状,态,态、,吸,吸烟,、,、系,统,统性,疾,疾病,压疮,的,的危,险,险因,素,素,压,压力,形成,压,压疮,的,的主,要,要因,素,素,正常,人,人体,毛,毛细,血,血管,动,动脉,端,端压,力,力为,4.26kPa,（,32mmHg,）左,右,右；,为,为正,常,常血,压,压的,1/4,。,压疮,的,的危,险,险因,素,素,压,压力,坐位,时,时,坐骨,结,结节,处,处压,力,力达,到,到,869.2kPa!,上述,受,受压,区,区压,力,力远,超,超出,毛,毛细,血,血管,动,动脉,端,端的,4.26kPa,压力,，,，预,防,防措,施,施不,当,当可,造,造成,压,压疮,。,。,压,疮,疮,坏,坏,死,死,的,的,特,特,点,点,锥,锥,状,状,坏,坏,死,死,原,因,因,：,：,1.,骨,凸,凸,和,和,皮,皮,肤,肤,之,之,间,间,压,压,迫,迫,的,的,是,是,肌,肌,肉,肉,。,。,2.,局,部,部,组,组,织,织,缺,缺,血,血,时,时,，,，,深,深,方,方,的,的,肌,肌,肉,肉,组,组,织,织,代,代,谢,谢,活,活,动,动,高,高,，,，,对,对,长,长,时,时,间,间,缺,缺,氧,氧,更,更,为,为,敏,敏,感,感,。,。,压,疮,疮,的,的,发,发,生,生,Daniel,（,1981,）,对,对,猪,猪,实,实,验,验,每,天,天,长,长,时,时,间,间,压,压,迫,迫,(53.4kPa,11h,或,26.7kPa,16h),2,天,会,会,出,出,现,现,深,深,部,部,肌,肌,肉,肉,损,损,害,害,1,周,后,后,才,才,出,出,现,现,肉,肉,眼,眼,可,可,见,见,皮,皮,肤,肤,损,损,害,害,。,。,肌,肉,肉,及,及,脂,脂,肪,肪,组,组,织,织,比,比,皮,皮,肤,肤,对,对,压,压,力,力,更,更,敏,敏,感,感,最,早,早,出,出,现,现,坏,坏,死,死,。,。,实,际,际,情,情,况,况,远,远,比,比,我,我,们,们,看,看,到,到,的,的,要,要,严,严,重,重,！,！,关,于,于,压,压,力,力,您,您,想,想,到,到,了,了,什,什,么,么,？,？,您,工,工,作,作,中,中,存,存,在,在,哪,哪,些,些,与,与,压,压,力,力,相,相,关,关,的,的,危,危,险,险,？,？,重,力,力,型,型,：,：,体,体,位,位,？,？,患,患,者,者,病,病,情,情,重,重,限,限,制,制,翻,翻,身,身,？,？,非重,力,力型,：,：引,流,流管,？,？静,脉,脉留,置,置针,？,？,压力,因,因素,移,动,动力,以下,情,情况,会,会使,患,患者,活,活动,力,力下,降,降,长期,卧,卧床,、,、躯,体,体多,部,部位,骨,骨折,手术,时,时间,超,超过,2,小时,镇静,药,药应,用,用,压力,因,因素,知,觉,觉感,受,受,智力,障,障碍,、,、嗜,睡,睡者,或,或抑,郁,郁的,患,患者,可,可能,对,对周,围,围环,境,境反,应,应减,慢,慢（,如,如对,疼,疼痛,及,及不,适,适感,减,减弱,）,）,使用,镇,镇静,药,药,组织,耐,耐受,性,性,耐受,性,性：,组,组织,能,能耐,受,受一,定,定压,力,力,皮肤,屏,屏障,作,作用,：,：受,潮,潮湿,、,、摩,擦,擦、,剪,剪切,力,力、,营,营养,、,、年,龄,龄、,认,认知,状,状态,、,、体,温,温等,因,因素,影,影响,保护,皮,皮肤,目前,压,压疮,预,预防,重,重点,措,措施,压疮,危,危险,因,因素,外,部,部因,素,素,摩擦,力,力,皮肤,与,与其,接,接触,面,面行,相,相反,方,方向,移,移动,时,时产,生,生的,与,与皮,肤,肤平,行,行的,力,力,是机,械,械力,作,作用,于,于上,皮,皮组,织,织的,力,力，,能,能去,除,除外,层,层保,护,护性,角,角化,皮,皮肤,，,增加,皮,皮肤,对,对压,疮,疮易,感,感性,。,。,压疮,危,危险,因,因素,外,部,部因,素,素,剪切,力,力,由摩,擦,擦力,和,和压,力,力相,叠,叠加,而,而成,体位,关,关系,密,密切,，,，常,发,发生,于,于半,卧,卧位,病,病人,骶,骶尾,部,部。,是因,骨,骨骼,及,及深,层,层组,织,织由,于,于重,力,力作,用,用会,向,向下,滑,滑行,，,，而,皮,皮肤,表,表层,组,组织,因,因摩,擦,擦力,而,而停,留,留在,原,原位,，,，使,两,两层,组,组织,产,产生,相,相对,性,性移,位,位引,起,起。,压疮,危,危险,因,因素,外,部,部因,素,素,剪切,力,力,比垂,直,直方,向,向的,压,压力,更,更具,危,危害,卧床,病,病人,抬,抬高,床,床头,时,时的,身,身体,下,下滑,倾,倾向,，,引起,骶,骶尾,部,部皮,肤,肤与,骶,骶骨,错,错位,血管,扭,扭曲,受,受压,而,而产,生,生局,部,部血,液,液循,环,环障,碍,碍。,压力,大,大时,-,作用,于,于深,层,层，,引,引起,组,组织,相,相对,位,位移,，,，切,断,断较,大,大区,域,域血,液,液供,应,应，,导,导致,组,组织,氧,氧张,力,力下,降,降。,治疗,护,护理,中,中易,被,被忽,视,视的,问,问题,胶布,固,固定,敷,敷料,时,时导,致,致的,水,水疱,贴膜,张,张力,过,过高,致,致水,疱,疱,协助,翻,翻身,造,造成,骶,骶尾,部,部剪,切,切力,搬运,时,时摩,擦,擦力,压疮,危,危险,因,因素,外,部,部因,素,素,潮湿,皮肤,潮,潮湿,：,：渗,透,透性,增,增加,，,，角,质,质层,易,易脱,落,落；,有,有利,于,于微,生,生物,滋,滋生,。,。,潮湿,的,的皮,肤,肤，,皮,皮肤,被,被浸,软,软，,耐,耐受,性,性降,低,低，,躯,躯体,移,移动,时,时产,生,生的,摩,摩擦,力,力会,使,使其,加,加倍,受,受损,。,。,伤口,引,引流,液,液及,大,大小,便,便对,皮,皮肤,有,有化,学,学刺,激,激，,处,处理,不,不及,时,时很,快,快破,溃,溃。,这张,照,照片,让,让您,想,想到,了,了什,么,么？,变被,动,动为,主,主动,针对,外,外部,因,因素,我,我们,能,能做,什,什么,？,？,强化,对,对危,险,险因,素,素的,认,认识,善于,思,思考,重视,预,预防,干,干预,：,：被,动,动,主,主动,护理,思,思维,在,在压,疮,疮管,理,理中,的,的价,值,值体,现,现,压疮危险,因,因素内,部,部因素,营养不良,体温异常,年老、特,殊,殊体形、,吸,吸烟,系统性疾,病,病,压疮危险,因,因素内,部,部因素,营养不良,导致压疮,发,发生的原,因,因之一,，,也是直接,影,影响其愈,合,合的因素,。,。,营养障碍,、,、营养摄,入,入不足,蛋白质合,成,成减少、,负,负氮平衡,皮下脂肪,减,减少,肌肉萎缩,压疮危险,因,因素内,部,部因素,营养不良,可导致,组织器官,功,功能减弱,(,尤其是免,疫,疫系统、,骨,骨骼肌和,呼,呼吸肌,),增加压疮,发,发生的高,危,危因素,形成恶性,循,循环,有压疮危,险,险吗？,压疮危险,因,因素内,部,部因素,体温,体温升高,1,，机体代,谢,谢、耗氧,增,增加,10%,汗液浸渍,、,、刺激皮,肤,肤,压疮危险,因,因素内,部,部因素,体重,过轻,(,消瘦,),：危险在,那,那里？,缺少脂肪,组,组织的保,护,护，骨隆,突,突处易受,压,压,过重,(,肥胖,),：存在哪,些,些危险？,压力增加,，,，脂肪组,织,织不足以,保,保护受压,部,部位,变换体位,费,费力，易,产,产生摩擦,皮肤皱褶,处,处,吸烟,吸烟是发,生,生压疮的,重,重要危险,因,因素。,吸香烟一,支,支1小时,后,后，香烟,内,内的尼古,丁,丁会抑制,血,血液循环,，,，使其最,少,少减少50%，减,少,少组织血,供,供。,但停止吸,烟,烟,压疮,危,危险性显,著,著减低。,宣教对象,：,：感知觉,障,障碍（糖,尿,尿病、长,期,期卧床、,活,活动力差,）,）,年老,活动能力,下,下降,感觉下降,身体抵抗,力,力减弱,血循环下,降,降,肌肉减少,皮肤组织,及,及结构下,降,降,细胞修复,速,速度减慢,系统性疾,病,病,血循环不,足,足：急性,创,创伤、血,管,管活性药,、,、血压下,降,降、休克,脊髓损伤,、,、脑血管,疾,疾病:,瘫,瘫痪、移,动,动、感觉,障,障碍,糖尿病患,者,者、外周,神,神经疾病,：,：末端感,觉,觉障碍,重症患者,：,：病情危,重,重程度,肿瘤晚期,患,患者：消,瘦,瘦、低蛋,白,白,肝、肾疾,病,病：消瘦,、,、腹水、,移,移动障碍,、,、蛋白低,致,致组织水,肿,肿耐受性,下,下降。,对内部因,素,素我们该,做,做什么,提高警惕,：,：重视预,防,防,分析内部,因,因素存在,情,情况及对,机,机体影响,程,程度,积极采取,有,有效措施,预防,告知,压疮管理,，,，预防是,关,关键,识别高危,人,人群：借,助,助评估工,具,具（工具,作,作用）,针对危险,因,因素的相,应,应措施,据危险因,素,素针对性,预,预防：卧,位,位变换、,床,床垫,难免性压,疮,疮：积极,预,预防、咨,询,询专家、,适,适当告知,、,、风险分,担,担（主动,）,）,压疮危险,因,因素评估,：,：评估工,具,具,理想的评,估,估工具：,预,预测性好,、,、灵敏度,高,高、特异,度,度高、评,分,分简便等,特,特征。,灵敏度：,评,评估有压,疮,疮危险患,者,者占实际,压,压疮患者,百,百分比,特异度：,评,评估无压,疮,疮危险患,者,者占未发,生,生压疮患,者,者百分比,选取评估,工,工具结合,病,病种、病,程,程演变、,病,病情危重,度,度、住院,时,时间等特,点,点,压疮危险,因,因素评估,：,：评估工,具,具,评估工具,：,：,Norton Scale,、,Braden Scale,、,WaterlowScale,使用前：,了,了解量表,，,，统一培,训,训，标准,一,一致。,适用范围,：,：所有病,人,人,使用要求,：,：,入院时进,行,行、病情,变,变化时,观察所有,受,受压部位,（,（骨隆突,处,处）皮肤,情,情况,BradenScale 评,估,估表,Braden,（美国）,认,认为导致,压,压疮发生,的,的主要危,险,险因素有,6,种，据此,做,做评估，,包,包括：,感知、活,动,动力、移,动,动力、失,禁,禁情况、,营,营养情况,、,、摩擦力,/,剪切力,BradenScale 评,估,估表,分数低表,示,示危险增,加,加,轻度危险,：,：,15-18,分,中度危险,：,：,13-14,分,高度危险,：,：,10-12,分,极度危险,：,：,9,分，难度,、,、工作量,大,大,BradenScale 评,估,估表,1,2,3,4,感觉,完全受限,对疼痛没有反应或身体接触床的大部分面积都没有疼痛感,非常受限,对疼痛有反应，但除呻吟、烦躁不安外，不能表达其不适,轻微受限,对语言指挥有反应，但不是总能表达清楚；或一到两个肢体有感觉障碍,无缺损,对语言指挥反应良好，完全没有感觉障碍,潮湿,持续潮湿,皮肤持续暴露在潮湿中，每次翻身均发现潮湿,潮湿,皮肤经常处于潮湿中，但不是始终潮湿，几乎每次移动时发现潮湿,有时潮湿,皮肤有时会潮湿，每天需额外更换单子,很少潮湿,皮肤一般情况下干爽，只需常规换单子,运动量,限制卧床,卧床,坐位,行走能力严重受损或不存在，站不起，需依赖轮椅,偶尔行走,可短距离行走，伴或不伴辅助，每次移动需消耗大量力气,时常行走,每天至少室外行走两次，室内每两小时活动一次,控制力,完全受限,没有辅助，身体或肢体不能轻微改变位置,非常受限,可偶尔或轻微改变身体或肢体位置,轻微受限,可独立经常轻微改变身体或肢体位置，但不能大的改变,不受限制,可独立进行大的改变,营养,非常缺乏,从来未吃完整的一餐，或很少吃完每餐的,1/3,，每天,2,餐，缺乏蛋白质，摄入液量少或肠外营养，进清流或超过五天静脉输液维持,可能缺乏,很少吃完一餐，通常只吃完每餐的,1/2,，蛋白质只是每日三餐中的肉或奶制品，偶尔进行每日规定食物以外的补充或全靠液体食物或少于最适量饮食,足够,一般能吃完每餐的,1/2,以上，每日吃四餐含肉或奶制品的食物，偶尔拒绝吃一餐，或管饲或肠外营养,营养丰富,每餐均能吃完，不需额外补充营养，偶尔会在两餐间加一次食物,摩擦力和剪力,明显有问题,移动中需中等或大量辅助，不能抬起身体来避免滑动,潜在有问题,可虚弱的或需少量辅助来移动，但还需辅助，大部分时间可在床或椅上,无明显问题,可独自移动，完全避免滑动,BradenScale 评,估,估表,注意事项,重视量表,使,使用,认真评估,及时记录,医护合作,及时与,医,医生沟通,、,、告知,及时上报,病例分享,病例-1,患者女性,，,，54岁,，,，急性胰,腺,腺炎收入,普,普外ICU，给予,禁,禁食、胃,肠,肠减压，,气,气管切开,呼,呼吸机支,持,持、胃管,灌,灌入大承,气,气（导泻,）,）等治疗,，,，无意识,，,，不能活,动,动，大便,失,失禁，每,次,次翻身均,有,有稀便排,出,出，臀部,皮,皮肤如图,所,所示。,请制定压,疮,疮预防计,划,划。,压疮预防,计,计划,（一）使,用,用,Braden,量表进行,压,压疮风险,评,评估,确认压疮,危,危险程度,、,、危险因,素,素、危险,部,部位。,评分为,8,分，处于,压,压疮极度,危,危险状态,。,。,（二）根,据,据评估结,果,果制订压,疮,疮预防措,施,施,1.,医护人员,根,根据压疮,风,风险评估,结,结果确定,对,对此患者,压,压疮预防,的,的重视程,度,度,2.,将患者压,疮,疮风险评,估,估情况向,相,相关人员,进,进行有效,告,告知,3.,根据患者,具,具体危险,因,因素和危,险,险部位制,定,定预防措,施,施,病例分析,1.,此患者处,于,于压疮极,度,度危险状,态,态，必须,向,向家属进,行,行告知。,2.,医护人员,要,要高度重,视,视，预防,难,难免性压,疮,疮的发生,。,。,3.,预防措施,重,重点是局,部,部减压，,尤,尤其是夜,班,班要特别,注,注意此项,措,措施的落,实,实。,4.,预防措施,难,难点是皮,肤,肤完整性,的,的保护，,大,大便失禁,导,导致皮肤,破,破溃后护,理,理难度大,大,大增加，,同,同时增加,压,压疮风险,。,。,5.,重视与治,疗,疗措施有,关,关的压疮,危,危险因素,，,，有提前,预,预防意识,。,。,病例-2,病例-3,病例-3,病例-3,临床思维,的,的培养,熟悉危险,因,因素，培,养,养临床意,识,识。,压疮多为,并,并发症，,应,应在患者,整,整个发病,阶,阶段有效,评,评估，及,时,时有效识,别,别高危人,群,群。,对高危人,群,群进行讨,论,论、分析,，,，有效预,防,防；适当,告,告知。,