婴儿肝炎综合症白欣立-文档

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,黄疸,血清中总胆红素浓度增高达,34.2,mol/L,以上,(2.0,mg/dl,）,肉眼可看出的皮肤、巩膜、黏膜、体液及其它组织黄染，称显性黄疸,血清中总胆红素浓度增高在,17.1-34.2,mol/L,（,1.0-2.0,mg/dl,）之间，肉眼看不出黄疸，称隐性黄疸,10/18/2024,1,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第1页!,胆汁淤积,美国儿科学会：,总胆红素（,TBIL,）,1.0mg/dl,或,总胆红素（,TBIL,）,5.0mg/dl,，,DBIL,/,TBIL,20%,10/18/2024,2,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第2页!,婴儿肝炎综合症,具下列四大特点：,婴儿期发病（包括新生儿期,),伴有肝细胞性黄疸（直胆和间胆均升高）,病理性肝脏体征（肝脏体积增大，质地变硬）,血清谷丙转氨酶增高,10/18/2024,3,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第3页!,感染,肝脏的原发感染和全身感染累计肝脏,病毒感染,1,巨细胞病毒,(Cytomegalovirus,CMV),占本病,40-80%,2,肝炎病毒,(HAV,、,HBV,、,HCV),3,EBV(Epstein-Bar virus, EBV),4,风疹病毒,(Rubella virus,，,RV),5,单纯疱疹病毒,(Herps symplex virus, HSV ),6,肠道病毒,(Enterovirus),细菌感染,葡萄球菌，大肠杆菌， 沙门菌 ，链球菌,其他感染,弓形虫 ，疟原虫 ，梅毒,10/18/2024,4,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第4页!,巨细胞病毒感染（,Cytomegalovirus infection,）,人疱疹病毒属,亚群，疱疹病毒5型,具有高度种属特异性和潜伏活化的特性,为弱致病因子，在免疫抑制个体或胎儿和新生儿可引起多系统播散性疾病或单一器官损害,嗜细胞性：上皮细胞、内皮细胞、成纤维细胞、白细胞及脑、视网膜神经细胞和肝细胞等,10/18/2024,5,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第5页!,巨细胞病毒感染,传播途径,先天性感染,母婴传播 围产期感染,生后感染,水平传播,医源性传播,10/18/2024,6,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第6页!,巨细胞病毒,CMV,感染分类,1,根据在宿主体内复制情况,产毒性或活动性感染,病毒在宿主体内完成复制并扩散,非产毒性或潜伏性,CMV,进入宿主细胞后，没有子代病毒产生，不引起宿主细胞病变，但受感染的细胞内有,CMV DNA,存在,10/18/2024,7,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第7页!,巨细胞病毒,CMV,感染分类,3,根据感染时间分为,先天性感染 由,CMV,感染的母亲所生育的子女于出生14天内证实有,CMV,感染为宫内感染,围生期感染 出生14天内没有,CMV,感染，而于生后第3,1,2周内证实有,CMV,感染，出生过程或母乳感染,生后或获得性感染 生后12周后才发现,CMV,感染，可以是原发或再发感染,10/18/2024,8,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第8页!,巨细胞病毒,CMV,感染分类,感染发生在妊娠早期：死胎、死产、流产。,感染发生在妊娠中、晚期：,各种先天性畸形,多系统受累表现 ：肝脏、肺部、神经系统、眼部,淤胆型肝炎多见，且黄疸重、肝脾肿大明显。,后遗症多、预后差,:,神经性耳聋、小头畸形、智力低下、 运动障碍、视神经萎缩、肝硬化等,10/18/2024,9,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第9页!,巨细胞病毒,CMV,感染分类,4,根据临床征象分,症状性感染 ：出现与,CMV,感染有关的症状和体征,损害宿主2个或2个以上器官、系统时称全身性感染，多见于先天性感染,损害集中于宿主某一器官或系统，如肝或肺，称,CMV,肝炎或,CMV,肺炎。,无症状性感染：症状、体征全无，未引起靶器官损害,病毒处于潜伏状态或呈不全感染，无症状，却有受损器官的体征和/实验室检查异常，又称亚临床感染,10/18/2024,10,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第10页!,巨细胞病毒,临床表现特点,其他系统表现,中枢神经系统 ：脑炎、小头畸形、颅内脑室周围钙化、视网膜脉络膜炎、听力障碍、运动智力障碍、癫痫等,血液系统 ：血小板减少,(,先天感染者80%,),呼吸系统 ：间质性肺炎,先天畸形 ：腹股沟斜疝、先心、脐疝等,个别肾盂积水、尿路畸形,10/18/2024,11,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第11页!,巨细胞病毒抗原血症(CMVpp65)检测,基本原理是检测,CMV,分子量65,KD,的基质磷蛋白(,pp65)，,该蛋白位于外周血白细胞的核仁内。,分离白细胞(,EDTA-K3,抗凝的静脉血25,ml),细胞离心涂片及固定。,染色，,IIF,法，抗体是抗,CMVpp65,单抗，第二抗体是羊抗鼠免疫球蛋白荧光抗体。,10/18/2024,12,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第12页!,巨细胞病毒,病毒学证据,CMV-DNA,载量与活动性感染呈正相关，高载量支持活动性感染，定量,PCR,可作为治疗监测指标,患者,CMV,感染,无症状 1500,CMV DNA copies/ml,症状出现前 5087,CMV DNA copies/ml,症状出现时 32000,CMV DNA copies/ml,10/18/2024,13,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第13页!,肝炎病毒,甲型肝炎病毒,不通过胎盘，不存在宫内感染 1988年甲肝大流行期间43例甲肝孕妇,(,妊娠中期18例，后期,25,例,),，分娩后新生儿42例正常，1例死产,(,原因不明,),可经产道或生后密切接触感染,1例孕妇分娩前患重肝,分娩后死亡,新生儿出生 后 3周患重肝，后治愈,甲肝潜伏期2-6周,10/18/2024,14,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第14页!,肝炎病毒,乙型肝炎病毒,传播途径：,2.分娩过程中传播,(,主要,),新生儿吞入母血、羊水或其他体液,新生儿破损的皮肤、粘膜、结膜,胎儿期感染者生后3,5,月,HBsAg,阳性,乙肝潜伏期2-5月,10/18/2024,15,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第15页!,肝炎病毒,丙型肝炎,主要传播途径：,血液传播,母婴传播,广东90例婴儿肝炎综合征中，11例,(,12.2%,),HCV,感染 ：,5例有输血制品史，1,2月后肝功能异常,3例无输血史，生后不久起病，2例母亲,HCV,抗体阳性，证实为母婴传播,10/18/2024,16,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第16页!,风疹病毒,婴儿肝炎综合征中占2.6%,国内城市育龄妇女风疹病毒抗体阳性率97%-99.7%,对胎儿有一定保护力,先天性风疹综合征,妊娠早期感染胎儿约20%有肝炎,表现:,-生后1,2天内即可出现黄疸、肝脾肿大、肝功能异常,-,先心、白内障、耳聋、血小板减少、中枢神经系统症状、骨病等,诊断依赖病毒分离和血清学检测,10/18/2024,17,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第17页!,肠道病毒,柯萨奇和埃可病毒均可通过胎盘,(,孕末期宫内传播,),或生后感染婴儿,新生儿感染往往起病急,类似败血症表现,出现黄疸、肝脾肿大及肝功能异常,重者发生肝功能衰竭,累及中枢神经系统心肌等,全身感染者病死率极高,婴幼儿期感染,常呈轻型肝炎表现,伴或不伴有黄疸,10/18/2024,18,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第18页!,弓形虫感染,哺乳类和鸟类动物是弓形虫的宿主，其中以猫及猫类动物是重要的传染原,可经口感染，人感染后急性期在尿、粪、唾液、痰内含有滋养体，但因其抵抗力弱引起传播的机会少,但孕妇初次感染弓形虫可经胎盘传播给胎儿而引起先天性感染,，也可摄入羊水或经产道感染,10/18/2024,19,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第19页!,Torch 检测,T-toxoplasma,弓形虫,O-thers,微小病毒,B19,R-,rubella virus,风疹病,C-,cytomegalovirus,巨细胞病毒,H-,herps symplex virus,单纯疱疹病毒,10/18/2024,20,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第20页!,CMV,感染与胆道闭锁,CMV,感染与胆道闭锁,(,Biliary atresia,，,BA),CMV,引起肝脏间质炎症,和肝细胞坏死，胆管发生炎性改变,，炎性细胞浸润，胆管纤维组织增生，炎性病变导致胆管发生管腔闭塞、硬化或部分消失,病变可进展至出生后，肝外胆管可全部、部分或一段闭塞,10/18/2024,21,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第21页!,先天性胆道闭锁,Kasai,认为胆道闭锁的病理过程本质上是一种硬化性胆管炎，侵犯肝内、肝外胆管系统。,肝内胆管，尤其是微细胆管常不受累,肝内型病理改变在出生后,2,3,个月可表现为胆汁滞留、肝硬化,出生,5,6,个月，多数小叶间胆管破坏消失，小胆管排列不整齐，狭窄或闭锁，新生胆管明显减少,发生炎症的胆管可以完全或部分梗阻，梗阻的近端可以扩大，形成囊肿,这种病理改变如在生后,3,个月内形成肝外引流，则可发生可逆性改变,10/18/2024,22,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第22页!,胚胎期胆道的,正常发育过程,a.,门脉周围的肝细胞沿胆道从新分布，形成单细胞，进而双层细胞排列，这是肝板的特征性改变。,b.,双层细胞形成管腔。,c.,形成的管腔结构深入到汇管区。,d.,汇管区内胆管形成，并与肝板分开,10/18/2024,23,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第23页!,先天性胆道闭锁,10/18/2024,24,免疫组化,CK19,阳性示正常的胆管结构消失，胆管上皮细胞增生明显,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第24页!,及早发现婴儿肝外胆道闭锁,三个特点：,生后经短时间病情积累，较早（生后最初几天或2-3周）出现黄疸和粪便颜色较浅，并随年龄增长，日益加深,胆汁淤积完全，严重，病程中无黄疸波动,2-3,个月后继发胆汁淤积性肝硬化，肝脏增大转硬，脾脏肿大，肝功能明显异常,病人发病率高（,1/50008000,）,10/18/2024,25,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第25页!,粪卡筛查,10/18/2024,26,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第26页!,先天性胆道闭锁诊断,肝核素显象,梗阻 肝脏摄取良好,胆道及肠道不显影,肝炎 肝细胞功能差,胆道及肠道显影,敏感性97%,特异性82%,准确性91%,十二指肠引流液检查,磁共振胆管成像检查：,MRCP,显示肝内外胆管成像系统：左右肝管，肝总管，胆囊，胆总管,10/18/2024,27,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第27页!,先天性胆道闭锁诊断,10/18/2024,28,静脉注射,Gadolinium-EOB-DTPA,后,CE-MRCP,序列显示正常胆道。胆囊显影（箭头）,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第28页!,母乳性黄疸和胆道闭锁血清胆红素的变化情况,10/18/2024,29,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第29页!,10/18/2024,30,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第30页!,先天性胆管扩张,先天性胆管扩张,分 类,:,肝内、肝外胆管扩张，肝外胆管的,囊性扩张（先天性胆总管囊肿）,病 因,:,先天性感染、先天性胆管发育异常,先天性胆总管囊肿,:,发病年龄多为,1-3,岁，少数生后几月内发病,三联症状：黄疸、腹痛、腹部肿块,10/18/2024,31,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第31页!,婴儿肝炎综合症治疗,明确病因后按原发病治疗,营养管理：,胆汁淤积时脂肪吸收不良，改用强化中链三酰甘油的配方奶可改善生长,脂溶性维生素的补充：脂肪吸收障碍的同时脂溶性维生素也吸收不良，特别是维生素,D,、,E,、,K,。,足够热量摄取的情况下仍有生长缓慢可能是肝病恶化的标志。,10/18/2024,32,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第32页!,婴儿肝炎综合症治疗,改善肝细胞功能：,基础代谢类药物,:,维生素、辅酶类,抗炎护肝剂,：,复方甘草酸苷（美能）,、复方甘草酸二铵（甘利欣）,肝细胞膜保护剂,:,多烯磷脂酰胆碱,解毒保肝药物,:,葡萄糖醛内酯（肝泰乐）、,还原型,谷胱甘肽,利胆护肝剂,：,熊去氧胆酸（优思氟）,中药制剂,：,茵栀黄制剂,10/18/2024,33,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第33页!,复方甘草酸苷（美能）,甘草酸苷和甘草次酸其它作用,抑制肝星状细胞活化和肝脏纤维化,促进肝脏细胞增值,抑制病毒在肝脏的复制,抑制肝脏肿瘤,复方成分,:,甘氨酸/蛋氨酸或半胱氨酸,抑制单方甘草酸制剂的类醛固酮样不良反应,抗氧化应激作用，保护肝细胞膜及线粒体,促进胆汁酸、药物、毒素等自胆汁排泄,10/18/2024,34,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第34页!,复方甘草酸苷（美能）,片剂用法用量,美能,片剂：,25mg/,片，,21,片,/,盒,-,成人通常,1,次,2,3,片，,1,日,3,次，饭后口服,-,小儿,1,次,1,片，,1,日,3,次，饭后口服,10/18/2024,35,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第35页!,胆汁淤积治疗,熊去氧胆酸,（,优思氟,广泛治疗胆汁淤积、脂肪肝）,口服后迅速吸收，从门静脉进入肝内,与甘氨酸和牛磺酸结合，随胆汁排入胆系,为无毒的亲水胆汁酸，置换胆汁中的有毒胆汁酸盐，缓解胆汁淤积的致病作用,稳定肝细胞膜、保护线粒体、抑制细胞凋亡、调节免疫,20-30 mg/kg,d, bid,副作用：腹泻、肝损害,10/18/2024,36,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第36页!,胆汁淤积治疗,利胆药：消炎利胆片,促进肝细胞分泌和排泄胆汁，增加胆汁在肠道的排泄,免疫抑制剂：,激素：减轻胆管壁水肿，消炎利胆,10/18/2024,37,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第37页!,谢谢！,10/18/2024,38,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第38页!,半乳糖血症 ( galactosemia，GAL),血液中半乳糖水平升高，婴儿不能代谢半乳糖,-1-,磷酸，其累积导致了肾、肝、脑功能损伤,半乳糖通过转化为葡萄糖,-1-,磷酸为细胞代谢提供能量。半乳糖能合成半乳糖苷，包括糖蛋白、糖脂、糖氨多糖,半乳糖,-1-,磷酸作为葡萄糖磷酸变位酶的抑制剂，能立即阻止糖原转化为葡萄糖，产生低血糖,10/18/2024,39,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第39页!,半乳糖血症 ( galactosemia，GAL),半乳糖血症患者易伴发埃希氏大肠杆菌败血症；一般在诊断出半乳糖血症之前已有败血症症状,10/18/2024,40,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第40页!,遗传性酪氨酸血症型 (hereditary tyrosinemia type I，HT-I),HT-I,是延胡索酰,-2-,乙酰乙酸水解酶（,FAH,）缺陷，使酪氨酸及代谢产物蓄积的常染色体隐性遗传病,其发生率约为,1:100000,1:120000,本病在临床上可分为急性型和慢性型：,急性患儿病情进展迅速，在新生儿期症状较急骤，出现呕吐、肝脾大、水肿、腹水、气短和出血倾向，部分有黄疸，,90%,迅速死亡，常在,3,9,个月内死于肝衰,10/18/2024,41,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第41页!,遗传性酪氨酸血症型 (hereditary tyrosinemia type I，HT-I),治疗：,主要是低蛋白饮食或低酪氨酸及低苯丙氨酸奶粉喂养，以减少酪氨酸的摄入,纠正低血糖、低血钾、碱中毒及出血倾向,控制肾病,惟一有效治疗是早期肝移植。,10/18/2024,42,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第42页!,a,1-,抗胰蛋白酶缺乏症（,a,1-,AT,缺乏症）,此病在儿童期表现为肝病，在成人表现为肺气肿，老年人表现为肝硬化,新生儿肝炎是,PiZZ,纯合子,a,1 -,抗胰蛋白酶缺乏的最早表现,约,25%,的病人发展为肝硬化和门脉高压，并在,12,岁前死于肝硬化的并发症,25%,的病人在,20,岁之前死亡,25%,出现肝纤维化和轻微的肝功能障碍，而存活至成年期,也有,25%,的病人无疾病进展的表现,10/18/2024,43,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第43页!,婴儿肝炎综合症,病因,感染：病毒、细菌及其他感染,先天性肝内外胆道阻塞或畸形,先天性遗传代谢性疾病：,1.糖代谢障碍 如半乳糖血症等。,2.氨基酸代谢障碍 如酪氨酸血症等。,3.,脂类代谢障碍 如尼曼-匹克病、高雪病,4.其他代谢障碍 如,a,1,抗胰蛋白酶缺乏病,其他：如组织细胞增生症、中毒,10/18/2024,44,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第44页!,巨细胞病毒,特点是细胞肿大变圆，核变大，核内出现周围绕有一轮“晕”的大型嗜酸性包涵体,10/18/2024,45,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第45页!,巨细胞病毒感染,CMV,广泛存在病原携带者的,：,咽部,唾液,子宫颈,阴道分泌物,尿液,精液,乳汁,血液,直接接触和体液传播,10/18/2024,46,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第46页!,巨细胞病毒感染,一旦感染后常终身带毒，免疫功能正常时，感染常无症状，但病毒潜伏持续存在,约有,5%,表现为非典型的临床表现，,90%,则为亚临床型,发展中国家人群,CMV,抗体阳性率90,100%,而母亲体内,CMV,抗体阳性者亦不一定能保护婴儿免受感染,，但可减轻症状,10/18/2024,47,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第47页!,巨细胞病毒,CMV,感染分类,2,根据感染次序分为,原发感染,指初次感染，感染前缺乏对,CMV,的任何特异性抗体,再发感染,宿主体内的病毒被重新激活而复制增殖，,或再次感染外源性不同的病毒株或更大剂量的同种病毒株,10/18/2024,48,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第48页!,巨细胞病毒,CMV,感染分类,前瞻性观察,47,例由,CMV,感染母亲生育的子女至,1,周岁，其中,”,先天性感染,27.7%,围生期感染,23.7%,生后感染,34%,无感染,14.6%,10/18/2024,49,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第49页!,巨细胞病毒,CMV,感染分类,先天性感染,先天感染患儿出现典型全身播散性疾病,3/4,有黄疸、肝或肝脾肿大，肝功能异常,5%较轻或非典型性临床症状,围生期和生后感染,多数无症状，肝炎是常见的显性感染，症状轻于先天性感染,黄疸型或无黄疸型,也可以是亚临床型,10/18/2024,50,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第50页!,巨细胞病毒,临床表现特点,病程呈亚急性,黄疸 大多在生后1月内出现黄疸或生后黄疸持续不退，粪便颜色可变淡或间断白陶土色,肝脾肿大 肝肋下4,5,cm,，,可伴有脾肿大,肝功能,ALT,、,AST,轻,中度升高，,ALT,AST,，,-GT,多升高，总胆红素可170,umol/L,，,直接胆红素升高为主,10/18/2024,51,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第51页!,巨细胞病毒,病毒学证据,体液和病变组织中获得如下病毒学证据：,（,1,）、病毒分离：是诊断活动性,HCMV,感染的“金标准”,（,2,）、电子显微镜下找病毒颗粒和光学显微镜下找巨细胞包涵体,（,3,）、免疫标记技术检测病毒抗原：,pp65,抗原等,（,4,）、实时荧光定量,PCR,法检测病毒特异性,DNA,载量,10/18/2024,52,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第52页!,CMVPP65阳性,10/18/2024,53,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第53页!,巨细胞病毒,间接证据,主要来自特异性抗体检测,近期活动性感染证据：,（,1,）、双份血清抗,HCMV-IgG,滴度,4,倍升高；,（,2,）、抗,HCMV-IgM,和,IgG,阳性。,新生儿期抗,HCMV-IgM,阳性为原发感染的证据。,6,个月内婴儿需考虑来自母体的,IgG,抗体；,严重免疫缺陷者或小婴儿可出现特异性,IgM,抗体假阴性。,10/18/2024,54,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第54页!,肝炎病毒,乙型肝炎病毒,传播途径：,1.宫内传播,通过生殖细胞、胎盘组织等感染胎儿,妊娠后期感染率高,宫内传播的影响因素,母亲感染程度 单项,HB,sAg,阳性10-20%,“,大三阳,” 80-90%,胎盘屏障 妊娠后期及临产前,患发热性疾病可致胎盘通透性增加,10/18/2024,55,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第55页!,肝炎病毒,乙型肝炎病毒,传播途径：,3.,母乳及密切生活接触,母亲初乳、唾液,初乳中可测得乙肝病毒标志物,乳头破损,母婴传播感染的婴儿,暂时或持久携带者,亚临床型或急性乙型肝炎,慢性乙型肝炎及肝硬化,宫内或母婴传播,HBV,与成人慢性肝炎及肝癌有关,10/18/2024,56,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第56页!,EB,病毒,通过胎盘感染或生后感染,临床特点,一般临床表现轻,病程自限,常累及肝脏,重者可表现为暴发型肝炎,血液系统可存在轻-重度贫血、血小板减少、异型淋巴细胞,血清学检测有助诊断:,EBV-IgM,，,EBV,定量,PCR,10/18/2024,57,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第57页!,单纯疱疹病毒,新生儿感染主要为,HSV2,主要经产道感染,(70%),宫内感染少见,原发感染率低,母存在,HSV1,抗体,交叉保护,产妇产时存在感染者,破膜4-6小时增加上行感染机会,新生儿播散型感染,生后1周内起病,累及肝脏及其他器官系统,20%可无疱疹,病死率高,婴儿,HSV1,感染,通过接触口唇疱疹患者所致,10/18/2024,58,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第58页!,细菌感染,全身性细菌性感染时可累及肝脏,导致中毒性肝炎；局部感染如肝脓疡,病原,葡萄球菌、大肠杆菌、沙门菌、链球菌、李斯特菌等,临床特点,起病急,有原发感染的表现和体征,全身中毒症状可不明显,随感染控制而恢复,10/18/2024,59,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第59页!,弓形虫感染,妊娠早期感染致流产、早产、死胎；中、晚期感染,出生时或生后不久出现症状，,造成全身多组织器官的病变,，以中枢神经系统和眼受损为主,可伴黄疸和肝脾肿大等,特异性,IgM,抗体阳性,10/18/2024,60,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第60页!,先天性胆道闭锁,病因尚未确定,大多认为是围产期发生的炎症病变,与病毒感染关系密切,(,轮状病毒,、,CMV,、,呼肠病毒,),新生儿肝炎与胆道闭锁属同一病原,同一病理过程,可同时存在或先肝炎继而发展为胆道闭锁,炎症原因造成的胆道闭锁占80%,纯属先天发育异常仅占10%,后者常伴有其他先天性畸形,(,心血管、消化道、肝静脉和门静脉异常、内脏转位等,),10/18/2024,61,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第61页!,CMV,感染与胆道闭锁,CMV,感染与胆道闭锁,(,Biliary atresia,，,BA),上海42例婴儿肝炎综合征中 胆道闭锁7例，其中6例确诊为,CMV,肝炎 胆总管梭形扩张1例，为,CMV,肝炎,Tarr,等胆道闭锁患儿,CMV,感染率高达24%,Fischler,肝外胆道闭锁，38,%,CMVIgM(+),胆道闭锁50%肝组织,CMVDNA (+),10/18/2024,62,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第62页!,先天性胆道闭锁,肉眼观察到肝外胆管表现为可以完全缺如，正常胆管被纤维索取代，残存未闭的胆总管形成一个两端闭塞的小囊,在肝门部相当正常左右肝管汇合处有一三角形纤维块结构,通过连续切片发现其中有残存未闭的胆管。这些结构与肝内胆管通过一些树样结构相连，只要横切此处纤维块，就有可能使胆汁引流出来，此为行肝门空肠吻合术治疗胆道闭锁的基础,10/18/2024,63,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第63页!,先天性胆道闭锁,10/18/2024,64,胆道闭锁病人取肝活检组织学图片显示汇管区扩大，纤维组织、胆管增生，炎细胞浸润,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第64页!,先天性胆道闭锁,早期诊断、及早手术,手术时间,日龄,60天 胆汁排出率,82%-90%,黄疸消退率 55%-66%,日龄60-100天 小叶间胆管数显著减少,(,组织学观察,),10/18/2024,65,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第65页!,胆道闭锁粪便颜色,10/18/2024,66,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第66页!,先天性胆道闭锁诊断,实验室：,直接胆红素升高为主、,碱性磷酸酶,AKP,、,-,GT,明显升高、,甲种胎儿球蛋白,AFP,正常或轻度升高,超声检查：,胆囊是否存在、大小、肝内外胆管有无扩张,餐前，餐后,30,分钟胆囊收缩率,肝门处有无纤维块,(Triangular cord),10/18/2024,67,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第67页!,先天性胆道闭锁诊断,10/18/2024,68,胆道闭锁超声检查可见肝门部位纤维斑块；,胆囊腔隙变小，胆囊壁僵硬,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第68页!,先天性胆道闭锁诊断,有条件肝穿活检,胆道闭锁 婴儿肝炎,肝内胆小管增生 小叶结构排列不整齐,胆管胆栓 肝细胞坏死,肝细胞及毛细胆管 门脉炎症,内胆汁淤积,门脉区大量纤维组织 胆汁淤积,少量巨大细胞形成 巨大细胞形成,10/18/2024,69,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第69页!,胆道闭锁鉴别,临床上，胆道闭锁、胆汁粘稠综合症和胆道发育不良症是引起新生儿病理性黄疸极难鉴别的三种外科疾病。,术中胆道造影是鉴别它们的金标准，它可以帮助区分是,BA,还是其他原因引起的胆总管下端梗阻以及了解肝内胆管的发育情况。,10/18/2024,70,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第70页!,术中造影,10/18/2024,71,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第71页!,诊断思路,10/18/2024,72,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第72页!,婴儿肝炎综合症治疗,病毒感染者可应用干扰素、胸腺肽等免疫调节剂,更昔洛韦治疗疱疹病毒感染，如,EB,病毒感染、巨细胞病毒肝炎,感染期：更昔洛韦,5mg/Kg/,每次，静脉滴注，每天两次（,12,小时一次），每次滴注时间不少于,1,小时，持续,14,20,天。,维持期：每次,5mg/Kg,，静脉滴注，每天一次，,7,次,/,周,，,持续时间,14,60,天不等或视病情而定,引起骨髓抑制，注意粒细胞及血小板的变化,注意血清肌酐或肌酐清除率等肾功能的测定,10/18/2024,73,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第73页!,复方甘草酸苷（美能）,甘草酸苷和甘草次酸在机体内发挥,强效抗炎降酶,作用机制,1,抗炎作用,抑制炎症因子的产生：,抑制细胞核因子,NF-,B,的活化,，抑制磷脂酶,A,2,和脂氧合酶从而抑制炎性介质（前列腺素、白三烯、血栓素,A,2,等）的产生,促进抗炎因子的合成和分泌：,促进肝脏的树突状细胞合成和分泌更多的白介素,-10,，从而抑制肝脏的炎症反应,抑制补体引起的肝细胞溶解,2,抑制肝脏纤维化：,抑制肝星状细胞的增殖,3,抗氧化、清除自由基、解毒：,通过抑制肝细胞色素,P450,酶的活性，增加,GSH,水平，提高,GST,活性，抗氧化，清除氧自由基，减少化疗药物的毒性,10/18/2024,74,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第74页!,复方甘草酸苷（美能）,针剂用法用量,美能注射液：,40mg/20ml/,支，,10,支,/,盒,成人通常,1,日,1,次,。,60,100ml,静脉注射,成人,用药剂量限度为,1,日,100ml,新生儿：1/10-1/8成人剂量;,6个月：1/8-1/6,1岁：1/6-1/4；,4 岁：1/4；,8岁：1/2 ；,12岁：2/3,儿童建议1-2ml/Kg/日,10/18/2024,75,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第75页!,婴儿肝炎综合症治疗,还原型谷胱甘肽：,解毒，抗氧化剂，,0.6g/,支,(,用盐带）, 100 mg/,胶囊,活化氧化还原系统，激活巯基酶，清除自由基，保护肝细胞膜，促进损伤的肝细胞修复，再生,参与三羧酸循环和糖代谢，促进体内产生高能量,参与多种外源性，内源性有毒物质结合，解毒作用,10/18/2024,76,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第76页!,胆汁淤积治疗,茵栀黄（茵陈，栀子，黄芩甙）注射液：,利胆退黄，缩小肝脾,5-10ml/,次，加入,50ml,葡萄糖溶液中静点，每日,1-2,次,中药大黄：,利胆退黄,0.5g/Kg,洗净后开水侵泡，每日分次喂服,10/18/2024,77,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第77页!,肝移植,在小儿,(18,岁,),肝移植中，胆道闭锁所占比例接近一半，其中,1,岁以内中，所占比例约,90,手术后约,67,的儿童在成人之前仍需要肝移植救治,Kasai,手术成为了病人在接受肝移植以前的一种过渡性治疗,肝移植术治疗胆道闭锁总体远期生存率极佳，新近报道,1,年生存率,98,，,5,年生存率,95,以上，高于成人肝移植,10/18/2024,78,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第78页!,半乳糖血症 ( galactosemia，GAL),半乳糖血症是婴儿期发病的一种先天性代谢病，属常染色体隐性遗传,其发病率约为,1,：,12000,半乳糖,-1-,磷酸尿苷转移酶、半乳糖激酶、尿苷二磷酸半乳糖,-4-,表异构酶缺陷均导致半乳糖代谢障碍,以半乳糖,-1-,磷酸尿苷酰转移酶,(galactose-1-phosphateuridyl transferase,，,GALT ),缺乏型最为见，且病情严重,10/18/2024,79,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第79页!,半乳糖血症 ( galactosemia，GAL),典型患儿常在喂给乳类后数天即出现,呕吐、拒食、体重不增和嗜睡,低血糖、惊厥、萎靡不振、易激惹,继而呈现黄疸和肝脏肿大，白内障、玻璃体出血,若不能及时诊断而继续喂给乳类，将导致病情进一步恶化，在,2,5,周内发生腹水、肝功能衰竭、出血等终末期症状,未经正确治疗的患儿大都在婴儿期死亡，平均寿命约为,6,周，存活着日后亦遗留智能发育障碍等,10/18/2024,80,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第80页!,半乳糖血症 ( galactosemia，GAL),早期诊断后应在饮食中摒除半乳糖，应终身坚持，并限制甚至立刻停用乳类，改用豆浆、米粉等并辅以维生素、脂肪等营养必需物质。,有研究表明，在新生儿期严格控制糖类饮食可以明显延长生命，但长期控制可能导致进行性的全身各系统的异常。,在预防上，通过培养羊水细胞的酶分析显示,GALT,活性减低，可做出产前诊断。,10/18/2024,81,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第81页!,遗传性酪氨酸血症型 (hereditary tyrosinemia type I，HT-I),慢性型患儿,常在,6,个月,-1,岁以后发病,以生长发育迟缓、进行性肝硬化和肾小管功能受损等为主,一般在,10,岁以内死亡,血氨基酸测定检查：高氨基酸血症，如酪氨酸、蛋氨酸,尿有机酸检测：,4-,羟基苯乳酸、,4-,羟基苯乙酸、,4-,羟基苯丙酮酸酸中至重度升高,肝功能异常，低血糖、低血清蛋白及出血倾向等,10/18/2024,82,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第82页!,a,1-,抗胰蛋白酶缺乏症（,a,1-,AT,缺乏症）,本病属于常染色体隐性遗传缺陷，是一种因,a1-AT,常染色体基因突变,a,1-AT,贮积在肝细胞内不能有效分泌，导致肝细胞变性坏死的综合征,在北美和欧洲混合人群，其发生率为,1/16001/2000,10/18/2024,83,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第83页!,a,1-,抗胰蛋白酶缺乏症（,a,1-,AT,缺乏症）,a,1 -,抗胰蛋白酶缺乏血清球蛋白水平下降，尤其是,a,1 -,抗胰蛋白酶水平下降是其特征性改变,肝活检,HE,染色发现嗜酸性小体可以确诊，这些小体,PAS,亦阳性,羊膜穿刺术或绒毛活检可用于,a,1 ATD,的产前诊断,此病目前尚无特效治疗，但对于合并门脉高压、食管静脉曲张、肝衰的,PiZZ,型的患儿，肝移植势在必行,经过肝移植的患儿,1,年、,3,年、,5,年生存率分别为,92%,、,90%,、,90%,，肝移植成活率为,84%,、,81%,、,78%,10/18/2024,84,婴儿肝炎综合症白欣立-文档共84页，您现在浏览的是第84页!,