骨科术后疼痛管理新策略课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,4/13/2016,骨科术后疼痛管理新策略,骨科术后疼痛管理新策略,疼痛,的定义,“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的,不愉快感觉和情感体验,”,1986,年国际疼痛研究协会,(IASP),疼痛的定义“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和,57,51,42,34,30,0,10,20,30,40,50,60,术后疼痛,手术效果,完全康复,术中疼痛,专业治疗,患者关心的问题,%,Warfield CA,Anesthesiology 1995;83:1090-1094,术后疼痛：术前患者,最关心,的问题,57514234300102030405060术后疼痛手术效,82%,的患者在手术后至,出院后,2,周存在术后疼痛,86%,属于中重度或剧烈疼痛,Jeffrey L.Apfelbaum,et al.Anesth Analg 2003;97:534-40,术,后疼痛发生,几率,82%的患者在手术后至出院后2周存在术后疼痛Jeffrey,骨科常见手术的,疼痛程度,重度疼痛的手术,中重度疼痛的手术,轻中度疼痛的手术,骨肿瘤手术,/,关节置换术,/,骨折内固定术,/,截肢术等,关节韧带重建,/,脊柱融合术,/,椎板切除术等,关节清洗术,/,局部软组织手术,/,内固定取出等,中华医学会骨科学分会,骨科常见疼痛的处理,骨科常见手术的疼痛程度重度疼痛的手术中重度疼痛的手术轻中度疼,骨科创伤急性疼痛对机体的,影响,对躯体运动反应,植物神经内脏反应,心理反应,影响呼吸,影响运动功能,引起一系列并发症,引起内分泌功能紊乱，分解代谢增加，体温升高,引起心跳加快、血压升高，剧烈疼痛可造成心率减慢，偶尔可导致心跳骤停,严重疼痛引起胃肠道反应，出现恶心、呕吐、食欲减退,疼痛影响睡眠质量，甚至导致失眠,恐惧和忧虑,长期疼痛的折磨还容易使患者产生悲观绝望甚至轻生的念头,骨科创伤急性疼痛对机体的影响对躯体运动反应植物神经内脏反应,疼痛对,医疗效果,的,严重影响,住院时间延长,功能锻炼差，影响手术效果,患者满意度下降,医患关系紧张,疼痛对医疗效果的严重影响住院时间延长功能锻炼差，影响手术效果,对疼痛重视程度的,提高,“,疼痛是继血压、脉搏、呼吸、体温之后的,第五大生命体征,”。,1995,年美国疼痛学会,“消除疼痛是人的,基本权利,”,2001,年亚太地区疼痛控制会议,对疼痛重视程度的提高“疼痛是继血压、脉搏、呼吸、体温之后的第,骨科常见疼痛的处理专家建议,中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志,2008;28(1):78-81,骨科常见疼痛的处理专家建议中华医学会骨科学分会 中华骨科杂,1.,重视健康宣教；,2.,选择合理评估；,3.,尽早治疗疼痛；,4.,提倡多模式镇痛；,5.,注重个体化镇痛,。,1.,解除或缓解疼痛；,2.,改善功能；,3.,减少药物的不良反应；,4.,提高生活质量,。,五大原则,四大目的,中华医学会骨科学分会,.,中华骨科杂志,.2008:28(1):78-81.,1.重视健康宣教；1.解除或缓解疼痛；五大原则四大目的中华医,骨科围手术期镇痛,理想四大目标,减轻术后疼痛,提高患者生活,质量,1,2,3,4,提高患者对,手术质量的,整体评价,使患者更早的,开展康复训练,降低术后,并发症,骨科围手术期,镇痛目标,中华医学会骨科学分会,.,中华骨科杂志,2008;28(1):78-81,提早恢复与早期运动需要有效控制运动痛！,骨科围手术期镇痛理想四大目标减轻术后疼痛1234提高患者对使,疼痛处理 五原则,健康宣教,合理评估疼痛,多模式镇痛,个体化,镇痛,（按需转换按时镇痛）,超前镇痛,优化术后疼痛管理,中华医学会骨科学分会,.,中华骨科杂志，,2008,；,78-81.,疼痛处理 五原则健康宣教合理评估疼痛多模式镇痛个体化镇痛超,合理评估疼痛,健康宣教,合理评估疼痛健康宣教,预防性镇痛和多模式镇痛,是术,后疼痛管理常用的两种镇痛理念,作用,：抑制,外周和中枢敏化，降低术后疼痛强度，,减少,镇痛药物,需求,使用,药物,：推荐使用快速透过血脑屏障,抑制中枢敏化的,药物,，包括,选择性,COX-2,抑制剂,预防性镇痛,作用,：,联合作用机制不同的镇痛方法,或镇痛,药物，镇痛作用协同或,相加，不良反应,相应,减低,使用药物,：,采用,选择性,COX-2,抑制剂,、,非,NASIDs,或对,乙酰氨基酚作为多模式镇痛的基础用药,多模式镇痛,促进术后康复的麻醉管理专家,共识,.,中华麻醉学杂志,.2015;35(2):141-148,预防性镇痛和多模式镇痛是术后疼痛管理常用的两种镇痛理念预防性,防止中枢敏化是,预防镇痛,的重要内容,Local and Regional Anesthesia 2014:7,1722,协和,医学杂志,.2014;5(01):106-109,中枢敏化是组织损伤恢复之后患者仍会出现疼痛的神经生物学基础。是认识预防性镇痛的重要的概念。,预防性镇痛的目标：,减轻或消除围手术期有害刺激导致的敏化,预防性镇痛关注的焦点：,减轻围手术期有害刺激的影响从而降低外周及中枢的敏化,防止中枢敏化是预防镇痛的重要内容Local and Regi,疼痛强度,10,8,6,4,2,0,刺激强度,正常疼,痛应答,致敏疼,痛应答,对应,于刺激,强度,的疼痛强度,致敏疼痛应答,对应于刺激强度,的疼痛强度,正常疼痛应答,损伤,X,痛觉超敏,痛觉异常,Gottschalk,A,Smith DS.Am Fam Physician.2001 May 15;63(10):1979-84,手术创伤及炎症引起的,痛觉,超,敏,，,导致,患者对疼痛感受性增强,16,疼痛强度10刺激强度正常疼致敏疼对应于刺激强度的疼痛强度致,中华医学会麻醉学分会,成人手术后疼痛处理专家共识,2009,多模式镇痛,(multimodal analgesia),联合使用,作用机制不同,的镇痛药物或镇痛方法，由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减小，副作用相应降低，从而达到最大的效应副作用比。,镇痛药物的联合应用,阿片类（包括激动药或激动拮抗药）或曲马多与对乙酰氨基酚联合,对乙酰氨基酚和,NSAIDs,联合,阿片类或曲马多与,NSAIDs,联合,阿片类与局麻药联合,氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用,镇痛方法的联合应用,主要指局部麻醉药切口浸润（区域阻滞或神经干阻滞）与全身性镇痛药（,NSAIDs,或曲马多或阿片类）的联合应用,疼痛管理的新理念,多模式镇痛,中华医学会麻醉学分会,成人手术后疼痛处理专家共识,200,外周神经元,背角,脊根神经节,疼痛,抑制,COX-2,过量表达,降低术后痛觉超敏,传入,调制,外周伤害感受器,损伤,1 Gottschalk A et al.Reg Anesth Pain Med.2006;31(1):6-13.,抑制外周炎症,阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用,减少镇痛药物的用量,通过协同作用增强镇痛效果,减少不良反应,多,模式镇痛,联合不同作用机制的药物,外周神经元背角脊根神经节疼痛抑制传入调制外周伤害感受器,改,只要有可能，应尽量使用多模式镇痛方案,应考虑使用局麻药进行中枢局域,阻滞,除,有禁忌，患者,应持续,应用选择性,COX-2,抑制剂,(COXIB,),、非甾体抗炎药,(,NSAID),或对乙酰氨基酚治疗,采用,的给药方案,应既能获得最优的效果，又能降低,不良事件,的风险,药物的剂量,、途径及治疗,时间应当个体化,2012,年,美国麻醉医师协会,围手术期急性疼痛,管理指南,推荐多模式镇痛,19,2012,年,美国麻醉医师协会最新推荐：,应尽可能使用多模式镇痛,方案,Anesthesiology,.2012 Feb;116(2):,248-73,改只要有可能，应尽量使用多模式镇痛方案2012年美国麻醉医师,20,术后镇痛方案（,多家,建设无痛,病房医院共同,推荐）,轻度疼痛：,术后单独使用帕瑞昔布钠,12,天后，口服塞来昔布,200mg Bid 57,天。,中度疼痛：,术后如使用,PCA,，则联合使用帕瑞昔布钠,23,天后，口服塞来昔布,200mg Bid 57,天；如不使用,PCA,，则联合使用,曲马多,+,帕瑞昔布钠,23,天。,重度疼痛：,术后使用,PCA,，联合使用帕瑞昔布钠,37,天后,.,口服塞来昔布,200mg Bid 57,天；必要时联合使用盐酸布桂嗪。,（,外周神经阻滞、脊髓 水平镇痛、大脑皮质水平镇痛）,个体化镇痛,-,（按需转换按时镇痛）,20术后镇痛方案（多家建设无痛病房医院共同推荐）轻度疼痛：术,骨科手术术后疼痛程度,疼 痛 程 度,骨 科 手 术 类 型,轻 度 疼 痛,关节清洗术，局部软组织手术，内固定取出等,中 度 疼 痛,关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术等,重 度 疼 痛,骨肿瘤手术，关节置换术，骨折内固定术，截肢术等,中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志,2008;28(1):78-81,骨科手术术后疼痛程度疼 痛 程 度骨 科 手 术 类 型轻,21,Thank You,Thank You,