脑卒中并发症及处理课件

单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,单击此处编辑母版标题样式,*,*,中国脑血管病防治指南,脑卒中并发症及处理,1,陈述：,中老年人，慢性疾病危险因素：中风,中风后：原有疾病加重，新的疾病发生，即并发症,将严重影响中风的病情和预后,在治疗脑血管病时，积极防治并发症,2,陈述：中老年人，慢性疾病危险因素：中风2,并发症：,颅内压增高,高血压,肺炎，肺水肿，肺栓塞,血糖改变,吞咽困难,精神异常：抑郁，焦虑,水电解质紊乱,上消化道出血,3,并发症：颅内压增高3,并发症,尿失禁，尿路感染,心脏损害,急性肾功能衰竭,体温异常,深部静脉血栓形成，肺栓塞,癫痫,褥疮,4,并发症尿失禁，尿路感染4,颅内压增高,颅内压（ICP)200mmHg。,常见，死亡的主要原因，,表现：头胀痛,喷射样呕吐,视乳头水肿,脑脊液压力增高,后果：脑疝死亡,治疗目的：降低颅内压,治疗方法：一般处理,脱水,外科,5,颅内压增高颅内压（ICP)200mmHg。5,颅内压增高,一般处理,卧床，避免头颈部过度扭曲,避免不利因素 激动、用力、发热、癫痫呼吸道不通畅、咳嗽、便秘、尿潴留,亚低温治疗不等于“物理降温”,6,颅内压增高 一般处理卧床，避免头颈部过度扭曲,颅内压增高,脱水治疗,原理：脑是全身含水最丰富的组织，对 脱水剂最敏感，在应用脱水剂的过程中，正常脑组织的水分被带走，为病理性组织让出空间，从而达到降低颅内压的目的。,原则：根据 颅内压增高的程度、心肾功能状态，选用脱水剂的种类和剂量,不推荐所有脑卒中患者均采用脱水治疗,7,颅内压增高 脱水治疗原理：脑是全身含水最,颅内压增高,脱水治疗 甘露醇,最常用，渗透压约为血浆的4倍,大约8克能带出100ml水分,作用迅速：10分钟开始利尿，,23小时作用达高峰,维持46小时,有反跳现象,肾脏排泄,用法：强调个体化,副作用：心衰,肾衰,8,颅内压增高 脱水治疗,颅内压增高,脱水治疗 甘油果糖,常用，渗透压约为血浆的7倍,作用缓慢：30分钟起效,持续612小时,作用温和，无反跳现象,并可提供一定的热量，,肾功能不全者，可用,甘油盐水（复方甘油）：溶血，不推荐,9,颅内压增高 脱水治疗,颅内压增高,脱水治疗 速尿,抑制肾小管水钠重吸收，增加排出，利尿,作用迅速、强大、短暂：,静注 2-5分钟利尿,维持2-3小时,20-40mg，iv，68小时一次,可与甘露醇交替使用,减少甘露醇副作用,电解质紊乱，低钾,10,颅内压增高 脱水治疗,颅内压增高,脱水治疗,七叶皂甙钠 抗炎、抗渗出、消除肿胀,皮质类固醇激素 减轻脑水肿。易感染、升血糖、,诱发应激性溃疡。不主张应用,大量白蛋白 20g，bid。辅助。昂贵,脱水无效或早期即脑疝者，手术,另外：狄高辛 降低CSF分泌,11,颅内压增高 脱水治疗七叶皂甙钠 抗,血压调控 原则：,积极平稳控制过高的血压,防止血压下降的过快、过低,严密监测血压变化,降血压要求个体化,维持降血压效果的平稳，长效降血压药,注意靶器官的保护,应用原则,：有效、持久地降低血压,不影响重要器官的血流量,12,血压调控 原则：积极平稳控制过高的血压1,血压调控 TIA,多不需要降血压治疗,TIA症状控制后，积极降血压,降至可耐受的最低水平,13,血压调控 TIA多不需要降血压治疗13,血压调控 脑梗塞,建议首选静脉用药 降压过低加重脑梗塞,早期：允许收缩压210,185或舒张压120,115之间。,BP220/120mmHg 缓慢降压,出血性脑梗塞：收缩压180mmHg，舒张压105mmHg,溶栓前后：及时降压，谨防继发出血,恢复期：按高血压病的常规治疗,14,血压调控 脑梗塞建议首选静脉用药 降压过,血压调控 脑出血,高血压脑出血高颅压高血压,“,反射性高血压,”,柯兴反射,收缩压200或舒张压110，降至180/105,收缩压 170,200，舒张压 100,110，不急于处理,收缩压165，舒张压95，不需要。,小灶出血，不足以引起颅压变化，按高血压病处理,恢复期：积极治疗高血压病,15,血压调控 脑出血高血压脑出血高颅压,血压调控 蛛网膜下腔出血,可将血压降至正常水平。,尼莫地平，静点，防止脑动脉痉挛，,降压,脱水降颅压，抑制反射性高血压,16,血压调控 蛛网膜下腔出血可将血压降至正常水,呼吸系统 肺炎,意识障碍、吞咽困难误吸肺炎：5.6的卒中,呕吐、不活动，,15%-25%的卒中，死于细菌性肺炎,误吸者暂禁食。吞咽困难鼻饲，可预防,侧卧位：防止舌后坠，防止分泌物阻塞气道,经常改变在床上的体位，定时翻身拍背，加强康复活动,是防止肺炎的重要措施！!,17,呼吸系统 肺炎意识障碍、吞咽困难误吸肺,呼吸系统 肺炎,胃管可能加重或诱发肺内感染,研究：肺内感染主要考虑由于脑血管病意外打击，应激状态，免疫力降低，纤毛活动减弱，肺部自我清除能力降低；鼻饲导致口腔致病菌大量繁殖，张口呼吸，感染机会大大增加。,治疗；呼吸支持吸氧，,抗生素,护理：翻身拍背，鼓励咳痰，,气管切开,18,呼吸系统 肺炎胃管可能加重或诱发肺内感染18,呼吸系统 肺水肿,见于30%-70%的重症蛛网膜下腔出血和脑出血，偶见于脑梗死。,下丘脑受刺激。,治疗：针对原发脑卒中病因治疗为原则,降颅压、保护脑细胞为手段,面罩吸氧，静注吗啡 1,5mg，每日1,2次,气管插管，辅助呼吸,19,呼吸系统 肺水肿见于30%-70%的重症蛛网,呼吸系统 肺栓塞（PE）,突发，急骤，,胸闷胸痛，,最严重的并发症之一，卒中后25%的急性期死亡由PE引起。,监测生命体征，呼吸循环支持，镇静，止痛，,抗凝,20,呼吸系统 肺栓塞（PE）突发，,血糖改变,原因：原有的糖尿病史，低血糖受；,潜在的糖尿病史，低血糖耐受；,应激性或反应性高血糖,促肾上腺皮质系统激活：ACTH、皮质醇,交感神经系统激活,21,血糖改变 原因：原有的糖尿病史，低血糖受；21,血糖改变,多在卒中后12小时内，升高水平与卒中的严重程度相关,脑出血者高于脑梗塞。,BS11.1mmol/L，RI，使BS8.3 血糖监,测,测。,血糖太低，加重病情。,糖化血红蛋白：血糖、血红蛋白的化合物，血糖持续升高一月以上，才能被检出。用于鉴别固有的糖尿病 和 应激性血糖升高。,22,血糖改变多在卒中后12小时内，升高水平与卒中的严重程度相关2,吞咽困难,占卒中45%：误吸43%-54%：37%肺炎：4%死于肺炎,：48%营养不良,治疗目的：预防吸入性肺炎，,避免液体缺失、营养不良,重建吞咽功能,方法：吞咽水试验。,康复医学,23,吞咽困难占卒中45%：误吸43%-54%：37%肺炎：4%,精神障碍 抑郁状态 焦虑状态,脑卒中后抑郁症（PSD）：卒中后3,6个月达高峰,2年内发生率30%-60%,大脑左前半球损伤,缺失社会支持、日常生活缺失帮助。,焦虑症：3%-11%，,阻碍患者有效康复。影响生活质量。,治疗：首选 SSRIs：帕罗西丁,其次 TCA：阿米替林,心理治疗，,行为治疗,24,精神障碍 抑郁状态 焦虑状态脑卒中后抑郁,水电解质紊乱,低钾血症：约占卒中的20%,高钠血症,低钠血症：约占蛛网膜下腔出血 的30%,摄入不足：禁食，或进食不能，补液不足,丢失过多：高颅压，频繁呕吐,高热，汗出较多,渗透性利尿剂，脱水，丢钾,神经内分泌功能障碍：,25,水电解质紊乱低钾血症：约占卒中的20%25,水电解质紊乱,神经内分泌功能障碍：,垂体受损继发性醛固酮增多尿排钾增加,抗利尿激素分泌不当综合征 SIADH：,肾脏储留水分，稀释性低钠、低钾,脑性盐耗综合征CSWS：,肾脏失钠，细胞外液减少，低钠血症,继发性尿崩症：视上核、室旁核损伤，,抗利尿激素分泌减少,严重卒中，肾上腺素浓度升高，钾内流,26,水电解质紊乱神经内分泌功能障碍：26,水电解质紊乱,加重脑损害，危及生命,处理：预防,低钾：2.7-3.5 口服，,2.7，口服+静点（尽量不用GS）,低钠：SIADH：限水,CSWS：补盐：速度0.7mmol/L/小时,20mmol/L/天,“,桥脑中央髓鞘溶解症,”,高钠：限钠，补水。过快可引起,脑水肿,慢：2mmol/L/小时，,15mmol/L/8小时,27,水电解质紊乱加重脑损害，危及生命27,上消化道出血,常见，严重，30%。与病情呈正相关。预后差，,发生在急性期，发病后数小时内。,病理：病损下丘脑功能紊乱胃肠粘膜血流量减少粘膜出血性糜烂、点状出血、急性溃疡。,下丘脑前端副交感中枢,下丘脑后端交感中枢,迷走神经途径，体液途径,28,上消化道出血常见，严重，30%。与病情呈正相关。预后差，28,上消化道出血 表现：,呕吐、或从胃管内引流出大量咖啡色液体,柏油样大便,体检：腹部膨隆，叩呈鼓音，肠鸣音低弱或消失,血压下降，皮肤湿冷，尿少末梢循环衰竭,血红蛋白下降，血浆尿素氮升高，多脏器衰竭,29,上消化道出血 表现：呕吐、或从胃管,上消化道出血 处理,胃内灌洗：冰水、NE、凝血酶、立止血、云南白药,制酸止血：甲氰咪胍、洛赛克,防止休克：补充血容量，输血,胃镜下止血手术治疗。,另外：开放鼻饲管，防止呕吐时的窒息,甲氰咪胍适应症：,甲氰咪胍 可引起 ：胃内pH升高，易感染,30,上消化道出血 处理胃内灌洗：冰水、NE,消化系统 便秘,卧床 纳差 脱水 低钾,无便意，不痛苦 结肠性便秘，虚秘,有便意，干结，开塞露伺候,早期康复训练、,饮食调节,普瑞博斯,大黄,清洁灌肠,31,消化系统 便秘卧床 纳差 脱水 低钾3,消化系统 肠系膜动脉血栓形成,肠中风,腹痛，拒按，严重时肠坏死,按“栓塞”，需紧急处理,32,消化系统 肠系膜动脉血栓形成肠中风32,泌尿系并发症 尿失禁,中、重度卒中，早期，3,6个月好转,排尿日记：48,72小时，每次排尿的尿量、时间、有无尿意、有无排尿感。,评价尿失禁的最重要手段。,提供尿失禁的原因,有助于制定治疗计划,33,泌尿系并发症 尿失禁中、重度卒中，早期，36个月好,泌尿系并发症 尿失禁,逼尿肌高反射性：,调整液体摄入时间、量,床边小便器,定时小便训练程序,不推荐导尿：插管加剧收缩,膀胱持续痉挛：抗痉挛药物,34,泌尿系并发症 尿失禁逼尿肌高反射性：34,泌尿系并发症 尿潴留,逼尿肌括约肌协同失调：,充盈，高压间歇性导尿,逼尿肌活动功能低下减少残尿量，排尿加压,减压后逼尿肌仍无收缩留置尿管,35,泌尿系并发症 尿潴留逼尿肌括约肌协同失调：35,泌尿系并发症 尿路感染,导尿主要原因,间歇性导尿、酸化尿液减少感染,插管：严格无菌操作，不只是清洁处理,能起作用的 最小型号,不预防性应用抗生素,感染后：及时抗生素治疗，细菌培养，药 敏试验,36,泌尿系并发症 尿路感染导尿主要原因36,泌尿系并发症 急性肾功能衰竭,原有高血压、糖尿病引起的肾脏病变,下丘脑损害后，分泌活性物质，损害肾细胞,脑干损害，迷走神经肾血管舒缩功能缺血、尿少,药物性，甘露醇,靠补液的意识障碍患者，补液不当,急性循环障碍,不能排水脑水肿脑疝死亡！,治疗：不用甘露醇，控制液体，可用速尿,透析，纠正酸碱平衡紊乱,37,泌尿系并发症 急性肾功能衰竭原有高血压、糖尿病引起的,心脏损害,“,脑心综合征,”,：急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱、,心力衰竭。主要死因。,脑对心脏的调节作用紊乱,神经体液调节作用的紊乱,脑、心血管病有共同的病理基础,治疗 病因治疗：脑血管病,减轻心脏负荷,药物治疗：按心脏病处理,38,心脏损害“脑心综合征”：急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱、3,深部静脉血栓形成 DVT,属于 循环系统 并发症之一,包括：静脉血流淤滞,静脉系统内皮损伤,血液高凝状态,出现于发病后第2天，4,7天达高峰，2%发病。,瘫痪重、年老、房颤更易发生,尽早活动，腿抬高，弹性长统袜，,尽量避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧,首选 抗凝 低分子肝素，,绝对卧床休息，,症状重，近端血栓，PE可能者，溶栓,39,深部静脉血栓形成 DVT属于 循环系统 并