创伤的评估与处理ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,创伤评估与处理,?,急诊科,管晓飞,创伤定义,?,机体受到外界某些物理、化学或生物,性致伤因素作用后所引起的组织结构的,破坏。,创伤的分类,按伤口是否开放,?,按致伤部位,?,按致伤因子,?,按受伤组织与器官多少,?,按创伤严重程度,?,?,正确的伤情分类有助于及时抢救有生命危险的伤员，,进行有效的院外急救和转运，使伤员获得妥善处理。,创伤严重程度分类,危重伤：创伤严重危及生命需要紧急手,术,或治疗。,?,R,10,次,/,分或,35,次,/,分；,Cap,再充盈时间,2,秒；,P120,次,/,分或,50,次,/,分；意识障碍严重。,?,重伤：伤员生命体征稳定，需手术治疗，允许,有一定的时间做术前准备和检查，力争在伤后,12,小时之内急救处理。,?,轻伤：伤员意识清楚，无生命危险，无须特殊,处理，手术可在伤后,12,小时后处理。,?,多发性创伤,-,多发伤,?,?,?,?,?,?,?,?,是指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解,剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危,及生命。,临床特点：,多发伤的发生率高：大多为健康、有劳动力的,青壮年，应激反应严重、伤情变化快、死亡率,高。,病情复杂，容易误诊、漏诊,处理复杂，常容易顾此失彼,伤情重、常有严重低氧血症、休克发生率高,伤后并发症多和感染率高,注意应与复合伤相区别,复合伤,人体同时或相继受到不同性质的两个或,两个以上的致伤因子的作用而引起的创,伤,?,基本特点,:,类型,?,常以一伤为主,放射复合伤,?,伤情可被掩盖,烧伤复合伤,?,多有复合效应,化学复合伤,?,创伤评分法,?,?,?,?,?,?,?,评估创伤严重程度的方法有,CRAMS,、,TS,评分,法和,ISS,等，其中最简单的一种是,CRAMS,法，,CRAMS,分别代表所评分五个部分的首写字母,C: -,循环,R,：,-,呼吸,A,：,-,腹部,M,：,-,运动,S,：,-,语言,将,5,部分的分相加，以总分,10,分区别创伤轻重，,7,为重伤，死亡率为,62%,，,7,为轻伤，死亡,率为,0.15%,，,CRAMS,评分法,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,检测项目,循环,评分,毛细血管再充盈正常，,Bp,100mmHg 2,Cap,再充盈延迟，或,Bp80-100mmHg 1,Cap,无再充盈，或,Bp,85mmHg,，,0,呼吸,正常,2,异常（呼吸费力或浅表）,1,无自主呼吸,0,胸腹部,无压痛,2,有压痛,1,腹壁紧张，连枷胸，或胸腹部贯穿,0,运动,正常,2,对痛刺激有反应，但非去大脑强直,1,对痛刺激无反应，或去大脑强直,0,语言,正常,2,错乱,1,不能理解的言词,0,创伤评估法,对现场评估：,是否安全,?,对病人的评估：,初步评估,?,进一步评估,?,?,?,迅速判断有无威胁生命的迹象,初步评估,-ABCs,评估,A,、颈椎制动和气道维持,?,B,、检查呼吸和通气,?,C,、检查循环、控制出血,?,D,、神经系统状况,-,意识水平,?,E,、暴露,/,环境控制,?,复苏,心搏呼吸骤停：,CPCR,?,呼吸：保持气道通畅,?,吸氧、通气,?,休克,:,静脉通道，快速补液，晶体比胶体,为,2,：,1,?,其它威胁生命的情况处理,?,监测,心电监护,?,Bp:,监测,?,SpO,2,?,进一步评估和处理,?,A.,病史和损伤机制,?,?,?,了解：损伤病史,损伤机制,有利于发现一些,“,隐蔽,”,部位的创伤,?,?,头面部评估,?,头面部有否撕裂、挫伤、面色,?,再评估瞳孔、意识水平,?,检查耳、鼻、口腔（出血、脑脊,液）,?,?,?,?,颅脑损伤,伤后意识变化：,昏迷转为清醒的,-,脑震荡,有持续昏迷史,-,脑挫裂伤,有昏迷后清醒再昏迷者,-,硬膜外血肿,瞳孔大小变化：,双侧瞳孔缩小,-,中、延脑损伤,一侧瞳孔散大,-,脑疝,锥体束征存在：（失语、痉挛性瘫痪、腱反射,亢进、引出病理反射）脑挫裂伤、颅内血肿,去大脑强直：脑干损伤,?,?,?,?,?,?,颅脑损伤应注意,昏迷史：意识状态、中间清醒期,?,脑疝先兆：瞳孔、,R HR Bp,（两慢一高）,?,脑疝症状：昏迷加重，瞳孔、呼吸,?,意识障碍伴有休克者：首先应考虑颅脑,外伤合并有其它部位的出血，单纯的颅,脑外伤很少出现休克。,?,颅脑伤程度判断,轻型：,GCS: 13-15,分，,昏迷,30,分钟,?,中型：,GCS,：,9,12,分，,昏迷,12,小时,?,重型：,GCS,：,5-8,分，,昏迷,12,小时,?,特重型：,GCS,：,3-4,分，深昏迷伴大脑僵,直,?,GCS,4,分预后不良，,8,分预后良好,?,颈部评估,检查颈椎压痛，畸形，肿胀,?,气管移位,?,颈静脉怒张,?,皮下气肿,?,怀疑有颈椎骨折：即颈托固定,?,胸部评估,胸部是否挫伤,?,胸廓呼吸运动是否对称,?,反常呼吸（连枷胸）,?,外固定：加压包扎固定,?,内固定,:,气道内,?,检查有无压痛,?,骨擦音,?,皮下气肿,?,听诊：肺呼吸音、是否对称湿罗音,?,心音遥远,?,叩诊：高清音,-,气胸、浊音,-,血胸,?,辅助检查：胸腔穿刺、胸片、,CT,、,B,超、,胸腔镜,?,张力性气胸,特征,?,呼吸困难,?,气管偏向健侧,?,听诊：呼吸音（同侧）,?,叩诊：过清音（同侧）,?,颈静脉怒张,?,肋间隙饱满,?,处理：立即减压,方法,?,用,16,号,-18,号针从锁骨中线第二肋间下,一肋的上缘进针,?,指套,?,大量血胸（,1500ml,）,特征,?,先有低血容量性休克,?,继而出现呼吸困难,?,颈静脉塌陷,?,听诊：呼吸音（同侧）,?,叩诊：实音或浊音（同侧）,?,处理,?,扩容：,?,注意：根据休克程度调整速度,注意：出血量,?,胸腔闭式引流,心包填塞：查找三联征,?,特征：,低血压，脉压小,?,奇脉：吸气时桡动脉搏动消失，心音低,而遥远,?,颈静脉怒张,?,处理,?,心包穿刺,?,心包减压术,腹部评估,腹部是否有挫伤,?,膨隆、压痛、反跳痛、肌紧张,?,听诊：肠鸣音,?,叩诊：移动性浊音,?,辅助检查：腹腔穿刺、灌洗、,B,超,、,CT,、,腹腔镜,?,骨盆评估,压痛,?,不稳定,?,骨盆骨折,-,单处骨折至少失血,500ml,，,而通常为多处骨盆骨折,?,多发伤中骨盆骨折的发生率较高约占,40%-60%,?,四肢,?,?,?,?,?,?,畸形、肿胀,骨擦音,活动情况、感觉,多发伤中四肢骨折是最多见约占,60%-90%,，,四肢骨折：功能障碍、肿胀、压痛、伤肢畸形、,骨的异常活动和骨擦音等，,X,线检查可明确诊,断,骨折及时固定，减少并发症和血管神经损伤,脊椎评估,?,肿胀、压痛、畸形、肢,体的运动和感觉,脊髓休克,?,脊柱损伤的并发症，这是因为脊髓交感,神经系统受损不能释放儿茶酚胺来控制,心率和血压，而致血管扩张和血液潴留,在血管内，产生相对性低血容量性休克，,无失血，但病人却表现为失血征象，需,要缩血管和静脉补液治疗,体征,低血压,?,皮肤干燥（不湿）,?,皮肤颜色正常心率正常或缓慢,?,皮肤温度正常或稍温（不定）,?,可能有神志改变,?,处理,?,纳络酮、多巴胺、阿拉,明、补液,进一步评估,从头到脚评估步骤,多发伤诊断时易犯错误,为表面现象所迷惑,?,肢体的畸形、体表的出血、往往引起注意,?,而隐匿的出血和神经、血管损伤的并发症极易漏,诊，伤情彼此交错、互相影响不利于正确诊断,?,颅脑损伤在出现脑疝时，常有血压升高，从而掩,盖了失血性休克的低血压，影响了正常诊断，而,颅脑损伤在治疗上要限制补液量，而失血性休克,则需快速补充血容量，这就构成了治疗上的一对,矛盾,?,多发伤诊断时易犯错误,?,?,?,?,?,?,?,?,不当的辅助检查加重病情,在威胁生命的征象未得到控制、血液动力学不稳定的,情况下，进行各种检查均可加重病情,检查与急救关系处理不当失去抢救时间,正常疾病处理程序是检查,-,诊断,-,治疗,而在严重多发伤时，应急救,-,检诊,确定性治疗,在休克时，应抗休克,-,寻找原因,-,治疗,呼吸道梗阻时，应清除气道梗阻,-,寻找原因,-,治疗,对创伤早期并发症注意不够,多发伤的急救原则,首先考虑挽救生命、积极救治、不放弃,任何救治可能,?,先处理威胁生命的窒息、严重出血和胸,部开放伤，后处理休克和骨折，急救时,必须操作轻柔、细致正确、避免增加创,伤,?,创伤复苏的新黄金,1,小时,即认为严重创伤病人其黄金急救时间是,在创伤早期的,1,小时内，超过,1,小时其抢,救成功率大大下降,?,原来的创伤急救黄金,1,小时是从创伤到急,诊室进行复苏抢救的时间,?,新的黄金,1,小时从创伤至手术开始的时间。,尽早实施,“,救命性,”,手术,?,定位抢救特点,5,人组危重病定位抢救方法,该方法强调,“,合作,”,和,“,配合,”,抢救团队意识使医护人员在抢救,病人时各有其位，各司其职，使,抢救工作有条不紊的进行，改变,了以往抢救中的无序局面,