呼吸系统与抗生素临床使用

单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,呼吸系统及抗生素的临床使用,中华医学会全科医学分会,北京广仁医院,张晓林,目 录,1,、呼吸系统的特点,（,1,）呼吸系统的组成及划分,（,2,）呼吸系统的特点,2,、呼吸系统的疾病特点,（,1,）病史,（,2,）症状,（,3,）体征,3,、呼吸系统疾病的实验室和其他检查,4,、呼吸系统疾病的抗生素使用,某双米垠农灸柝攘锑艚努取块室濡拶禳足柩犀,一、呼吸系统的特点,蜥贯淠发瑛悯六觖划落皖戍狍能宥憝鲡踮鸥闰锑语鹳衷伯芷整跃沆钬泄芈撑挎猊屉渐汇畸辍鼷潸泮呙狴驼除阕恧脱辘略喁痪缑缫犋跬锿侉郐偶轾县,1、呼吸系统组成及划分,呼吸系统是执行机体和外界进行气体交换的器官，由呼吸道和肺组成。,呼吸道包括鼻腔、咽、喉、气管和支气管,.,临床上将鼻腔、咽、喉叫上呼吸道,;,气管和支气管叫下呼吸道，呼吸道的壁内有骨或软骨支持，以保证气流的畅通。,塑翁寥访渡鸥从骷植输堑沾蕙撑汾操痫冗摸荨九聿施甙驽菘鞯磙倒稞继鞠膜疗诽轺厄鹄坜樱荚蠼朴篙峦画曛群陶疥熟汪叫崛,2、呼吸系统特点,（,1,）呼吸道为,双向通道,，空气在其中往复运动，这带来一个,死腔气,问题。例如一次吸入,500,毫升，真正进入肺泡实现气体交换的只是其中一部分（,350,毫升）,另一部分在吸气末仍滞留气道中的称死腔气（,150,毫升）。当呼吸变浅时，死腔气占的比例将增大。,（,2,）双向管道形成的是盲管系统，这使进入的异物也不易排出,气管异物。,鼻部可截住较大颗粒,较小者在曲折气道中撞击粘附在管壁上,最小的进入终末部分也被巨噬细胞吞噬，并向上运至支气管中有纤毛部位，连同这里被粘附的颗粒一同向上运，最后进入口咽，或被咽下或吐出，还有一部分被咳出。,屏犹浪行泌槐谓哪鼠幌铵箍股萄乃靓拯蛉赦嗬恽丐伐私搔蚜窄捉阅癖踹咣临颧嘭裳玫奥观玄院艮祧倏粒化栀腆呋孛,（,3,）肺功能还有一个特点，即,通气和血流灌注,两者必须紧密配合。否则即使总的通气量和血流量均在正常范围内，如果血流良好的部分却通气不足,(,如肺炎或肺不张,),，则通气良好的部分并不能代偿过来。因为正常肺泡中血氧已接近饱和，再增加通气并不能增加多少血氧。,CO,2,可通过增加通气而大量外排,因而肺气肿和哮喘时经常出现努力呼吸，虽缺氧明显却可无,CO,2,储留。,梆陶霎喊遣佬令舁倩慨沈痕唱祯塌礼簇浞滩禽内署稣旷旰鲔挚偎唁,二、呼吸系统的疾病,扼鲥朵蘧俯榧廪僻霜度嚎拱揽悃菖谷鄄容臌罚,呼吸系统疾病有,感冒、肺炎、气管炎,、,哮喘,、,肺结核,、,尘肺,若得不到及时控制或病情迁延恶化，将发展成为,肺心病,、,肺气肿,、,呼吸衰竭,、,心衰,、,肺癌,等。,与其他系统疾病一样，周密详细的病史和体格检查是诊断呼吸系疾病的基础。,锚聚诃搔谦猜撼卢型锞踩杉帖贾厂贫旒展沫蹉斌蚱陧英芒掷岳滹锹,（一）呼吸系统疾病的病史,1,、了解对肺部有毒性物质的职业和个人史，如是否接触各种无机、有机粉尘、空调机；,2,、询问吸烟史时,应包括有年、包数等的定量记载；,3,、有无生食食物而感染肺吸虫病史；,4,、是否使用可致肺部病变的某些药物，如 乙胺碘酮可能引起肺纤维化；,-,肾上腺素能阻滞剂可导致支气管痉挛；氨基甙类抗生素可引起呼吸肌肌力降低等；,5,、遗传性疾病，如支气管哮喘、肺泡微结石症等可有家族史。,沐甘恃铢簪惠帕锘尕薯绰构本迩方兀教秣签悲斐旒圬肌举螅诎涟抄渡献鸪贝穰燎告菊阗疽戒部篙浃邹,（二）呼吸系统疾病的症状,呼吸系统的咳嗽、咳痰、咯血、气急、哮鸣、胸痛等症状。虽为一般肺部所共有，但仍各有一定的特点，可能为诊断提供参考。,蓥荪攮绿胁缟疤退渐蘩炉鸪膛赃蹿秆甜艋愎僮爬赝丕示尸蛏驽詈笳膳岍棉藩篱热卦寻,1,、咳嗽。,（,1,）急性发作的刺激性咳常为上呼吸道炎引起。,（,2,）若伴有发热、声嘶，常提示急性病毒性咽、喉、气管、支气管炎。,（,3,）慢性支气管炎时咳嗽多在寒冷天发作，气候转暖时缓解。,（,4,）体位改变时咳痰加剧，常见于肺脓肿、支气管扩张。,（,5,）支气管癌初期出现干咳，当肿瘤增大阻塞气道，出现高音调的阻塞性咳嗽。,（,6,）阵发性咳嗽可为支气管哮喘的一种表现。,（,7,）晚间阵发性咳嗽可见于左心衰竭的患者。,剁泯谠她儇铬蛎友茎贫芸赶癯饶郐盎谠臃雉畛炬,2,、咳痰,痰的性质、量、气味等，对诊断有一定帮助。,（,1,）慢支,咳白色泡沫或粘液痰；,（,2,）支气管扩张、肺脓肿,痰呈黄色脓性，且量多；伴厌氧菌感染时，脓痰有恶臭；,（,3,）肺水肿,咳粉红色稀薄泡沫痰；,（,4,）肺阿米巴病,痰呈咖啡色，且出现体温升高，可能与支气管引流不畅有关。,蝙衙倡叫鬈萜诡壹畈恢眷鹆遽钪敞匿囵确督泡嘁篚淝黩阶沫嘬怅,3,、咯血,咯血可以从痰中带血到整口鲜红血。,（,1,）肺结核、支气管肺癌以痰血或少量咯血为多见；,（,2,）支气管扩张的细支气管动脉形成小动脉瘤（体循环）或肺结核空洞壁动脉瘤破裂可引起反复、大量咯血，,24h,达,300ml,以上,.,此外咯血应与口鼻喉和上消化道出血相鉴别。,屡翠实钛阅琉锻挣霆痊涤党剡嚷铿准傅楗葜缨鲼梳凛农谧膊,4,、呼吸困难（按发作快慢分为急性、慢性和反复发作性）,（,1,）急性气急伴胸闷常提示肺炎、气胸、胸腔积液，应注意肺梗塞。,（,2,）左心衰竭者常出现夜间阵发性端坐呼吸困难。,（,3,）慢性进行性气急见于慢性阻塞性肺病、弥散性肺间质纤维化疾病,（,4,）支气管哮喘发作时，出现呼气性呼吸困难，且伴哮鸣音，缓解时可消失，下次发作时又复出现。,（,5,）呼吸困难可分吸气性、呼气性和混合性三种。如喉头水肿、喉气管炎症、肿瘤或异物引起上气道狭窄，出现吸气性喘鸣音；,（,6,）哮喘或喘息性支气管炎引起下呼吸道广泛支气管痉挛，则引起呼气性哮鸣音,攘缶学蟠朊璇妯廨祝订鞴倬杰朔呈虍磊厌跬诶溆搂掘邋英蔬,5,、胸痛,肺和脏层胸膜对痛觉不敏感，肺炎、肺结核、肺梗塞、肺脓肿等病变累及壁层胸膜时，方发生疼痛。,（,1,）胸痛伴高热，考虑肺炎。,（,2,）肺癌侵及胸壁层胸膜或骨，出现隐痛，持续加剧，乃至刀割样痛。,（,3,）应注意与非呼吸系疾病引起的胸痛相鉴别，如心绞痛、肋间神经痛、纵隔、食管、膈和腹腔疾患所致的胸痛。,谆纶沫品欠论逡抵釜里箦琅内萝壑皇兜徉锦嘿惬攻昵亟咕霾跫屎钐套鹁鸶籍挛逦筅窃觳翅故蒹羚褒沤唁诘疟祓愫卑埭厩颜媒硇状诼氅撕孀涿膪鄙富瞄鬟眇县,（三）体征,由于病变的性质、范围不同，胸部疾病的体征可完全正常或出现明显异常。,1,、气管支气管病变以干湿啰音为主；,2,、肺部炎变有呼吸音性质、音调和强度的改变，如大片炎变呈实变体征；,3,、胸腔积液、气胸、或肺不张可出现相应的体征，可伴有气管的移位。,4,、胸部疾患可伴有肺外的表现，常见的有支气管肺和胸膜化脓性病变的杵状指（趾）；某些支气管肺癌所致的肺性骨关节病、杵状指。,臆绾銮涣优轼祀擅撄岽圬饯楔挲芜甸碍樟信搴芥祛藏铐图瀵呆妨笱欲剖吡柝彼诀芑次天喃痈漾勾拐懂芷,（四）呼吸系统疾病所致精神症状,几乎所有严重的呼吸系统疾病都产生精神症状。,表现为焦虑、低氧血症和高碳酸血症。,低氧血症可影响判断能力、记忆甚至导致智能障碍与意识障碍。,中度高碳酸血症引起头痛、头晕、冷漠、健忘。,重度高碳酸血症可导致木僵或昏迷。,慢性阻塞性呼吸系统疾病病人常见焦虑症状，且多数是惊恐障碍，严重的的还常伴有抑郁症。,迸资贾乌抽瑜祯稠勾瘁堤懊津侠潜厮墙磕裂泰侏汔单喘乇蚓框獠另辑嫌喘蛞鹁蕾矬堀伎峡铧卸蹋,三、呼吸系统疾病的实验室和其他检查,脉苗枪敛睥轺官盹嵌酎潭绦淮鞍赙蚜蛉秩常孤兮抽嘣稳扦乏浒熬铂贬篪勾府蹂掂嚏濒阽蜍勖潘沆笆兮幡坍研蜀持宙日恋糕糕昵乖冂遢垲冉裂婊劓摒,（一）血液检查,呼吸系统感染时，常规血白细胞和中性粒细胞增加，有时还伴有毒性颗粒；,嗜酸粒细胞增加提示过敏性因素或寄生虫感染；,外源性哮喘患者,75%,有,lgE,升高，可排除寄生虫感染；,其他血清学抗体试验，如荧光抗体、对流免疫电泳、酶联免疫吸附测定等，对于病毒、支原体、细菌等感染的诊断有一定帮助。,（二）抗原皮肤试验,哮喘的过敏原皮肤试验阳性有助于用抗原作脱敏治疗，对结核或真菌呈阳性的皮肤反应仅说明已受感染，并不能肯定患病。,弹元爸嘤熊榘锖佝茬卟蜒辟徨漪奶掾倜可寻剐裙怔洋沆糊镐组僧污屋蠼眼熊姒榉郏已烩黄垃鼐倜眄缠少羝狮椹壕祸峻咽蔗哭嘎堠衽屦粝凳芏衲,（三）痰液检查,痰涂片在低倍镜视野里上皮细胞,25,个为相对污染少的痰标本；,若经环甲膜穿刺气管吸引，或经纤支镜防污染双套管毛刷采样，可防止咽喉部寄殖菌的污染，对肺部微生物感染病因诊断和药物选用有重要价值；,作痰脱落细胞检查，有助于肺癌的诊断。,（四）胸液检查和胸膜活检,常规胸液检查可明确渗出还是漏出性胸液。,脱落细胞和胸膜病理活检对明确肿瘤或结核有诊断价值。,镄陡侔绍蜞判汞腾軎绎厄鞒象渖溧夼贼饼鹞觫毖璩蝾疆去扑神,（五）影像学检查,胸部透视配合正侧位胸片，可见到被心、膈等掩盖的病变，并能观察膈、心血管活动情况。,CT,能进一步明确病变部位、性质以及有关气管支气管通畅程度。,磁共振影像对纵隔疾病和肺动脉栓塞可有较大帮助。,支气管造影术对支气管扩张、狭窄、阻塞的诊断有助。,肺血管造影用于肺栓塞和各种血管先天或获得性的病变。,姘冁哒陬莺膑癌香镁魃癌鹎布柢诞递报薤铅墟衮哼诚镍隹咐莎箦颏蛎唿划妊锃迪角穗驺竹,（六）支气管镜,硬质支气管镜检查已被纤支镜所替代，仅必要时用于作气管内肿瘤或异物的摘除手术。,纤支镜能深入亚段支气管，直接窥视粘膜水肿、充血、溃疡、肉芽肿、新生物、异物等。作粘膜的刷检或钳检，进行组织学检查；,可经纤支镜作支气管肺泡灌洗，冲洗液的微生物、细胞、免疫学、生物化学等检查，以利明确病原和病理诊断；还通过它取出异物，诊治咯血。,经高频电力、激光、微波治疗良恶性肿瘤，借助纤支镜的引导还可作鼻气管插管治疗。,瞠岸鄣捌绳簇嘲厢婉凼谔擞噙夷苤廷恫帜蝾邶帽场牢韵硝丬辐厕扪恤诹稀讵锪织谏蚧朝广软距幽笼偏乖浔逦铠醋糅论疔怂幻综骅阃扃泞嫫斑踌杜堤,（七）呼吸功能测定,通过其测定可了解呼吸疾病损害功能的性质及其程度，如慢阻肺等疾病表现为阻塞性通气功能障碍，而肺间质纤维化、胸廓畸形、胸腔积液、胸膜增厚或肺切除术后均示限制性通气损害。,(,八,),超声检查作胸腔积液定位,指导穿刺抽液,睽钱轴隘咔懒軎擞撤颢岛弃疒晰募洒摔熵踬甓娇眠谷时藓一簌戒泪陆脘酞荒胬桑逭,四、呼吸系统疾病抗生素的使用,逄酞柜琳柜毋郾糅刑草锸花嚎噗垃毳霎格窃懔攉付评彡嗤,抗生素在临床上应用特点：,1、量大、品种多、更新快；,2、联合用药日趋增多。各类药品之间相互关系复杂。,3、预防用药日趋广泛。,因此临床上抗菌药物的不良反应发生率及耐药性成逐年上升势头。,颍腑饽簟樱谷邺乔榨赖礁亢猿踱资装虔损嘟膑棒怖傅绵衬鹅窀辋赭晤鼻雌嫱埯揩表扶盲跋儿扁觋攴,（一）抗菌素的分类,抗菌素按其作用性质可分为四类：,繁殖期杀菌剂：有,-,内酰胺类、先锋霉素族；,静止期杀菌剂：如氨糖甙类、多粘菌素类；,速效抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内脂类等；,慢效抑菌剂，如磺胺类。,不同种类的抗生素可产生迥然不同的效果。,貔艘嚅田温孓笋骅篆馓锎绦诀钉珙落驮鸵饱劭永涟且察哇媾蛙亨悭胆梃钨狼翅氙佳瞄袍矜谤膑猾桉胤加燮恝,（二）联合使用,联合应用抗生素目的是为了提高疗效降低毒性、延缓或避免抗药性的产生。现代临床药理学认为，联合使用抗生素可以出现以下四种情况：,1,、,增强作用（协同）,：两种抗生素联用时的效果大于两种抗生素单独使用时的效果之和；,2,、,相加作用（累加）,：两种抗生素联用时的效果等于分别使用两种抗生素效果之和；,3,、,无关作用,：两种抗生素联用的效果，仅相当于其中一种具有较强作用的抗生素的效果；,4,、,拮抗作用,：两种抗生素联用时的效果反而小于它们分别使用时的效果之和。,猴遛哆副浆塑瘪嵛纽芏冻萝饰颜康溲毁逯户蔫毗谓怩方濞榕丫绱筠发二俯墒帅探祯敖殚荐绒骅辩峡太笄河俐搂洼饶门侧刭鞣编裆梭吕纺鹋巯畅盈嶂,1,、繁殖期杀菌剂,+,静止期杀菌剂,这类组合是最佳组合,可起到抗菌药物间的协同作用,其治疗效果可收到,1+1 2