初级创伤救治-非常实用

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,PTC,初级创伤救治,1,1,什么是,PTC,？,初级创伤救治（,PTC,）培训,包括,2,天的课程及,1,天的教师课程，旨在培训医生和护士面对严重创伤患者的紧急处置能力,2,2,PTC,培训的任务,培训医生和护士快速、系统的救治严重创伤的患者,利用现场一切可能设备，按伤情决定救治的,优先顺序，并安全的救治伤员,培训临床医师在其所在医院教授,PTC,原则,3,3,2,天,PTC,课程,目的,介绍如何对严重创伤患者进行系统的评估和治疗,向学员讲授,PTC,的专业知识、救治技能及对待,PTC,准则的态度,思考如何将,PTC,准则推广到你所在的医院,4,4,初级创伤救治体系,创伤预防,按伤情分类,初级评估,次级评估,稳定病情,转运,进一步治疗,5,5,创伤的预防,PTC,体系,6,6,PTC,系统,分类,根据优先原则对患者进行分类,“优先”的依据：,经历,资源,伤势,7,7,PTC,系统,8,初级和次级评估,病史,查体,看（视诊）,听（听诊）,感觉（触诊）,有条件时进行特殊检查,8,PTC,体系,稳定病情,包括,再次评估,优化,记录病历,免疫接种,待病情稳定后转移病人并做进一步治疗,9,9,？,PTC,体系,10,10,PTC,体系总结,PTC,提供,系统化的处理方法,快速的评估和治疗创伤患者,适用于所有的医疗环境,11,11,初级评估,目的,介绍初级评估的内容,理解初级评估的时机,12,12,初级评估,快速、有序,2分钟,处理发现的创伤,病情不稳定随时复查,13,13,初级评估,气道(,A),呼吸(,B),循环,(,C),神经功能障碍(,D),显露(,E),14,14,气道,评估,视、听、触,颜色,意识状态,辅助呼吸肌运动,15,15,气道,注意事项,气道梗阻,伴呼吸困难的胸部创伤,颈椎损伤,16,16,气道,管理,清理口腔,提下颏,/,托下颌,放置口咽或鼻咽通气道,气管插管,颈椎外伤处理,17,17,呼吸,评估,气流运动,呼吸频率,18,18,呼吸,注意事项,张力性气胸,大量血胸,开放性气胸,连枷胸,肺挫伤,19,19,呼吸,管理,给氧（有条件时）,人工通气,气胸排气减压,血胸引流,20,20,循环,评估,心输出量,血容量,外出血,21,21,循环,注意事项,腹腔内创伤,胸腔内创伤,长骨骨折,骨盆骨折,穿透伤,头皮伤,22,22,循环,管理,止血,开放,2条粗的静脉通道,抽血检查交叉配血和,H,b,水平,静脉输液,23,23,神经功能障碍,瞳孔,检查意识状态,A,清醒,V,对语言指令有反应,P,对,疼痛刺激有反应,U,无反应,24,24,显露,去掉全身衣服，全面检查,防止低体温,25,25,初级评估,X-,射线（如果有条件）,颈椎（侧位）,胸部,盆腔,26,26,重新评估,ABCDE,如果患者病情不稳定或由稳定转为不稳定,27,27,？,初级评估,28,28,初级评估,总结,快速、有序,2分钟,处理发现的创伤,情况不稳定随时复查,29,29,气道和呼吸,目的,掌握如何对气道和呼吸进行系统的评估,识别和处理气道及呼吸中的常见问题,30,30,气道管理,首要问题是保持气道通畅,与患者交谈,给氧（有条件时）,评估气道,颈椎,损伤,31,31,气道评估,视诊,颜色,呼吸困难,意识状态,胸廓运动,呼吸音,呼吸困难,32,听,诊,触诊,32,气道评估,打鼾或咕噜音,喘鸣,烦躁（低氧）,使用辅助呼吸肌,胸廓反常运动,紫绀,33,气道梗阻的体征,33,气道管理,基本技术,提下颏,托下颌,34,34,气道管理,辅助技术,口咽通气道,鼻咽通气道,35,35,气道管理,高级技术,喉罩,气管内插管,环甲膜切开术,36,36,行气管内插管,其它方法无法保持气道通畅,其它方法无法进行通气,误吸风险,控制二氧化碳,(如：颅脑创伤),37,同时考虑以下问题,如果,37,谨记,1.,颈椎损伤,2.,患者会死于,缺氧而不,会死于缺少气管导管,38,38,环甲膜切开术,气管插管失败，但仍需建立人工气道时,通气困难,39,指征：,39,呼吸,（通气）,40,40,呼吸评估,视诊（看）,触诊（摸,）,听诊（听）,复苏,41,41,呼吸,视诊,呼吸频率,辅助呼吸肌运动,紫绀,穿透伤,连枷胸,胸廓“吮吸样”伤口,42,42,呼吸,触诊,气管移位,肋骨骨折,皮下气肿,叩诊,43,43,呼吸,听诊,呼吸音,心音,肠鸣音,44,44,张力性气胸,体征,呼吸困难,心动过速,低血压,颈静脉怒张,叩诊呈鼓音,气管移位,气体进入,45,45,张力性气胸,立即排气减压,粗穿刺针,第二肋间隙,锁骨中线,随后行正规胸腔闭式引流,46,处理,46,张力性气胸,应该是临床诊断,要在行,X-,线检查之前给予治疗,47,47,呼吸,处理,如有可能则给予高流量吸氧,必要时进行辅助呼吸,治疗气胸,+,血胸,48,48,？,气道和呼吸,49,49,气道和呼吸,总结,开放气道,考虑插管,谨记颈椎损伤,如果有条件则给予吸氧,按需进行辅助通气,50,50,循环,目的,掌握如何系统的检查循环问题,识别和治疗休克,51,51,循环,评估,血压,心率,毛细血管充盈时间,四肢温度,末梢颜色,尿量,52,52,休 克,器官灌注和组织氧合不足,最常见的原因是创伤所致的低血容量,53,53,循环休克分类,低血容量性休克,心源性休克,神经源性休克,感染性休克,过敏性休克,54,54,休克不同部位的失血量,闭合性股骨骨折 15002000,ml,闭合性胫骨骨折,500,ml,骨盆骨折,3,L,肋骨骨折（每根）150,ml,血胸,2,L,手掌大小的伤口 500,ml,拳头大小的凝血块,500,ml,55,55,休克,隐匿的出血部位,腹腔,胸膜腔,股骨干,骨盆骨折,头皮（儿童）,56,56,出血的类型,可压迫止血的,-通常是周围性出血,不可压迫止血的,如腹腔内出血,需要进行手术治疗,57,57,休克,临床体征,意识状态改变：焦虑至昏迷,脉搏有无？,-桡动脉收缩压,80 mmHg,-,股动脉 收缩压,70 mmHg,-,颈动脉 收缩压,60 mmHg,心动过速,脉压减小,58,58,休克,临床体征,皮肤：冷、苍白、出汗、紫绀,毛细血管充盈时间2秒,血压,颈静脉压(,JVP),尿量,0.5,ml/kg/hr,呼吸频率,59,59,休克临床体征,60,60,失血量 750,ml,心率,100,血压收缩压正常,毛细血管充盈时间延长,呼吸频率20-30,意识状态轻度焦虑,62,62,失血量 1500,ml,心率 120,血压 下降,毛细血管充盈时间 延长,呼吸频率 30,意识状态 焦虑/模糊/昏迷,63,63,心源性休克,心肌顿挫,心包填塞,张力性气胸,心脏穿透伤,心肌梗死,64,64,循环,管理,A+B，,给氧（有条件时）,建立两条粗大的静脉通路,控制明显的出血,液体治疗,保持体温,镇痛,65,65,循环,止血,胸部,引流管和肺复张,很少需要紧急开胸手术,腹部,输液治疗后仍然存在低血压则需开腹探查,四肢,加压包扎,止血带最后才考虑使用,66,66,循环,如果有条件，对复苏液体进行加温,胶体液或晶体液？,止血不确切时考虑进行低血压复苏,口服补液治疗,67,液体复苏疗法,67,循环,液体复苏疗法,-,补多少？,1000-2000ml 0.9%,生理盐水或林格氏液,重新评价,1000-2000ml 0.9%,生理盐水或林格氏液,重新评价,考虑输血,考虑手术,目标：收缩压,90,以且心率,100,68,68,循环,考虑输血，如果：,补液治疗无法保持血液动力学稳定,Hb,200-300,ml/hr,考虑开胸探查,97,97,胸部创伤,肺挫伤,可能会,威胁,生命,钝击伤,和,穿透伤均可发生,肋骨骨折时应考虑有可能发生肺挫伤,症状出现缓慢，,手术后,24,小时内会,进行性发展,98,98,胸部,创伤,肋骨骨折,并发肺挫伤,并发气胸,老年人轻微创伤即可引起肋骨骨折,注意镇痛,99,99,胸部,创伤,连枷胸,胸壁不稳定,反常呼吸运动,可能会出现严重的呼吸窘迫,充分镇痛十分重要,给氧（有条件时）,考虑气管插管及,IPPV,100,100,胸部,创伤,心肌挫伤,钝击伤,患者,中多见,症状和,心肌梗死,类似,可,导致,猝死,ECG,监测（有条件时）,101,101,胸部,创伤,其它,创伤,心包填塞,大血管损伤,气道破裂,食道损伤,膈肌损伤,102,102,？,胸部创伤,103,103,胸部创伤,总结,处理就是,ABC,初级评估时应识别可能威胁生命的创伤,很少需要外科手术治疗,104,104,腹部创伤,目 的,识别常见,的,威胁生命的腹部创伤,掌握腹部创伤的处理原则,105,105,腹部创伤,初步评估,气道（,A）,呼吸（,B）,循环（,C）,106,106,腹部创伤,常见的损伤部位,评估较困难,隐蔽出血的常见部位,反复重新评估很重要,条件允许时尽早请外科会诊,107,107,腹部创伤,损伤机制,穿透伤(枪伤，刀刺伤),-,入口或出口可,能,不明显,-手术,会诊意见,或剖腹探查,非穿透伤,-明确病史,非常重要,-挤压伤，碾挫伤，束带伤，,加速伤，减速伤,108,108,腹部创伤,创伤部位,肝脏,脾脏,胃肠道,胰腺,肾脏及尿道,109,109,注意腹腔向上可延伸至胸部第4肋间,腹部创伤,牢记,110,110,腹部创伤,视诊,撕裂伤,穿透伤,膨隆,腹壁淤痕常提示有严重创伤,尿道外口,111,111,腹部创伤,触诊,手法轻柔（尤其针对儿童患者）,压痛,肌紧张,直肠检查（出血，直肠括约肌张力，前列腺）,112,112,腹部创伤,管理,气道（,A,）,呼吸（,B,）,循环（,C,）,静脉通路,液体复苏,剖腹探查？,113,113,腹部创伤,处理,胃肠减压和吸引,-特别是对于儿童患者,-观察有无出血,留置尿管,-排除尿道损伤,之后,114,114,腹部创伤,剖腹探查？,穿透伤,血流动力学不稳定,-明显腹腔内创伤,无其它明显原因,尽早请外科会诊,115,115,腹部创伤,骨盆创伤,可能会导致大出血,考虑是否伴有泌尿系损伤,触诊：压痛，骨擦音，反常运动，脉搏,X,线检查十分重要（有条件时）,制动有助于止血,116,116,腹部创伤,其它特殊检查,诊断性腹腔灌洗术,CT,超声检查,静脉泌尿系造影,逆行性尿道造影,117,117,腹部创伤,？,118,118,腹部创伤,总结,常见的创伤部位,病情评估可能比较困难,隐藏性出血部位,持续反复评估很重要,及早请外科会诊（如可能）,119,119,颅脑创伤,目的,掌握头部创伤患者的系统评估方法,学习如何辨识严重的致命性的头部损伤,120,120,颅脑创伤,占创伤死亡原因的 1/3-1/2,没有,CT,和神经外科医师也可以有好的预后,治疗目的：避免继发性大脑损伤,低氧和低血压将会增加死亡率,121,121,颅脑创伤,处理顺序,A,气道,B,呼吸,C,循环,122,122,颅脑创伤,生理学,CPP=,脑灌注压,MAP=,平均动脉压,ICP=,颅内压,123,CPP=MAP-ICP,123,脑血流量,取决于：,CPP(MAP-ICP),PaCO,2,PaO,2,局部代谢产物,124,124,颅脑创伤,病理生理学,原发性损伤,发生在创伤即刻,继发性损伤,发生在创伤之后,可以预防,125,125,颅脑创伤,原发性损伤,弥漫性轴索损伤,-,加速性,-,减速性,脑挫伤,穿透伤,126,126,缺氧,低灌注(,ICP,MAP),低血糖,发热,抽搐,127,颅脑创伤,继发性损伤,127,颅脑创伤,初步评估,气道,(+颈椎)（,A）,呼吸（,B）,循环（,C）,神经功能障碍(,AVPU,瞳孔)（,D）,显露（,E）,128,128,颅脑创伤,检查,Glasgow,昏迷评分,瞳孔,角膜反射,眼球位置,眼底,1